中国消化内镜诊疗镇静麻醉的专家共识全文版Word下载.docx

1、消化内镜诊疗的深度镇静/麻醉应由具有主治医师（含）以上资质的麻醉科医师负责实施7。根据消化内镜患者受检人数与受检方式以及镇静/麻醉的性质合理配备麻醉科医师与麻醉科护士的人数。实施深度镇静/麻醉的每个诊疗单元配备至少1名麻醉科高年资住院医师，并建议每12个单元配备1名麻醉科护士，其中麻醉科医师负责患者的镇静/麻醉实施及患者安全，护士负责麻醉前准备和镇静/麻醉记录、协助镇静/麻醉管理；每23个诊疗单元应配备1名具有主治医师（含）以上资质的麻醉科医师，指导并负责所属单元患者的镇静/麻醉以及麻醉恢复。麻醉恢复室的专职护士数量与床位比宜为1：24，负责监测并记录患者麻醉恢复情况。麻醉科医师与专职护士宜相

2、对固定，以保证镇静/麻醉过程及麻醉恢复过程的患者安全。三、消化内镜诊疗镇静/麻醉的适应证和禁忌证（一）适应证1. 所有因诊疗需要并愿意接受消化内镜诊疗镇静/麻醉的患者。2. 对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者8。3. 操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术，如逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiography，ERCP）、超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS）、内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal d

3、issection，ESD）、经口内镜下肌离断术（peroral endoscopic myotomy，POEM）、小肠镜等。4. 一般情况良好，ASA 级或级患者。5. 处于稳定状态的ASA 级或级患者，可酌情在密切监测下实施。（二）禁忌证1. 有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静/麻醉的患者。2. ASA 级的患者。3. 未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如急性冠状动脉综合征、未控制的严重高血压、严重心律失常、严重心力衰竭以及急性呼吸道感染、哮喘发作期、活动性大咯血等。4. 肝功能障碍（Child-Pugh C级以上）、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留

4、。5. 无陪同或监护人者。6. 有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。（三）相对禁忌证以下情况须在麻醉科医师管理下实施镇静/麻醉，禁忌在非麻醉科医师管理下实施镇静：1. 明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。2. 严重的神经系统疾病者（如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等）。3. 有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖以及确诊的阻塞性睡眠呼吸暂停等患者。四、消化内镜诊疗镇静/麻醉深度的评估消化内镜诊疗操作过程中应用镇静/麻醉药物可使患者意识水平下降或消失。根据患者意识水平受抑制的程度，镇静深度可分为四级：即轻度镇静、中度镇静、深度镇静和全身麻醉（表1）9,10

5、。不同患者耐受消化内镜诊疗所需的镇静/麻醉深度不同，理想的状态是患者安全、舒适、无记忆，内镜操作易于实施。消化内镜诊疗所需镇静/麻醉深度受诸多因素的影响，包括患者年龄、健康状况、正在使用的药物、术前焦虑状态、疼痛耐受程度、内镜操作类别及操作者熟练程度等。五、消化内镜诊疗镇静/麻醉的操作流程（一）镇静/麻醉前访视与评估在进行消化内镜诊疗镇静/麻醉前，麻醉科医师需要充分做好麻醉前评估，可在麻醉门诊或术前评估中心进行。具体包括下列内容（图1）：1. 麻醉前评估主要通过评估三个方面即病史、体格检查和实验室检查，重点判别：患者是否存在困难气道、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、急性上呼吸道感染、肥胖及其程度

6、、哮喘和未禁食等可能导致围手术期严重呼吸系统事件的情况；是否存在急性冠状动脉综合征、未控制的高血压、严重心律失常和明显心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况；是否有胃肠道潴留、活动性出血、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况。2. 患方知情告知应告知患者和（或）患者受托人镇静/麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解释镇静/麻醉的目的和风险，取得患者和（或）受托人同意，并签署知情同意书。（二）消化内镜诊疗镇静/麻醉前准备1. 消化内镜诊疗镇静/麻醉前准备与普通消化内镜术前准备基本相同。2. 一般患者应在术前禁食至少6h，术前禁饮至少2h11；可按需服用小于50 ml的黏膜清洁剂。3. 如

