医疗质量与安全管理工作计划文档格式.docx

1、管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和 持续改进。进一步加强制度建设，对我院医疗质量进行科学 化、规范化、制度化管理。1、进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限 相互制约、协调与促进的质量保证体系，加强全体医务人员 对医疗服务质量的责任心，严格执行法律、法规、部门规章 制度以及诊疗规范、操作规程、常规。（1 ）督促科室严格执行医疗卫生管理法律、法规和规 章。医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊 疗护理规范和操作常规。（2） 狠抓医疗质量管理制度的落实，特别是三级医师 查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨 论制度等医疗核心制度的执行，科室质量管理小组

2、必须定期 对科内医疗质量进行总结评价，医疗质量监控人员认真履行 职责，发现问题及时制止，提出改进措施。（3） 加强重点环节、重点部门的管理，对医疗缺陷易 发人员、环节做好重点防范工作。（4）加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准 确、完整、规范，疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。认真执行病历书写惩罚办法。（5）严格“三基”、“三严”考核和考试，激发医务 人员学习理论知识、 努力钻研业务技术的积极性， 把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动中，不断提高整体业务素质。 每季度科室进行一次“三基”理论考试，合格率达 100%每年开展好继续医学教育，坚持自学与科室集中定期学习相结 合（每周不少于1

3、小时集中学习）。2、加强环节质量管理，杜绝重大医疗事故发生和减少 一般医疗纠纷投诉，使医疗质量管理按照 PDCA环在不断持续改进中提升，促进医疗安全。（1） 加强门、急诊质量管理和持续改进，强化门急诊 工作人员的技术培训和院前急救，不断改进门、急诊诊疗流程，使其趋于合理化；规范门、急诊医疗文件书写，完善门、 急诊工作制度，完善“急诊绿色通道”，急救设备整齐、完 整，急诊服务及时、安全、便捷、有效。（2） 住院。住院患者诊断明确，有适宜的诊疗计划， 治疗安全、及时、有效、经济。手术科室实行手术分级管理 制度、重大手术报告审批制度、大中型手术术前讨论制度， 加强围手术期管理。采取有效措施缩短患者平

4、均住院日。为 出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。（3） 加强和完善重症监护病房的管理，坚持危重病人床头和书面交接班制度，坚守岗位，严密观察病情变化；严 格执行患者入、出重症监护病房标准；重症监护病房工作人员的技术水平、人员、设备、设施应能满足救治工作的需要。（4） 麻醉工作程序规范， MECT术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。3、 加强传染病和突发公共卫生事件管理。严格执行传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例及相关法律法规，开展全员培训，今年组织两次突发 性公共卫生应急演练，坚持传染病报告制度化、规范化。4、 加强医技科室质量管理。（1） 临床检验。执行

5、医疗机构临床实验室管理办法等有关规定，完善质量管理体系，开展室内质控、参加室间质评。统一标准，统一质控，保证质量。临床检验项目满足 临床需要，检验报告及时、准确、规范，出具报告必须审核。（2） 医学影像。执行放射诊疗管理规定等有关规定，实行技术操作规范和科学的质量控制标准，能提供 24小时急诊检查服务。开展临床随访，定期进行质量评价。医 学影像资料质量符合临床工作要求， 报告及时、准确、规范， 出具报告必须审核。环境保护与个人防护符合要求。（4）临床药事。执行药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法等有关规定。药学部门要建 立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药 为核

6、心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范和考 核办法。加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉 药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管，开展处 方点评，落实抗菌素药物分级管理。继续开展药品不良反应 监测和报告工作。（5） 临床用血。执行献血法、医疗机构临床用 血管理办法、临床输血技术规范等有关规定，完善血 液管理制度，做到管理到位，记录齐全，按规定做完输血前 各项检查，坚决避免和杜绝了经输血传染的疾病，输血前检查完成率100%,达到全血和成分输血适应症合格率 90%杜绝了非法采血用血。（6） 医院感染。执行病原微生物实验室生物安全管 理条例等有关规定。推进医院感染管理规章制度的落

7、实， 开展医院感染全员教育与培训，执行无菌操作、消毒隔离技 术、标准预防、手卫生规范、落实医院感染的监测、诊断和 报告。手术室和中心供应室的管理符合要求。医院感染指标 符合规定要求。5、加强人才培养，根据医疗技术管理相关规定积极开展新技术、新项目（1）举办医院医生培训班，每月举办院内公共学术讲座1次，提高全院医务人员专业技术知识，业务技术水平。（2） 严格执行医师考核制度。（3） 完善业务发展激励机制，大力鼓励支持依法开展 新技术、新项目，持续提升技术水平。7、做好带教工作，通过科室会诊，临床大查房、病案 讨论，学术讲座等多种形式，丰富实习生、进修生的临床医 学知识，同时认真完成 好基层医生的

