一医疗设备购置申请表Word文档格式.docx

1、本科室现有同类设备： 设备在本科室医疗、教学、科研工作中的作用： 申购设备的经济效益预测： 年1.使用年限： 人次数： 小时；样品数； 2.每周使用： 元收费标准： 3.） （总收入、纯收入分析，还款能力分析 4.年经济收入：元 元5.年维修，消耗费用估计： 计划启用日期：6. 配套条件： 1.房屋、水电等条件： 有无零配件，消耗品来源，能否满足要求：2. 有无排污放射等问题，解决措施：3. 2 / 17 4.有何特殊要求： 使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备正常运行： 维修技术力量的保证或维修途径： 结合工作需要说明为何购置该类设备，与其他厂商同类产品做简要比较： 该设备近年是否

2、有重大改进，该厂家的竞争能力如何： 资金来源（来源是贷款论证偿还能力）：主管部门意 见 设备部意见：（附考察调研报告书） 日月 签名 年 财务部意见： 日 签名年月 3 / 17 医学装备物资管理委员会意见： ：签名 日 月 年 党政联席会议意见： 日 见会议纪要函字号年月 4 / 17 附表三新购置非固定资产、医疗耗材申请表 填表日期： 拟购耗材名称 月需要量 市场调研及询价情况（单价）：医学装备物资管理 委员会论证意见党政联席会议意见： 日 月 年号 见会议纪要函字 请逐项填写，如为独家产品可注明，10 附表四大、中型医疗设备购买年保修服务申请表 填表日期： 拟购保修设备名称5 / 17

3、参考价格（万元） 司 公 推 荐 买购 理由 万元以上需填写大、中型医疗设备购买年保修2市场论证、调研及询价情况：（ 服务论证报告见附表五） 科室参加论证人员签名： 设备维修科长签字医学装备物资管理委员会 论证意见 日年 月 号 见会议纪要函字 请逐项填写，如为独家产品可注明，10个工作日内反馈临床科室。 附表五大、中型医疗设备购买年保修服务论证报告 申请科室 设备名称 规格型号6 / 17 使用日期 格 价 本科室现有设备的功能利用情况、使用率、完好率： 保修设备的经济效益预测： 年 使用年限：1. 样品数： 每周使用： 2. 元 3.收费标准： 元（总收入、纯收入分析） 4.年经济收入：

4、元（不买保修） 5.年维修费用： 元 6.年保修费用估计：7 / 17 （附考察调研报告书） 日月 签名 年 日 月 年 签名 日月 年 日 月 号 年 见会议纪要函字 医疗设备维修申请表 附表六 设备名称 生产厂家8 / 17 使用日期 报修时间 修好时间 故障现象： 护士长： 科室主任： 使用科室： （以上为科室填写）维修材料名称 格规 型 号 数 量参考价格 注 备 维修方案： 维修人员： （材料名称、数量、价格及维修费）最终维修结果： 格 型 号 规维修材料名称 数 量 价格（元） 费（元）维 修 最终维修价格（元） （以上为工程技术人员填写 维修人员： 维修后使用科室意见： 日（公章

5、） 负责人： 年 月 满 优 意 度 良 差 备注： 设备维修科长意见： 设备部长意见： 设备主管院领导意见： 医学装备物资管理委员及党政联席会议意见： 日月 见会议纪要函字 号 年 医疗设备维修材料配件议价记录表 附表七 使用科室：9 / 17 材料（配件）名称 型号 材料（配件）报价 最终定价 故障描述及维修经过： 维修工程师： 参加议价人员及签名： 记录：时间： 医疗设备外修（保养）议价记录表 附表八 使用科室：10 / 17 维修（保养）报价 时间：11 / 17 附表九 定西市人民医院固定资产验收单编号：日期：年月日 采购部门 招标文件号 招标文件名称合同号 采购合同名称供应商代码