7、患者存在胃排空功能障碍或胃潴留，应适当延长禁食和禁饮时间，必要时行气管内插管以保护气道。4. 口咽部表面麻醉口咽部表面麻醉可以增强轻度与中度镇静下患者耐受性，抑制咽反射，利于内镜操作；接受深度镇静及全麻状态的患者可不使用口咽部表面麻醉12。5. 具体实施镇静/麻醉的主管医师应当对镇静/麻醉前评估与准备包括麻醉相关的仪器设备与药物准备进行确认，并应在进行操作前执行核查制度（即：与内镜医师及护士再次核实患者身份和将要进行的操作）。（三）消化内镜诊疗镇静/麻醉的实施患者入室，根据检查类别摆放好体位，连接监护设备，自主呼吸下面罩充分给氧去氮（810 L/min，35 min），开放静脉通道，并记录患者

8、生命体征。根据消化内镜的诊疗目的和镇静/麻醉深度的需求，可采用下列不同的麻醉或镇静方法。1. 达唑仑用于消化内镜诊疗镇静时，成人初始负荷剂量为12 mg（或小于0.03 mg/kg），12 min内静脉给药。可每隔2 min重复给药1 mg（或0.020.03 mg/kg）滴定到理想的轻、中度镇静水平。静脉注射咪达唑仑具有“顺行性遗忘”的优点，即患者对后续检查过程有所“知晓”，且可配合医师，但待完全清醒后对检查无记忆。2. 芬太尼用于消化内镜诊疗镇静时，成人初始负荷剂量50100 g，可每25 min追加25 g；应用舒芬太尼时，成人初始负荷剂量510 g，可每25 min追加23 g；直至达

9、到理想的轻、中度镇静水平13。3. 对于镇痛要求不高的简单诊疗过程如诊断性胃肠镜检查或胃肠镜下简单治疗如肠息肉摘除等，一般单用丙泊酚即可满足要求。成年患者缓慢静脉注射初始负荷剂量1.52.5 mg/kg，患者呼吸略缓慢但平稳、睫毛反射消失、全身肌肉放松即可开始内镜操作。操作过程中严密监测患者呼吸和循环情况，确定是否需要气道支持（如托下颌、鼻咽通气管甚至辅助或控制呼吸）和循环支持（如阿托品、麻黄碱等）。如果诊疗时间稍长或操作刺激较强，根据患者体征如呼吸加深、心率增快，甚至体动等，可每次静脉追加0.20.5 mg/kg，也可持续泵注410 mg/（kgh）或靶控输注模式。诊疗过程中应维持良好的镇静

10、/麻醉深度，以确保患者无知觉和体动，直至检查结束。4. 成人可预先静注咪达唑仑1 mg和（或）芬太尼3050g或舒芬太尼35 g，然后根据患者情况缓慢静脉注射初始负荷剂量的丙泊酚12 mg/kg或依托咪酯0.20.3 mg/kg；如果选用依托咪酯，宜在应用咪达唑仑和（或）芬太尼或舒芬太尼1.52 min后给予，以预防肌震颤。患者自主呼吸略缓慢但平稳、睫毛反射消失、全身肌肉放松、托下颌无反应时开始插入内镜，确定无反应即开始消化内镜诊疗操作。如果诊疗时间稍长或操作刺激较强，根据患者体征如呼吸加深、心率增快，甚至体动等，可每次静脉追加丙泊酚0.20.5 mg/kg或依托咪酯0.1 mg/kg，也可持

11、续泵注丙泊酚410 mg/（kgh）或依托咪酯约10 g/（kgmin），或靶控输注模式。5. 15岁的小儿消化内镜诊疗可选用氯胺酮（34 mg/kg）或右旋氯胺酮（2.5 mg/kg），肌肉注射后开放静脉，待患儿入睡后进行检查；必要时可持续泵注维持14。如果患儿配合且有条件情况下，可以七氟烷吸入诱导后开放静脉，再以丙泊酚维持。6. 对于消化内镜诊疗时间长、内镜操作或体位不影响呼吸循环的患者，右美托咪啶也是一个较好的选择，可使患者安静地处于睡眠状态，呼之能应，循环较稳定且无明显呼吸抑制。一般建议静脉泵注右美托咪定0.21 g/kg（1015min）后，以0.20.8g/（kgh）维持；可复合瑞

12、芬太尼0.10.2 g/（kgmin），以加强镇痛作用。7. 消化内镜诊疗操作较复杂且危及呼吸循环功能时，或操作要求的体位明显影响呼吸时，宜选用气管内插管全身麻醉。值得注意的是，实施轻、中度镇静时可使患者进入深度镇静甚至麻醉状态，从而可能影响呼吸/循环功能；联合应用镇静药与麻醉性镇痛药时，宜适当减少药物剂量，并密切观察有无呼吸循环抑制。（四）镇静/麻醉中及恢复期的监护镇静/麻醉中及恢复期患者生命体征监测是消化内镜诊疗镇静/麻醉中的重要环节。常规监测应包括：心电图、呼吸、无创血压和脉搏血氧饱和度，有条件者宜监测呼气末二氧化碳分压；气管插管（包括喉罩）全身麻醉宜常规监测呼气末二氧化碳分压；必要时监