8、培训任务和对口支援工作。医疗质量与安全管理委员会20XX年01月20日篇三：医疗质量与安全管理小组工作计划20XX年度年度医疗质量与安全管理工作方案为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划： 一、 强化思想认识，持续发展： 医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。医院设立医疗质量和医疗安 全管理小组医务科主任、质控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部 主任、医技及各临床科室科主任、护士长及科室质控员继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组

9、会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医 疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技 术水平，促进科室持续发展。二、 明确科室医疗、主要工作指标，努力完成 1、 病 床使用率92% ; 2、平均住院日W 14天；3、入院三日 确诊率90% ; 4、术前平均住院日W 4天；5、入出院诊断 符合率90%6、住院危重病人抢救成功率 85% 7、手术前后诊断符合率90% 8、临床与病理诊断符合率 90%9、 三基考核合格率85% （80/100分）10、 门诊病历书写合格率90% （90/100分分以上）11、甲级病案率90%无丙级病历 12、医疗设备，仪器完好 率90%13急救仪器，药物

10、完好率= 100%14、抗菌素使用范围80%，抗菌素限制使用率 250台。三、 完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管 理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈 工作。1 、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标 准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院 小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医 师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级 查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话 制度管理，非手术病人入院内 72小时谈话，手术前、中后

11、谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、 用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例 讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。 各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。四、认真做好医疗文书书写管理工作（相科室（一） 强化病历书写者自我检查、 科室病历质量小组 关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及 终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深 检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免 同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈 意见，实时改时，起到良性循环作用。、（二） 抓好病历质量的评价、实施奖惩结合

12、制度病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问 题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及 时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核 总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和 减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的（三）落实病历检查制度，突出重点每周安排一次一个 科室的业务查房，各职能科室相应检查重点： 医务科：1、 手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离 开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安 全核查书。2、 “危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。 3、知情同意制度方面谈话：手术病 人术前、术中、术后

13、的谈话制度，植入病例的谈话，非手术 病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治 疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。 4、 手术分级动态管理、考核、授权等 5、每季医疗不良事件的分析。质控科：1、 对住院30天的患者，做大查房重点，核查有无评价 记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行 逐一核查，落实各项措施。2、 抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录， 病危通知书，抢救记录等。3、 落实术前病情评估制度与术前讨论制度 在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。 患者术前病情的评估的重点范围 手术风险评估术前准 备临床诊断、实施手术方式 明

14、确是否需要分次完成手术等。 检查病历记录情况 对相关岗位人员进行培训及培训记录。 4、病例讨论（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。5、病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载 要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病 程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。 疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。 会诊及转诊记录及时性、 完整性。 6、病历质量管理：归档病历的评分；讨论病历的书写。输血科：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、 化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书； 合理用血，输血前后的病程分析记录。 药学部：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病

15、情处置等。 科教科：科室的业务学习及三基三严考核管理及科室的教学管 理。五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检 查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每季检查的存在问题以季度书面总 结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上 要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以 持续改进。XX医院医疗质量与安全管理的考核标准及考核办法 为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划： 医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。医院设立医疗质量和医疗安全管理小组控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任

16、、药学部 主任、公卫科主任、医技技、药剂质科主任、护士长及科室质控员继续抓好质量管理工作， 落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质 控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全 小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗 位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。二、科室的医疗质量与安全管理与纯净奖金挂钩，全院的各 科室的纯奖金总分为100分，各科室的医疗质量与安全管理 的分数见附表一：三、按照20XX年度年度医疗质量与安全管理工作方案 将医疗质量与安全管理分别由医务科、质控科、护理部、药 学部、公卫科、科教科、输血科跟据各科室的医疗质量管理 工作的

17、情况进行考核，各职能科室的考核分值如下见附表 。四、各职能科根据各自的要求制订考核的标准。南海区第四人民医院附表一：篇四：内一科为了更好的开展“以病人为中心、以质量为核心”活动， 以提高医疗质量为主题，结合本科工作实际，制定科室质量 与安全管理工作计划如下：一、 指导思想：以科学发展观为指导，认真贯彻落实十 八大精神，以病人为中心、以质量为核心，构建和谐医患关 系，健全科室的质量、安全及优质服务等管理制度，使医疗 服务更人性化，使医患之间零距离，贴近群众、贴近社会， 切实提高医疗服务质量。二、 工作内容：1、 积极组织科内人员集中学习医疗事故处理条例临床医师诊疗常规及操作常规，每月集中学习不少

18、 于两次，每月至少完成疑难病例讨论两次，死亡病例随时讨 论并记录。每月召开一次科室质量安全管理会议，专题研究 提高医疗质量和保证医疗安全工作，并制定科室医疗缺陷管 理措施。2、 健全落实医院核心医疗制度和人员岗位制度，特别 是医疗质量和医疗安全的核心制度如首诊医师负责制、会诊 制度、危重病人抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制 度、查对制度、病历书写制度与管理制度、交接班制度、医 疗技术准入制度等，认真执行三级医师查房制度，科主任至 少每周一次大查房，主任（副主任）医师至少每周一次查房， 主治医师每天一次查房，住院医师每天一次查房，节假日与 平时相同。3、 强化三基三严训练并做好科内继续教育

