三甲医院病案科三级评审资料Word下载.docx

1、【现场核查】核对病案科室主任和在岗人员的资质，符合相关规定并形成人才梯队。人力资源部【】符合“”，1有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。2非相关专业的人员应不高于20%。 A1.病案室负责人及工作人员证书。A2. 病案室工作人员一览表。【现场核查】核对病案科室在岗工作人员中非相关专业的人员20%；4.27.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。1有病案工作制度和人员岗位职责。2有病案工作流程。3工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。C-1.（1）病案室工作人员职责。（2）病案工

2、作制度及规范。C-2.病历上交流程。C-3.相关培训资料。（时限为1个年度）1.医院制定的病案科室工作制度、规范、工作流程。2.医院制定的病案科室各岗位工作职责。2.相关培训资料。医务部1有人员培训的规划。2有参加病案专业继续教育的记录。3病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施B-1. 病案室人员培训规划B-2.培训及学习记录（法律法规、本岗位职责）B-3.病案室对制度和流程落实情况检查记录。【访谈调查】询问2名工作人员，了解其对本岗位职能和相关法律、法规知识的知晓度，知晓率100%。【现场核查】1.核查病案科室对制度和流程的落实情况进行检查的状况。2.核查继续教

3、育手册记录。科教部【】符合“B”，并1病案管理人员均接受规范培训，并有记录。2职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。A-1.病案室人员培训规划及学习记录A-2.教育培训部门检查记录及问题追踪评估记录。【跟踪核查】从职能部门及医院教育培训管理部门的检查记录中抽取对科室检查中发现的问题，追踪是否提出相应的整改措施、对整改成效的追踪评估记录。4.27.2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合病历书写基本规范要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。4.27.2.1按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。1医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。2保存每一位来院就诊患者的基本信息

4、。3住院患者的姓名索引：（1）患者个人的基本信息。（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。C-1.病历书写基本规范C-2.病案信息统计查询C-3.职能部门对门诊病历书写质量检查记录。1.查看医院制定的病案书写基本规范。2.从医院信息系统中能查到每一位来医院就诊的患者的基本信息。3.职能部门的检查记录。（此项结合4.5.7.3考核）医务部、门诊部、网络中心1每一位医师知晓有关病历书写的要求。2质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。B-1

5、病历书写基本规范培训签到表及培训记录B-2 2011-2012年门诊病历检查情况及整改措施【访谈调查】询问2名医师，了解对病历书写相关要求的知晓度，知晓率100%。【现场核查】核查质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查的资料。医务部、门诊部、科教部职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。（1）2011-2012年门诊病历检查情况（2）东风公司总医院门诊病历质量考核表【跟踪核实】从职能部门对病历书写质量的检查记录中，追踪检查所发现的问题及所提出整改措施的落实情况。医务部、门诊部4.27.2.2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。1

6、对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。2为急诊留观患者建立留观病历。3急诊病房的病历按照住院病历规定执行。4建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。C-1（1）门诊日志（2）门急诊患者急诊、留观、 ICU规定及相关要求C-2急诊科留观病历登记本C-3门急诊病历检查记录C-4门诊医师工作站相关资料1.医院制定的各类门诊、急诊患者就诊、留观、急诊住院（ICU）记录的规范要求与评价标准。2.职能部门的检查记录。质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。门急诊病历检查记录及门诊科室病案质量整改书【现场核查】抽查急诊留观

7、病历、急诊病房（ICU）病历个5份，按照湖北省病历书写规范的要求，判定甲级病案率90%。职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。（1）2011-2012年门急诊病历检查情况（2）2011-2012年东风公司总医院门急诊病历质量考核表【跟踪核实】从职能部门对门急诊病历质量的检查记录中，追踪检查所发现的的问题及所提出的整改措施的落实情况。4.27.2.3为每一位住院患者建立并保存病案。1每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。2有唯一识别病案资料的病案号。3有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。C-

8、1病案信息统计查询C-2东风公司总医院病历质量管理规定，明确实行唯一识别病案资料的病案号。C-3（1）病历（案）管理规定（2）借阅病历登记本1.医院制定的住院病历质量监控管理规定，明确规定实行唯一识别病案资料的病案号。2.病案科室的相关服务措施。医务部、网络中心、信息科1通过一个病案的编号可获得所有的相关历史诊疗记录。2保证病案的完整性、连续性。3职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。B-12病案信息统计查询B-3病案保存及使用情况记录1.利用医院信息系统病案管理模块，随机抽取50份连号病历，编号为一人一号，无空号、错号、重号现象。2.按姓名索引和病案号查找病历

9、，能在15分钟内获得病历。【调查访谈】询问10名医师，了解对病案科室所提供服务的满意度，满意率100%。病历质量检查记录及问题整改追踪【跟踪核实】从职能部门对住院病历质量的检查记录中，跟踪检查所发现的问题及所提出的整改措施落实情况。4.27.2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。1病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。2病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到 100%。C-1 1.2012年卫生部病案首页填写说明 2.三级医师查房制度C-2 1.病案首页填写准确性统计表2.总医院病案首页1.查看职能科室的检查