13、测有创动脉压及血气分析。1. 心电图监护密切监测心率和心律的变化和异常，必要时及时处理。约90%的心搏骤停前会发生心动过缓，若无连续动态的心电监护则很难及时发现。2. 呼吸监测应密切监测患者呼吸频率与呼吸幅度，并注意有无气道梗阻。呼吸变慢变浅，提示镇静/麻醉较深；呼吸变快变深，提示镇静/麻醉较浅。如出现反常呼吸，往往提示有气道梗阻，最常见原因是舌后坠，其次是喉痉挛。托下颌往往可解除因舌后坠引起的气道梗阻，必要时可放置口咽或鼻咽通气管。3. 血压监测一般患者无创动脉血压监测（间隔3-5 min）即可，但特殊患者（严重心肺疾病，且操作时间较长者）可能还需有创动脉压监测。一般患者血压水平变化超过基础

14、水平的30%，高危患者血压水平变化超过基础水平的20%，即应给予血管活性药物干预并及时调整镇静/麻醉深度。4. 脉搏氧饱和度监测在实施镇静/麻醉前即应监测患者血氧饱和度，并持续至完全清醒后。值得注意的是，脉搏氧饱和度主要代表肺的换气功能，其反映低通气早期不敏感；脉搏氧饱和度下降提示通气功能已明显下降。因此需要严密观察患者呼吸状态15。5. 呼气末二氧化碳分压监测可利用经鼻和（或）经口导管或经气管导管监测呼气末二氧化碳分压，并显示其图形的动态变化。该方法能在患者脉搏血氧饱和度下降前发现低通气状态，从而能有效地避免或减少低氧血症的发生。研究表明，通过二氧化碳波形图发现患者肺泡低通气比视觉观察更为敏

15、感16，因此对于气管内全身麻醉、深度镇静或无法直接观察通气状态的患者宜监测呼气末二氧化碳分压17。（五）镇静/麻醉后恢复1. 麻醉恢复室是镇静/麻醉结束后继续观察病情、防治镇静/麻醉后近期并发症、保障患者安全的重要场所。凡镇静/麻醉结束后尚未清醒、或虽已清醒但肌张力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室。麻醉恢复室应配备专业的麻醉科护士，协助麻醉科医师负责病情监护与记录以及处理。2. 观察指标包括患者血压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度和神志状态以及有无恶心呕吐等并发症。如有消化道少量持续出血，应延长观察时间，直至出血停止，消化内镜医师与麻醉科医师共同评估后方可离院。3. 严密监护，确保不发生坠床。4

16、. 离室标准门诊接受一般消化内镜诊疗镇静/麻醉患者可以用评分量表来评价患者是否可以离院（表2）18。一般情况下，如果评分超过9分，患者可由亲友陪同离院。如为住院患者，则按麻醉恢复常规管理。5. 告知患者饮食、活动、用药和随访时间等注意事项，嘱咐患者当日不可从事驾驶、高空作业等，并给予文字指导，提供紧急情况联系电话。六、常见消化内镜诊疗的镇静/麻醉消化内镜诊疗的镇静/麻醉适用于胃镜、结肠镜、小肠镜、EUS、ERCP、EMR、ESD、POEM等消化内镜诊疗技术19-21。由于各项具体内镜操作不同，其对镇静及麻醉的要求也有所不同。（一）胃镜一般诊疗的镇静/麻醉传统胃镜诊疗采用咽喉表面麻醉，患者常有咽

17、喉不适、咳嗽、恶心呕吐等痛苦感，不仅影响检查的准确性、易引发并发症，而且导致部分患者难以接受和惧怕再次诊疗。静脉注射咪达唑仑实施轻、中度镇静对不良刺激的抑制效果较差，胃镜经过咽喉时保护性反射未被完全抑制，患者可出现恶心、咽喉紧缩，使胃镜有时不能顺利通过咽部。因此，合用芬太尼或舒芬太尼可有利于检查和治疗。目前临床一般胃镜检查及简单活检与治疗采用单纯静脉注射丙泊酚即可满足要求。成人静脉注射1040 mg丙泊酚与1 g/kg芬太尼用于胃镜检查也可产生深度镇静，患者处于放松状态，胃镜在视野清楚的情况下，可轻贴咽后壁滑行进入食管，同时吸引咽部分泌物，可避免因胃镜刺激咽后壁所致的恶心呕吐和呛咳；消化道平滑