19、工作，三基 三严业务学习每季度一次，三基三严训练及技术操作每半年一次。加强对青年医师的培养，对工作四年以上的医师轮流选送外 出学习深造，同时要求他们返院后向全科做一次讲课，使上 级医院的先进技术和管理经验不断融入我院。对转科医师严 格管理，强化培训，利用教学查房等措施迅速提高他们的医 疗水平。4、 建立完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流， 耐心向病人交代病情，使用通俗易懂的语言。从小事做起，对事故纠纷苗头及隐患必须及时纠正， 不留情面，举一反三，防范类似情况再次发生，力求医疗事故零发生。5、 对医务人员进行抗菌药物临床应用及指导原则的学习培训，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品动态监 测、

20、药品群体不良反应监测等超常预警机制，同时做到合理 用药、合理检查、因病施治，坚决杜绝滥用药、滥检查等现象发生，切实提高病人满意度。6、 加强医德医风教育和制度教育，做到爱岗敬业、乐 于奉献、文明行医，严禁医务人员接收病人红包等。7、 积极配合医院创二甲活动，坚持每周学习，内容为 创二甲标准等，直到达标为止。8、 积极开展新技术、新疗法，力求年内开展几项新技 术。篇五：20XX年度中医科20XX年度为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质 量与安全，保证病历书写的质量与医疗指标的完成，拟定本 年度医疗质量与安全管理计划：一、 提高思想认识，端正态度继续抓好质量管理工作，落实各级规章制度，每月召开

21、质控小组会，规范医疗行为，以提高医疗救助水平，促进科 室持续发展。二、 明确科室医疗，主要工作指标，努力完成1 .力求患者满意度达到 95%以上。2. 门诊病历合格率达95%以上。3. 各类申请单、报告单及处方合格率达到 95%以上4. 争取三基考核合格率达 100%5.医疗设备、仪器完好率90 %。6.药品收入占科室总收入v 60%7.抗生素适用范围v 60%,DDDv40%。8严格执行会诊制度三、 完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管 理，制度考评标准，每月进行检查，做好总结反馈工作。按 照三级医院评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分， 结果与奖金挂钩。落实各种医疗制度，要求各

22、种制度执行记 录规范，每月召开会议，对存在的问题分析，整改，持续改 进。4. 每月检查安排如下：1月份：门诊病历书写；2月份：各类申请单规范3月份：处方合格率4月份：合理检查5月份：诊疗操作规范6月份：合理用药7月份：规章制度8月份：医德医风9月份：会诊制度10月份：核对制度的落实；11月份：关于用药安全性的检查；12月份：一年来病历质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进五、定期召开质控小组会议，及时报告，每次总结及时 反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在 问题汇报院长，并与每季度召开质量管理会议，在会议上对 存在的问题进行讨论，提出整改方案，以持续改进。篇六：科室质量与

23、安全管理工作计划神经外科质量与安全管理工作计划一、 加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与 安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故 处理条例精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强 法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职 责，要经常性地进行质量管理教育， 提高全员质量管理意识， 牢固树立“质量与安全第一”的观点。二、 强化风险管理，提高风险意识。要逐步强化科室的风险管理，通过风险管理，强化医务 人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任 心，促进科室采取有效措施加强管理， 防范和处理医疗纠纷、 差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，在保障病人安 全的

24、同时加强自我保护。三、 完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室质量 与安全管理的监督作用。完善科室质量与安全管理小组体系的建设，加强对医 疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查， 及时将检查情况反馈，做到有效持续改进医疗质量。充分发 挥科室质量体系的监督作用， 及时发现问题，提出整改措施， 保障安全措施与科室发展相适应和配套。组织要定期召开科 室医疗质量安全管理会议，将质量与安全纳入会议主要议 程。四、 坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制 度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，

25、如：首诊负责制、三级查房制度、疑难 病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨 论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查 对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通 制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在科 室管理的核心。五、 加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。 加强医护人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要 求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术 质量。六、 重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的 原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠

26、纷中，是进行技术 鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模 式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医 疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。七、 正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际上是双向性的，一方面是使 患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险， 做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属 签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员 因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对 待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可 能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲

27、清利弊，充分征求意 见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权， 保密患者隐私权八、 严格科室技术准入，加强医疗质量考核。科室应加强对开展的新技术、新项目进行严格的可行性 研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加 强对科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进 行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。九、 进一步加强科室医疗质量控制与管理措施医疗质量管理是科室管理的核心，为使医疗质量管理落 实到位，不断持续改进。通过科学的质量管理，建立正常、 严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发 生，促进医疗技术水平，管理水平，不断发展。1、 加强科室医疗质量管理控制。（1） 管理制度：在医院医疗质量与安全管理委员会的 指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上 的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、 医院规章制度、 各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗 质量存在问题的整改意见。每季度至少一次对科室医疗质量 进行分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施， 做好会议记录。（2） 实施措施：组织学习医院各项规章制度、相关法 律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能 够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医 疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制