1、素问病能论篇?“有病颈痈者,或石治之,或针治之,而皆已,其真安在?歧伯曰:此同病异等者也。夫痈气之息者,宜以针开除之。夫气盛血聚者,宜石而泻之。此所谓同病异治也。同是颈痈,有的用针灸治疗,有的用砭石治疗,治法虽不同,但都能痊愈。其根本原因在于,病名虽同但病性不同,对于气血留止郁积所形成的痈肿,宜采用针刺的方法开泄其郁滞;对于邪气盛血气结聚所形成的痈肿,宜采用砭石泄其血气。这就是所谓“同病异治的道理。可以看出,?表达了最早的三因制宜法。2、成熟于?伤寒杂病论?“同病异治不仅在以?为代表的理论医学著作中有上述详细说明,而且在以?为代表的临床医学著作中也有使用该法的记载。?金匱要略?一书中就有五处运
2、用了“同病异治之法,这也是从临床实践的角度对“同病异治最好的证明。这五处就是人们常说的“一病二方条文,如?金匱要略痰饮咳嗽篇?的“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之;小青龙汤亦主之。溢饮是饮停于里,溢于肌表,当汗出而不汗出,以致有身肿疼重等症。饮邪既已溢于肌表,故治疗当发其汗,迹即因势利导之法。但溢饮的具体情况,每有差异,治疗方剂亦有不同。金鉴?曰:“溢饮病属经表,虽当发汗,然不无寒热之别也。热者以辛凉发其汗,大青龙汤;主寒者以辛温发其汗,小青龙汤。故曰:大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。进一步说,大青龙汤证,以发热烦喘为主,治以发汗,散水,清热;小青龙汤证,以寒饮咳喘为主,治以行水,温肺,下气。
3、这便是仲景“随证治之的具体表达。二、“同病异治与“异病同治的含义 要弄清“同病异治和“异病同治的含义,还应先区分几个概念病、证、症。1、病,即疾病,是有特定的病因、发病形式、发病规律和转归的完整过程。2、症,即病症,是疾病的临床表现,反映疾病的现象。3、证,即证候,是疾病开展过程中某一阶段的病理概括,包括病因、病位、病性和邪正关系,反映了疾病的本质。疾病的围最广,涵盖了症和证;而在反映人体病机方面,证候比病症深刻。因此,根据病症,区分证候,从而采取相应的治疗方法,便显示出了中医治疗疾病的特色辨证论治。至此,我们便可以对“同病异治和“异病同治有一个较为深刻的认识了。“同病异治:对于同一种疾病,由
4、于发病时间、地点或者机体体质不同,或病状处于不同的开展阶段,会表达出不同的证候,即有“同病异治一说。而对于这不同的证,可以采取不同的治疗方法,即“同病异治。“异病同治:对于几种不同的疾病,也会因各种不同的因素,而产生一样性质的证候,即有“异病同证一说。针对一样的证候,也就可以有一样的治疗方法,即“异病同治。然而,是否就能得出结论“同病异证治亦异,异病同证治亦同呢?我认为,两者不能划等号。首先,看一下中医对证的理解。前面的“征候说,是主导思想,但并不代表全部。在中医界,还存在着另外一种对证的理解,即“证据说,认为但凡与疾病有关的一切资料,包括发病时间、症程长短、治疗经过、病情演变及患者的一切情况
5、,都属于“证的畴,绝不单纯指临床病症和体征。虽然对于后一种观点我并不认同,但是它却给了我们一个提示:前者突出强调了辨证结果,对辨证结论的具体容描述、患者病症体征注意的较多;而对辨证过程和方法讨论,以及对时间、地域和人的因素考虑较少。易造成一组相对固定的证候群即为某种证的认识结论,有把辨证论治简单化的倾向。但是,按照后者的观点,岂不是找不到一个符合客观标准的“证了?这其中涉及到了治那么和治法的问题。首先,必须确认辨证论治中所谓的“证,也只是从众多病症中概括总结出来的。异病可以同证,因而可以采取一样的治疗原那么,但由于证是产生于不同的个体身上,由于各种因素影响,即使是同证,也应采取不同的治疗方法。