18、肌松弛，可避免剧烈呕吐引起的贲门黏膜损伤，也避免消化道平滑肌强烈收缩后与镜头碰触而导致的损伤。该方法可使诊疗过程安全、顺利地进行，有利于操作者进行更细致检查，减少漏诊误诊，提高检查成功率22,23。（二）结肠镜诊疗的镇静/麻醉结肠镜广泛应用于结直肠疾病的诊疗中，由于不影响呼吸道，其安全性高于胃镜检查。但操作时间较长，刺激较强，尤其肠管注气及被牵拉可引起恶心、疼痛，甚至肠袢或肠痉挛等，给患者带来不同程度的痛苦24。一些患者因此恐惧再次结肠镜检查而延误病情25。临床上常用深度镇静或全麻方法，即静脉注射丙泊酚首次剂量（12 mg/kg），必要时静脉间断注射或持续输注丙泊酚维持，直至开始退出内镜时停药

19、26。成人也可给予静脉注射小剂量咪达唑仑（12 mg）和（或）芬太尼（3050 g）或舒芬太尼（35 g）后静脉注射丙泊酚或依托咪酯，必要时可追加适量丙泊酚或依托咪酯，维持深度镇静状态至肠镜到达回盲部时停药27。镇静/麻醉下肠管松弛、患者疼痛反应消失也使肠穿孔和出血的可能增加，因此镇静/麻醉下的结肠镜须由经验丰富、操作熟练的高年资内镜医师操作完成。（三）小肠镜的镇静/麻醉小肠镜的检查时间较长，通常在30 min2 h左右。除非患者有麻醉禁忌，无论采用经口或经肛途径的小肠镜检查都应在深度镇静/麻醉下实施，以避免患者痛苦，并获得患者配合。国内研究表明，静脉缓慢注射小剂量右美托咪啶（0.4 g/kg

20、）可减少丙泊酚用量，避免大剂量丙泊酚对循环系统的明显抑制，术中未见严重呼吸抑制，具有良好安全性28。采用经口途径时，宜采用气管内插管全身麻醉，以有效保护呼吸道，避免检查过程中发生反流误吸。采用经肛途径时，宜先行普通胃镜检查或者胃部超声了解上消化道的食物潴留情况，如果患者有肠梗阻或胃内有大量液体潴留，也应采用气管内插管全身麻醉，以免出现意外。（四） EUS的镇静/麻醉与普通胃镜相比，超声胃镜时间较长，且需在病变部位注入较多水；超声内镜引导下细针穿刺活检术（endoscopic ultrasonography-fine needle aspiration，EUS-FNA）29要求胃肠道蠕动减弱或消

21、失，以便穿刺针定位，提高穿刺准确性与活检阳性率。检查过程中患者长时间感觉恶心、疼痛等不适，因此应采用深度镇静/麻醉。但需要注意，超声胃镜探头需在注水后检查病变，这样增加了镇静/麻醉患者呛咳、误吸的风险。因此要求患者应处于头高足低位，内镜医师控制注水量及注水速度，并及时吸除水，并遵循操作最少、时间最短的原则。若病变部位位于食管，则应实施气管内插管全身麻醉，以策安全。（五） ERCP的镇静/麻醉接受ERCP的患者多为老年，常较焦虑，且合并症较多；在操作过程中需要患者侧俯卧或俯卧位，患者胸部与腹部受压，对呼吸产生明显影响30；ERCP操作时间较长，刺激较强，应当给予充分镇静，以减轻患者痛苦，提高患者

22、配合度，从而减少术后并发症。因此与消化内镜一般诊疗操作相比，ERCP的镇静/麻醉风险更大。ERCP以往的镇静方案为静脉注射咪达唑仑12 mg复合哌替啶2550 mg。目前可在常规气管内插管全身麻醉下实施ERCP，也可在非气管内插管下采用丙泊酚，或丙泊酚复合芬太尼或瑞芬太尼的方法31-34，如靶控输注丙泊酚（1.53.0 g/ml）与瑞芬太尼（12 ng/ml）。实施非气管内插管全身麻醉行ERCP，宜使用鼻咽通气管或者可通过消化内镜专用喉罩。这类患者选用右美托咪啶复合瑞芬太尼可能也有较大的优势。（六）其他消化内镜的镇静/麻醉内镜下介入治疗主要包括息肉与平滑肌瘤的摘除、上消化道内异物的取出、食管白

