中国成人糖尿病肾脏病临床诊断专家共识精编版Word文档格式.docx

1、临床上以持续性白蛋白尿和（或）肾小球滤过率（GFR）进行性下降为主要特征，可进展为ESRD。DKD的临床诊断思路1明确糖尿病是否合并CKDCKD诊断依据2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布的CKD评估与管理临床实践指南（表1）。由于目前DKD的临床诊断缺乏特异性的标准和指标，当糖尿病患者合并CKD时，应考虑如下。2能否肯定高血糖与CKD的因果关系或者高血糖为CKD的起始病因1型糖尿病患者病程在10年以上，对于大多数患者而言高血糖与CKD的因果关系可基本确立。因2型糖尿病患者诊断时机通常较晚，无法明确具体发病时间，且合并高血压、血脂紊乱、高尿酸、肥胖、风湿病及老年肾脏退行性变等其他

2、肾脏损害的危险因素，甚至伴发原发性慢性肾小球肾炎，故通过病程确定高血糖与CKD的关系较困难。3是否存在糖尿病视网膜病变无论1型还是2型糖尿病患者，如果合并糖尿病视网膜病变，则有利于DKD诊断。其中，增殖期糖尿病视网膜病变更具特异性。4是否存在non-DKD临床中出现如下任意情况时，需考虑non-DKD:（1）病程较短（1型糖尿病10年）或未合并糖尿病视网膜病变;（2）GFR 较低或下降过快;（3）尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征;（4）顽固性高血压;（5）出现活动性尿沉渣;（6）其他系统性疾病的症状或体征;（7）给予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗后23 个

3、月内 GFR下降大于30%;（8）肾脏超声发现异常。5转诊问题若患者不能满足DKD诊断条件时，建议仅诊断为糖尿病合并 CKD，有困难时将患者转诊至肾脏专科，并由肾脏病专家进一步明确CKD病因。DKD的临床诊断依据至少具备以下1条:（1）能够肯定高血糖与CKD的因果关系或高血糖为 CKD的起始病因或排除了non-DKD。（2）已有病理学诊断的支持:对于已行肾穿刺病理检查的患者,如存在糖尿病特征性的肾脏损害的病理学证据，DKD诊断可确立。DKD肾脏受损的评估当DKD的临床诊断确立后应进行全面的肾脏受损情况评估，评估内容为:DKD肾小球受累的分期分为临床期与病理期。（1）临床分期:对于DKD的临床分

4、期推荐使用2012年KDIGO发布的CKD评估与管理临床实践指南中提出的病因-肾小球滤过率-白蛋白尿（CGA）分期。（2）DKD肾小球病变病理分级:糖尿病伴DKD一般无需作病理诊断，若已获得肾脏穿刺活检标本，建议进行肾小球病理分级。DKD肾小管受累的临床评估推荐对DKD患者的肾小管受累情况也进行临床评估。可依据所在医院条件，选择如尿1微球蛋白（1-MG）等指标检测。肾脏形态评估为了全面评估DKD同时排除non-DKD，推荐常规行肾脏的影像学检查评估肾脏形态。其中，以肾脏超声作为首选，其简单、无创，可有效评估肾脏大小、排除梗阻、肾盂肾炎、结石等其他临床情况。肾动脉评估对于糖尿病合并CKD且怀疑肾

5、动脉狭窄的患者应尽可能避免使用造影剂。对于此类患者，推荐选用核磁共振血管成像（MRA）和彩色双功能多普勒超声评估肾动脉狭窄情况。其他损害糖尿病还可对肾脏造成非特异的损害。完整的DKD临床诊断建议鉴于糖尿病的肾脏损害累及全肾，共识建议完整的DKD诊断应该包括:肾小球病变（临床分期参照2012年KDIGO指南，如诊断为G1A1）、肾小管病变、肾脏形态、肾血管四个方面。DKD肾脏之外其他病变的评估本共识推荐对DKD的肾外病变进行评估。1. 心脑血管疾病（CCVD）及风险:对于DKD患者，至少每年评估一次CCVD风险，评估具体内容应包括:CCVD病史、年龄、有无CCVD危险因素（吸烟、脂代谢紊乱、糖代

6、谢紊乱、高血压及家族史、腹型肥胖）、肾脏损害程度（尿白蛋白排泄率及GFR下降水平）、房颤（可致卒中）、颈动脉狭窄（可致卒中）。2. 营养状态:合理的评估和改善患者营养状况可减少患者不良预后的发生。我们推荐由营养师对患者的营养状态进行评估和监测。当GFR3. 当GFR糖尿病患者CKD及DKD的早期筛查所有糖尿病患者首次就诊时都应筛查CKD，如:尿沉渣、GFR、尿白蛋白与肌酐比值（ACR）与肾脏超声检查。DKD的筛查:肾小球受累的早期筛查（1）筛查时机:初始筛查的时机为:1型糖尿病患者病程5年;2型糖尿病患者确诊时。无CKD者每年1次筛查。（2）筛查指标:DKD筛查指标应包括:任意时点的尿标本（清

7、晨首次尿最佳）检测ACR评估尿白蛋白排泄;测量血肌酐值，并计算eGFR。（3）注意事项:尿白蛋白排泄受多种生理或病理因素的影响，如24h内的剧烈运动、长时间站立、感染（尤其是泌尿系统感染）、发热、慢性心力衰竭、血糖过高、血压过高、血脂过高等。如果在上述临床情况下进行尿白蛋白排泄的检测可造成假阳性结果。因此推荐在排除上述临床情况后,再筛查ACR。推荐DKD 的诊断或A分期应当以36个月内的23次ACR结果作为基础。肾小管受累的早期筛查推荐对G3a5A1期DKD患者，即尿白蛋白阴性的DKD患者,进行肾小管受累的筛查。推荐采用任意时点（清晨首次尿最佳）尿标本测定-MG。排除影响因素，依据23次结果判定。肾脏血管受累的早期筛查可使用彩色多普勒超声评估肾内血流动力学变化情况，测量肾微小动脉血流参数。向肾脏专科转诊问题DKD的首诊医师常为内分泌糖尿病医师，因此明确DKD转诊至肾脏专科接受管理和治疗的时机显得尤为重要。推荐将患者转诊至肾脏专科的时机为:（1）糖尿病患者诊断DKD 证据不足或怀疑糖尿病患者合并non-DKD时;（2）肾病综合征等大量蛋白量时;（3）患者出现明显CKD并发症，如贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、CKD-MBD、电解质紊乱、代谢性酸中毒等，内分泌科糖尿病医师无法管理时;（4）疾病进入终末期，eGFR