10、记录与检查情况通报。2.病案科室每月对病案首页填写准确性的统计表。【现场核查】随机抽取50份纸质病历，查看并统计首页三级医师签名符合率、诊断填写完整率、主要诊断的正确率，均为100%。医务部、临床各科室1病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。2病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。3病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。4有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。B-1 2012年卫生部病案首页填写说明B-2.病历书写基本规范B-3.东风公

11、司总医院病案B-4.（1）临床科室病历检查记录本（2）职能科室病案质量检查整改反馈【跟踪核实】从临床科室的自查记录、质控员检查记录和职能部门的检查记录中，抽查检查所发现问题需要整改的住院病历（10份），核查是否按要求整改。主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。病历质量问题整改措施及效果。【跟踪核实】职能部门提供病例说明，各科室对住院病历质量检查中发现的问题高度重视，采取了相应的整改措施，有持续改进的效果。4.27.2.5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部病历书写基本规范。1病程记录及时、完整、准确，符合病历书写基本规范。2相关人员知晓岗位职责。1、2012年病案甲级

12、率.2、病案质量检查问题反馈表3、出院病历质量考核表C-2各级、各岗人员岗位职责（时限为1个年度）查看病案科室对评审周期内各年度的病历质量检查资料进行统计分析的资料。1病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。2临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。B-1抽取在架病历检查10份符合病历书写基本规范。B-2科室病案质量自查记录本。【现场核查】随机抽取10份在架住院病历（随机抽取不限科室）核查病程记录是否符合国家省级卫生行政部门制定的病历书写规范的要求，合格率95%。【访谈调查】询问2名临床医师，了解其对病程记录规

13、范的知晓度，知晓率100%。临床各科室持续改进有成效，病历质量不断提高。2012年临床各科住院病历书写质量检查记录及评价本【跟踪抽查】抽查2个病区，追踪临床科室质控员对病历书写平时检查、质控的情况，评价科室病历质量检查、评价措施是否落实。4.27.2.6保持病案的可获得性。1保持病案的可获得性。（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向，（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。2有 3 年病案存放的发展空间。3对未归的病案有催还的实际记录。4对病案使用期限和使用范围有明确的规定。5患者出院后，住院病历在 7 个工作日之内回归病案科达90。

14、1.借阅病历登记本2.东风公司总医院病历（案）管理规定（回收、核对、入库、评价）C-2.病案库管理规定。C-3.病历催还记录。C-4.东风公司总医院病历（案）管理规定C-5.病案回归检查记录1.医院制定的病案报送、核对、校正、评价等环节的规范。2.病案科室对违反规定情形的通报。病案科、临床各科1患者出院后，住院病历在 3 个工作日之内回归病案科达90。2病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。B-1 现场抽取住院号50个提取病历B-2 病案室病历回归登记本【现场核查】随机抽取已办毕出院手续3天5天的住院号（50个），从病案室提取病历，可现场

15、提交率90%。1患者出院后，住院病历在 2 个工作日之内回归病案科达95，在 7 个工作日内回归病案科 100%。2病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。A-1现场抽取住院号50个提取病历A-2.病历（案）借阅登记本1.随机 抽取已办毕出院手续2天4天的住院号（50个），从病案室提取病历，可现场提交率100%。2.从病历借阅登记本，追踪办理借出手续病历的去向（10份），并核实是否在借出人员处。病案室、临床各科4273 加强安全管理，保护病案及信息的安全。4.27.3.1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。1有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。2病案库有防盗、防尘、防湿、

16、防蛀、防高温措施。3配置相应的消防器材，消防安全符合规范。1.东风公司总医院病历（案）及信息安全相关制度及应急预案。C-2病案库防火、防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。C-3病案库消防器材位置图及消防器材配置清单。1.查看医院制定的保护病案及信息安全相关制度。2.配置消防器材的位置示意图。3.医院制定的应急预案。4.职能部门的检查记录。保卫科、网络中心1病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。2指定专人负责安全管理。3科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。B-1.东风公司总医院病历（案）及信息安全相关制度及应急预案。B-2病案库防火、防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。B-3.病案库

17、安全记录。1.核查病案库设施（含消防设施）是否符合要求。2.核查病案库有防盗、防尘、防潮、防高温、防蛀措施是否达到了规定要求。【访谈调查】询问1名工作人员，了解其对应应急预案和处理流程的知晓度，知晓率100%。职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。保卫科对病案库检查记录。【跟踪核实】从职能部门对病案库安全设施检查的记录中，追踪所提出的需要整改措施的落实情况。保卫科4274 有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。4.27.4.1有病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师。1有病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师。2病历书写作为临床医师“三基”训练主