23、斑和Barrett食管的内镜治疗、ESD、EMR、POEM等35-38。这些治疗性内镜操作技术要求高、操作难度大且操作时间长，要求患者高度配合。患者感觉恶心、反复呕吐等不适使得胃肠道蠕动增加，操作者定位困难，从而延长操作时间，且有贲门撕裂的风险。因此这些治疗性内镜操作常需要在深度镇静/麻醉下进行，必要时实施气管内插管全身麻醉，以保证患者安全，并提高治疗成功率与患者满意度。七、特殊人群消化内镜的镇静/麻醉1.心脏病患者麻醉前要详细询问病史，了解患者心脏病病史，包括患者心脏结构、心脏起搏与传导、心脏收缩与舒张功能以及冠状血管有无异常。应尽可能改善心脏功能和全身情况，提高心血管系统的代偿能力。镇静/

24、麻醉下消化内镜诊疗有再次诱发或加重原有心脏疾病的风险。三个月内曾发生心肌梗死的患者应尽量避免行镇静/麻醉下消化内镜操作。对心脏病患者镇静/麻醉的基本要求是保障心肌的氧供与氧耗平衡，包括保证充分的镇静镇痛、维护循环状态稳定、维持接近正常的血容量和适度的通气。2.高血压病患者内镜诊疗除了急诊外，一般应在高血压得到控制后进行，尽可能使血压控制在180/110 mmHg。研究表明，患者应持续服用降压药至内镜诊疗当日，服用降压药与术中低血压风险无关50。检查前一天要尽量消除顾虑，保证良好的睡眠。镇静/麻醉期间血压波动幅度一般以不超过基础水平的20%为宜。如血压较原来水平降低25%，即应视为低血压；如降低

25、30%则应认为是显著的低血压。镇静/麻醉期间应当密切监测，及时防治低血压。3.肥胖及OSA患者肥胖尤其是病态肥胖患者常伴有呼吸循环功能异常以及其它代谢性疾病，且为OSA极高危人群；而OSA患者大多数没有得到明确诊断。因此镇静/麻醉前应仔细评估患者肥胖及其程度以及可能并发的疾病，明确患者是否为OSA，患者是否为困难气道。病态肥胖以及OSA患者必须由经验丰富的麻醉科医师实施镇静/麻醉，并备有随时可用的气道管理设备。4. 肝功能异常患者静脉麻醉和肝功能密切相关。很多麻醉药物都要经过肝脏转化和降解。严重肝病时，在肝内生物转化的药物作用时间可延长，药物用量应酌减。肝功能严重受损的患者，常因严重低蛋白血症

26、产生腹水和浮肿；大量腹水可影响患者呼吸，应注意密切监护47-49。5.老年患者老年患者全身生理代偿功能降低，并可能伴有多种疾病，对镇静/麻醉的耐受能力降低，临床医师对此应有较深入的了解39。由于老年人药代与药效动力学的改变以及对药物的反应性增高，镇静/麻醉药物的种类及剂量均应认真斟酌40,41。老年患者，尤其是高龄患者选择依托咪酯替代丙泊酚或者配伍丙泊酚，可有利于血流动力学稳定，必要时及时使用血管活性药物干预；如果单独应用依托咪酯，应预先静脉注射适量麻醉性镇痛药，以防止肌震颤。应注意的是，老年患者颞下颌关节易脱位，注意及时发现，及早复位。6.儿童儿童的生理功能有别于成年人，加上由于检查时离开父

27、母，对医院存在恐惧心理，可产生严重的抑郁、焦虑、夜梦及其它的心理创伤和行为改变。应注意患儿牙齿有无松动、扁桃腺有无肿大以及心肺功能情况等42。氯胺酮以及右旋氯胺酮是儿童消化内镜常用的麻醉药物，但可引起口咽部分泌物增加、喉痉挛，甚至呼吸暂停，应加强监测。研究表明，丙泊酚或丙泊酚复合芬太尼也可安全有效地用于儿童消化内镜诊疗43,44。7.妊娠及哺乳期妇女消化内镜操作对于妊娠妇女安全性的研究较少，药物安全性数据多根据动物实验得出。胎儿对于母体缺氧及低血压尤其敏感，母体过度镇静导致的低血压、低通气可造成胎儿缺氧，甚至胎儿死亡。苯二氮类药物为FDA分级D级药物。早孕期（最初3个月）持续应用地西泮可导致胎儿腭裂，而早孕期后应用则可能导致神经行为学障碍。因此，地西泮不应用于妊娠妇女的镇静。咪达唑仑也为D