1、(三)开展三基三基三严训练,每半年业务考核,要求参考率100%,合格分85分。(四)有抗生素合理使用管理办法,科室有抗生素分级分线使用指征,临床抗生素使用率控制在50%以内,门诊处方抗生素使用比例控制在20%之内。(五)药剂科有严格的特殊药品,有效期药品管理措施,制定抗生素生物制品使用规范,开展用药指导与不良反应监测,合格率大于90%,开展抗生素合理使用,合理用药,合理检查,每月予以通报。(六)院感染性疾病科有完善的管理制度,能适应突发性传染性疾病的预防,处理和治疗。(七)院感组织健全,有院感控制方案,管理制度和考评办法,并定期通报。(八)为确保各项规章制度的落实,组织有关职能科室,对各类人员
2、岗位责任制执行情况定期不定期检查和监督。(九)各科室能积极完成各项公派任务,如抢救工伤卫生救灾,卫生下乡,扶贫,义诊等。二 环节质量管理(一)加强门诊管理,改善服务态度,指导病人就医,完善相应措施。(二)严格执行门诊首诊负责制,严禁推诿病人,对疑难病人应及时请求上级医师或相关专科医师会诊,对初诊病人进行特殊检查,没有结束时,第二天持有关检查报告复诊时,应及时给予诊治,不得重复挂号。若首诊医师不在,当班专科医师应予接诊,不得推诿。(三)门诊应保持就诊环境的卫生,清洁,建立严格的消毒,隔离和传染病登记报告制度,认真做好门诊日志的登记工作。(四)急救通道24小时开放,急诊室人员,床位,设置,药品,器
3、械,通讯机车辆配备等保证医疗,抢救,和转送病人的需要。(五)急诊值班医师在遇到急诊病人时,应尽快接诊,妥善处理,实施紧急抢救时,若专科医师不在现场,其它医护人员应积极救治,对需要多科协作的紧急抢救,因推诿,拒绝造成恶劣影响及后果者,应追究其责任。急诊观察必须执行病床前交接班制度,留观和输液病人有病情变化时,及时向值班医师汇报,当班医护人员应经常巡视病人,对危重或手术需住院的病人,急诊室应及时通知有关科室,并携带有关诊疗资料护送病人到病房。 (六)新入院病人到达病房后,当班护士要及时做好接诊工作,向病人或家属介绍科室情况及有关注意事项,宣讲住院病人须知并签字,立即通知当班医师接诊处置。本班医师必
4、须亲自查看病人并认真书写病历和各种记录,要求新病人30分钟内得到妥善处理。(七)新入院病人入院病历24小时内完成。首次病程录由首诊医师当班完成,无证医师不得书写首程。入院病历如有本院低年资医师或进修实习医师书写,上级医师要及时修改签名,以负其责。同时在患者入院48小时内书写入院诊断。在诊疗过程中,所有检查,治疗和更换药物,床位医师应及时写在病历医嘱单上,并做病历记录。(八)严格执行 医嘱制度 凡住院期间进行任何检查,会诊,换药和小治疗及护理项目等,均应有医嘱,书写任何医嘱须注明时间至分,护士执行医嘱应记录执行时间,若遇紧急抢救病人不能及时下达书面医嘱而下口头医嘱时,执行口头医嘱者应口述两遍医嘱
5、,经医师确定无误后方可执行,事后立即补开医嘱并记入病历。(九)严格执行三级查房制度。副主任(科主任)医师每周至少查房2次。主治医师每天至少查房一次。住院医师每天不少于2次,值班医师晚间应巡视病房一次,重点查危,急,重,新病人,值班期间要做到对全科危重病人的病情心中有数。要求住院医师查房时要全面掌握所管床位病人的病情,能进行较全面的检查,提出的治疗方案科学合理,诊疗方案能及时落实。对疑难,危重病人能及时向上级医师汇报并要一周内组织讨论。病程记录及时,内容充实,能客观反映病人的病情变化及治疗情况,对实习期医师书写的各种记录能及时修改,不超过72小时。主治医师查房要全面掌握所管床位病人的病情和诊疗情