6、所以,证同治可异;在一样的指导思想下,针对不同的人采取不同的治法;守法而不是守方。辨证是根底,论治是关键;证是了解治的关键,治是证的临床应用。根据前人总结出来的系统化的理论知识进展辨证虽难,但要针对不同的个体准确而有效的论治那么更难。因此,在临床上,更需要注意“同病异治和“异病同治。三、“同病异治的几个影响因素下面就个体特异性和环境的不同,分析同病异治的原因。1、发病时间季节同一种疾病,由于发病的时间不同,表现各异,所以治病时,要考虑当时的气候条件。春夏季节由温渐热,阳气升发,腠理开泄;秋冬季节,气候由凉转寒,阴寒日盛,腠理阳气密藏。例如感冒,冬季以风寒表实证为主,表现为鼻流清涕,咳嗽痰稀,恶
7、寒重而发热轻,无汗,苔薄白,脉浮紧,治以辛温解表,宣肺散寒的葱豉汤、荆防败毒散为主;夏季那么常兼暑湿,表现为鼻流浊涕,咳嗽痰粘,身热不扬,汗出不畅,口渴尿赤,苔黄腻,脉濡数,治需清暑怯湿解表,用新加香薰饮、藿香正气散之类;秋季,燥邪居多,除一般病症外,还可见鼻咽枯燥,干咳无痰,口干舌红等肺燥阴伤之症,治宜疏风清燥,养阴润肺,用杏散桑杏汤化裁。同是感冒,由于气候变化,出现了不同的证候,因此,论治时必须根据四时变化,灵活变通。2、发病地点不同地理环境我国幅员辽阔,地理环境复杂。西北地区,地势高而寒冷,人体肌肤腠理致密;东南地区,地势低而多湿多热,人体肌肤腠理疏松,加上气候及生活习性的不同,人的生理
8、病理特点也就有所不同。同是风寒感冒,前者因机体腠理致密,非重剂不能开泄,多用麻桂发汗峻剂,使邪气从汗而解;后者因易汗出伤阴,损伤正气,于体无补,与疾有益,故多以荆防轻剂为主。3、疾病处于不同阶段人体发病与否与病情轻重,取决于正邪之争的结果。所以,在同一疾病的不同阶段,有不同的证候和治法。如肺痈患者,初期,主要表现为发热恶寒,咳嗽胸痛,呼吸不利,苔薄黄,脉浮数,提醒邪客肌表,治应疏散表热,宣肺化痰,用银翘散加减。成痈期,那么以壮热汗出,烦躁,咳嗽气急,胸痛转侧不利,咳嗽黄稠腥臭,苔黄腻,脉滑数为特点;说明邪热入里,热毒盛,正邪交争,热壅血淤,蕴毒成痈,以苇茎汤治之。溃脓期,主要表现为咳吐大量脓血
9、痰,腥臭异常,胸中烦满而痛,甚那么气喘不能卧,身热面赤,烦渴喜饮,舌红绛,脉滑数;说明热毒蕴肺,热盛肉腐,肉腐为脓,病情进一步加重;治应清热解毒,化淤排脓,加味桔梗汤化裁。恢复期,身热渐退,咳吐脓血日少,痰液清稀,气短自汗,午后潮热,心烦盗汗,口燥咽干,形体消瘦,精神疲乏,脉数无力;说明脓溃外泄,邪毒已过,但正气亦虚,阴液亏耗;治以扶正为主,益气养阴,怯邪为佐,清脓排脓,以桔梗汤加减。可以看出,同一疾病由于处在不同阶段,表达的证候不同,采取的治法也各异。4、发病机体不同体质不同的个体,由于其性别年龄、体质强弱等因素,人体的生理病理特点也有所不同。如小儿体质纯阳,五脏六腑成而未全,全而未壮;机体
10、柔嫩,气血未充,极易发病,且变化多端。青壮年人肌肉满壮,气血旺盛,抗病力强,一旦为外邪所伤,实证居多。老年人,肾精虚损,气血缺乏,得病以虚候为主。另外,由于自身抗病能力的不同,当感受同一外邪之时,不同的个体反响各异。如外感风寒,素体阳盛之人那么易使寒邪从阳化热,出现高热口渴,面赤咽痛,鼻流黄涕,舌红脉数等阳热偏胜之候;宜用辛凉解表的银翘散疏风清热。素体阳虚阴盛之人,易从阴化寒,表现为表寒身冷,四肢不温,鼻流清涕,舌淡苔白,脉沉细而迟等阴寒偏胜之候;宜用麻黄附子细辛汤温散寒邪。因此,根据不同的发病个体自身的情况,治疗时需采取相应的方法。如此,在辨证根底上,综合考虑以上各类因素,采取相应的治疗方法