6、供应商名称 生产商 资产名称 中文外文 出厂编号 附件 发票号采购价格 ￥数 量本采购事项已按医院相关规定完成，现提请技术部门、检验部门、使用部门、财务资 产管理部门相对相关材料，进行开箱验收。 科室负责人：采购员：技术检验部门部门名称 外观情况 维修电话 技术指标 保修期 技术档案 维修截止期 保修情况 以上采购设备，各项技术指标达到预定指标，同意验收。 科室负责人：验收工程师：使用部门资金来源 财政自有资金 专项 调拨及其他 技术培训情况 用途 保存地点 备注 设备技术指标达到预定目标，技术培训已完成，已能正常使用，同意验收。资产管理员：使用人：财务部门资产分类代码 验收意见 科室负责人

7、审核人注：第一联：会计科；第二联：会计核算；第三联：返采购部门，附发票用于付款；第四联：资产归口管理部门；投放设备应该在备注中加以说明投放期后调拨等方式进入医院的设备，本表适用于捐赠、 设备归属等。12 / 17 医疗设备验收登记表（固定资产） 附表十 验收日期：安装验收时间 规格型号 A患者资料 单价 医疗器械情况C医疗器械分类代码 4.调拨捐赠 4投资 2.自筹1. 科研3. 生产企业名称 经销单位名称 验收 情况合格证 关税单装箱单 与合同一致说明书 机器编号备设主要附件: 设备试运行情况 设备启用时间 验收结论 厂家安装人员签字 使用科室验收人员签字 使用科室主任签字 维修科技术人员签

8、字 招标办签字 大型设备附省专家评估报告1.此表在科室接受新设备时填写。2.科室如发现不符合招标配置，可拒绝签字。可疑医疗器械不良事件报告表 13 / 17 报告日期： 年 月 日 国家食品药品监督管理局制 经营企业使用单位 单位名称：报告来源：生产企业 码编 邮编：联系电话： 联系地址: 男 女年龄：1姓名： 2 3.性别11产品名称：12商品名称： 预期治疗疾病或作用：413注册证号： B不良事件情况 14生产企业名称： 事件主要表现：5生产企业地址：企业联系电话： 月 日 年 6事件发生日期： 日 年 月 发现或者知悉时间：7 15型号规格：产品编号： 8. 医疗器械实际使用场所：产品批

9、号：家庭 医疗机构 其它（请注明）：16. 操作人：专业人员 非专业人员 9.事件后果患者 其它（请注明）： 死亡 （时间）； 危及生命； 17. 有效期至： 年 月 日 机体功能结构永久性损伤；18生产日期： 可能导致机体功能机构永久性损伤；19.停用日期： 年 月 日 需要内、外科治疗避免上述永久损伤； 其它（在事件陈述中说明）。20. 植入日期（若植入）：（至少包括器械使用时间、使用10.事件陈述：21. 事件发生初步原因分析： 目的、使用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、器械 联合使用情况）22. 事件初步处理情况：23事件报告状态： 已通知使用单位 已

10、通知生产企业 已通知经营企业 已通知药监部门 不良事件评价D. 24省级监测技术机构评价意见（可另附附页）:25国家监测技术机构评价意见（可另附 : 附页） 技师医师 报告人：其他 护士 医疗器械使用质量反馈表附表十一 14 / 17 反馈时间 反馈科室 设备编号 祖册证号 当事患者 住院号 事发经过： 签字： 日 月 年 反馈 科室 意见 月 年 日 采购供应 科 维修科 设备部 意见 日 年 月 医疗器械培训记录表附表十二 15 / 17 培训时间 受培训科室 定西市人民医院（兰大二院定西医院）医疗设备设备报废审批表 受培训人 培训工程师 供应商 （可附页）培训内容： 受培 训人 意见 年 日 月 设备 所在 科室 意见 附表十三16 / 17 报损部门： 申报日期：资产编号 资产名称 规格型号 数量 原值 已提取折旧 规定折旧年限 报废原因： 使用部门意见使用人意见及签名：部门负责人签字：鉴定小组意见 成员签字 组长 职能部门 设备管理部门 负责人： 财务部门负责人： 年 月 日 院领导 财务部门留存；上报上级主管部门；报废部门留存；资产归口管理部门留存。17 / 17