6、况,查房分析全面,重点突出,能及时修改下级医师诊疗方案,并提出正确的诊疗意见。每个白班工作能带领下级医师进行教学查房,能及时督查诊疗方案的落实。对下级医师书写的查房记录应进行审阅,修改并签名以示负责。科主任主要是负责全科三级查房的组织,督查工作,定期(每月)进行效果评价。实行百分制对查房质量进行考核。严格执行三级查房制度,要求每周科室总查一次,新入院病人2天内必须由主治医师查房,7天内必须由副主任医师(科主任)查房。新入院危重病人8小时内要有主治医师或科主任查房记录。2天内必须有副主任查房记录。(十)严格执行病历讨论制度会诊制度,新入院病人一周内不能明确诊断者,必须组织疑难病历讨论或者院外会诊
7、。可是要建立疑难病历记录本,对讨论内容进行详细记录,并同时将综合意见记录到病程录一同归档,详细内容另记死亡病历讨论记录本备查,院内科室间普通会诊在接收到会诊通知单后,应尽快前去会诊,即使有特殊情况最迟不超过48小时。一般急诊会诊在接到会诊通知单后进行会诊,最迟不超过10分钟内到达现场。请院外会诊必须填写院外会诊申请单,经分管院长同意后方可执行,会诊单一式两份,病历存档一份,一份交医务科。各科会诊意见均应详细记录在记录本上并要妥善保管,将整理后的综合意见记录在病程录中存档。(十一)严格执行值班,交接班制度,值班医师应按时交接班,危重病人应做到床前交接,值班期间不得擅离岗位,若遇到特殊情况,应向当
8、班护士交代去向,认真做好交接班记录,结交内容准确,详细,重点突出,交接班本妥善保管,以备查验。(十二)严格执行技术操作规程,三查七对等规章制度,各级医师进行任何技术操作必须严格按照技术操作规程进行,严禁违章操作,未经职能部门批准,任何人不准安排院外人员来院实习,进修,严禁进修医师,护士或实习生在院内独立工作,进修医师,护士引起的医疗纠纷,差错和事故由带教者负责。(十三)加强对医院感染的控制与管理,建立三级监控网络,有方案,措施,目标及活动记录。病区要建立严格的消毒,隔离和法定传染病登记报告制度。加强对住院病人院内感染的监控,落实医院有关合理使用抗生素管理办法。(十四)病人出院后,科室要有专人负
9、责病室的检查及归档,实施科内把关,进行终末质量监控,使病案归档合格率100%。(十五)放射科要坚持集体读片制度。报告文书要书写规范诊断结果正确。(十六)超声科室要做好资料登记,保管,建立必要的阳性病人回访制度,并落实。危重病人,小儿检查时应有医护人员在场监护。三 终末质量管理1,入院诊断与出院诊断符合率95%2,急诊危重病人抢救成功率90%3,病房危重病人抢救成功率84%4,门诊处方合格率95%5,门诊病历书写合格率90%6,甲级病案率90%7,医护人员三基考核合格率(合格标准为80分)100%8 医疗事故发生次数为09一人一针一管一用一灭菌执行率100%10 医院感染漏报率20%11 一次性
10、注射器,输液器用后毁形率100%12 医疗设备,仪器完好率100%13 病床使用率适宜范围85-90%14 单病种质量控制(平均住院天数,平均住院费用,治愈率)严格按照单病种临床路径规定15 护理技术操作合格率(合格率标准85分)100%16 基础护理合格率(合格标准85分)100%17 护理文书书写合格率(合格标准80分)90%18 急救药品完好率100%19 年褥疮发生次数为020 常规器械消毒灭菌合格率100%21 法定传染病报告率100%22 医疗安全不良事件报告率90%,23 临床主要诊断,病理诊断符合率60%24 医院感染现患率10%25 药品收入占医疗收入的比例50%26 住院患者抗菌药物使用率60%27 门诊患者抗菌药物处方比例20%28 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下
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