11、,才会有良好的治疗效果。四、“同病异治和“异病同治的临床案例1、同病异治病例一:,女,28岁,已婚,工人,初诊:心烦易努,嗳气不畅,胸胁胀满,两乳胀痛,少腹剧痛,经期或前或后,经色发紫且运行不畅,舌苔薄白,质红有瘀点,脉弦。证属气结肝郁,气滞血瘀,经行受阻发生为痛经。治宜行气活血止痛。取穴:气海、太冲、三阴交。用捻转手法,气海、三阴交平补平泻,太冲用泻法,留针30分钟,于痛经发作时连针四天,针后痛经即止。随访一年未发。病例二:,女,19岁,农民,初诊:自诉痛经5年,每逢经前或行经期间小腹剧烈疼痛,按之痛,得热痛减,经水量少,色黯,舌苔薄白,脉沉紧,证属寒湿凝滞之痛经,治宜稳寒利湿,通经止痛。中
12、极、水道、地机。温针灸,用捻转手法,平补平泻。于行经期连针四次。针灸后痛经即止。随访两年未发。2、异病同治,男,55岁,干部,初诊:自诉五更时分腹泻延经半年有余。每天逢黎明之前,腹部作痛,肠鸣而泻,泻后那么安,形寒肢冷,腰膝酸软,精神不振,舌淡苔少,脉沉细。证属肾阳虚衰,不能温养脾胃,运化失常之五更泄泻。治宜温肾健脾。百会、关元,针刺补法,针后加灸,每日上、下午各一次,每次留针30分钟。针灸两次便觉体舒,针灸三次病症减轻,精神好转,连针九天而泄泻即止。随诊两年未发。王,男,10岁,学生,初诊:诉幼至今,每夜遗尿,少那么一次,多那么数次,四季皆然,常年不辍,苦不堪言。患儿面色皓白,体质瘦弱,肢冷
13、恶寒,舌质淡苔薄白,脉沉迟无力,证属肾阳缺乏之遗尿。治宜温补肾阳。百会、关元。针刺补法,留针30分钟,针后加灸,每日上下午各一次,针灸五次后遗尿明显减少,针灸20天痼疾治愈。防一年未发。3、体会前两例同为痛经,但病因病机各有不同。一为气滞血瘀,以为寒湿凝滞,其临床所表现的体征脉象显有不同,而治法当异,即所谓同病异治。后两例为小儿遗尿、五更泄泻两种不同之疾。尽管他们的发病部位和具体病症迥然不同,但其主要病因病机一样,均为肾阳虚衰,中气虚陷,所以采取同一方法治疗。五、几个问题1、辨证论治的规化祖国传统中医学虽然已经开展了两千多年,但是其理论和概念系统仍然不是很健全,例如许多病名都是以症或者证名代替
14、等,系统的不完善给辨病带来了不少困惑。另外中医学是随着历史的开展而逐渐开展的,带有各个时代鲜明的烙印,还不可防止的带有各位中医名家的个人观点,例如六经辨证、脉络辨证、八纲辩证等等,而为了形成一个完善的系统,就必须统一辨证体系,也就是辨证论治体系的统一、规化以及辨证论治方法的统一规化。2、中医辩证与西医辨病相结合辨病是对疾病发生、开展全过程的纵向认识,有助于抓住贯穿于疾病整个过程的根本矛盾。辨证是对疾病发生、开展过程中某一阶段的横向认识,或同一疾病的各种不同表现形式的分别认识。就同一疾病而言,辨病是求其共性,辨证是求其个性;对不同疾病来说,辨病是求其个性,而辨证是求其共性。两者应该相辅相成,在辨
15、病围辨证,在辨证根底上辨病。在临床上,应该将中医辨证与西医辨病结合起来。辨证施治要以宏观辨证为主体,微观指标作参考。这样才能使得临床得到更加准确的指导,才更加的切合实用。同病异治,异病同治,充分表达了祖国医学在整体观念和辨证论治原那么根底上的灵活性,只要原那么性和灵活性相结合而运用于临床,可提高疗效,都有异曲同工之效,可谓殊途同归。中医治病,强调辨证论治,符合唯物辩证法的科学规律,在此只有掌握了祖国医学的这一特点,在临床工作中我们才能获得满意的疗效。参考文献1黄听军,同病异治、异病同治临床举隅,针灸临床杂志,1996,Vol.12,No.92海丹,胡萍,同病异治异病同治的临床应用体会,时珍国医国药,1998,Vol.9,No.43渡舟,“辨证论治的历史和,中医药大学学报,March,2000,Vol.23,No.24成源,罗红艳,当代辨证论治开展状况,中医药大学学报,September,2000,Vol.23,No.5
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