18、要内容之一。3病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。4有病历书写的相关培训与训练计划。C-1病历书写基本规范C-2病历书写培训资料及病历书写基本规范课件。C-3医师岗前培训记录、课件。C-4病历书写培训计划。1.查看医院制定的病历书写基本规范的实施文件。【访谈调查】询问2名医师，了解其对病历书写基本规范相关内容的知晓度，知晓率100%。科教部、医务部有实施培训与训练的完整记录、考核资料。（1）我院培训记录及签到表（2）病历书写基本规范课件（3）病程记录培训考核表【现场核查】核查实施培训与训练考核资料，全院在岗医师参训率95%；培训合格率98%。新员工岗前培训和住院医师“三基”训练覆盖率100

19、%，病历书写合格率100%。（1）医师岗前培训记录、课件签到表。（2）病历书写基本规范考核表。1. 核查实施培训与训练考核资料，全院在岗医师参训率95%；2.核查取得医师执业证书2年内的医师，参训率100%，培训率100%。4.27.4.2有病历质量控制与评价组织。1有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有 5 年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。2有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。3临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。4主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。5院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与

20、缺陷及时改进。C-1 东风总医院医疗质量管理组织及质控小组文件（成员名单、职责）C-2.病历质量监控评价标准及.医务部病历质量控制计划与记录。C-3.临床各科病历自查与评价本。C-4.病历督导检查记录及考核表。C-5.病历质量检查反馈表。1.医院组建病历质量控制与评价小组的文件，明确组成人员、工作职责。2.病历质量控制与评价小组的工作计划与工作记录。3.病历质量监控评价标准。4.临床各科室定期对病历质量进行检查与评价资料（抽2个科）。5.职能部门的检查记录与检查结果通报。1医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。2医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。1

21、.质控人员名单2.每月或季病历质量检查分析报告。1.按500张床位1名专职院级质控人员、每科1-2名兼职质控人员的标准配备病历质控人员。2.核查专职质控人员的相关资料（专业、技术职称、从事质控时间）。3.核查病历质量检查结果分析报告（每季度）【】符合“B”，并院科两级落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数70%，病历甲级率90%，无丙级病历。（1）2012年出院病历检查情况数。（2）20112年出院病历甲级率。1.随机抽取出院病历（内、外、妇、儿科C、D型非死亡病例）10份，依据湖北省住院病历（案）医疗质量评价标准评价病历质量，病历甲级率90%，无丙级病历。2.核查

22、年度住院病案总检查数（院、科二级检查）占总住院病案数70%（抽一个病区评审前1年度的）。病案室4275 采用卫生部发布的疾病分类10 与手术操作分类9-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。4.27.5.1采用卫生部发布的疾病分类10 与手术操作分类9-3，对出院病案进行分类编码。（）1对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2疾病分类编码人员有资质与技能要求。3有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。C-1.编码员一览表（专业、技术职称、资质证、培训资料）C-2. 编码员培训合格证书。C-3.东风公司总医院2012年ICD编码

23、培训计划表。1.在岗编码员一览表（专业、技术职称、资质证、培训资料），要求从事编码人员为相关专业专科以上学历或接受过较系统的培训，取得相应的资质。2.编码员接受省级及以上专门的培训的资料，及所取得培训合格证。3.卫生行政部门、医院组织对编码准确率抽查情况的通报。【现场核查】抽取20份出院病历，核查疾病分类及手术操作分类编码，编码准确率95%。【B】符合“C”，并1落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2、病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。B-1.编码员培训合格证书。B-2.东风公司总医院2012年 ICD编码培训计划表。1抽查2名编码员的资

24、质与培训合格证。2核查医院开展诊断相关疾病组（DRGs）情况。1编码员编码准确性不断提高。2临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。1、抽取出院病历核查编码准确性。2、临床医师对疾病分类就手术分类编码熟悉程度。3、信息系统软件【现场核查】抽取20份出院病历，检查疾病分类与手术操作分类编码，编码准确率98%。【访谈调查】询问5名医师（中、初级），了解其对疾病分类与手术操作分类相关知识的知晓度，知晓率90%。病案室、网络中心、信息科4.27.5.2建立出院病案信息的查询系统。1有出院病案信息的查询系统。2病案首页内容完整、准确。3病案首页全部资料信息录入查询系统

25、，至少能为评审提供 2 年以上完整信息。C-1 病案信息查询系统。C-2.查询系统中能查看病案首页全部资料信息C-3.病案信息统计查询1.查看出院病案信息的查询系统。2.在查询系统中查看病案首页全部资料信息（抽看2例）。网络中心、信息科1查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。2能提供 3 年内的完整病历首页信息。B-1.病案首页电子版B-2.病案首页信息查询系统1.抽查20份病案首页（电子版），核对其信息是否完整。2.核查病案的权限管理与审查制度。3.能否采取单一条件或复合查询3年内的病案信息。能提供 5 年内完整病案首页