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1、一般水平以下有持续改进成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无 二、第一章至第六章各章节的条款分布名 称章节标准条款 重点 第一章 医院功能任务 16275 第二章 医院服务 8375（7） 第三章 患者安全 10254（6） 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 2316227（31） 第五章 护理管理与质量持续改进 303 第六章 医院管理 11606（9）合 计 6332147（61）三、现场321条标准评审结果类别项目第一章至第六章标准条款321条47项核心条款C级B级A级B及甲等90%60%20%100%70%乙等80%50%10%一、新一轮等级医院评

2、审评价的特点及该重视要点 1.凸显“以病人为中心”的医院系统评价 病人感受：预约诊疗、流程、环境、便民措施 病人合法权益：告知义务，实验知情同意、投诉处理（注意替代诊疗方案的告知）。 基本医疗服务：优先医保项目、收费管理 2.强化质量及安全的医院内涵建设的评价 依法执业：科目、技术、装备、人员的准入及分级授权管理（抗菌药物适用受权、诊疗技术人员准入及授权） 患者身份识别：唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证等）、腕带标识（重症监护病房、新生儿室、 手术室、急诊室、产房等） 手术安全核查制度和特殊用药的管理：（手术前、后安全核查、手术部位识别、手术风险评估等） 临床“危机值”报告制度

3、：（与医技科室商量确定本科室“危机值”） 各种有关应急预案：停电、火灾、电脑网络瘫痪、跌倒、与诊疗有关的意外事件或并发症（科室有自己应急预案） 妥善处理医疗安全：（不良）事件：鼓励报告、持续改进、患者参与。 3.强调公益性及卫生改革 应急救援（明确本科室参与医院应急救援的任务及人员） 对口支援（落实到位，不能弄虚作假） 健康教育（有健康教育相关制度并落实，出院小结有记录，出院有随访） 临床路径管理、单病种管理、优质护理等（至少完成规定病种、病区） 4.遵循PDCA循环原理，进行全面质量管理 1.凸显“以病人为中心”的医院系统评价（内容详见上期） 2.强化质量及安全的医院内涵建设的评价（内容详见

4、上期） 3.强调公益性及卫生改革（内容详见上期） 4.遵循PDCA循环原理，进行全面质量管理（内容详见上期） 5.引入以病人为中心的追踪方法学，体现公立医院整体管理理念。 1）追踪方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗、护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。发现因部 门分块管理协作不好而致的管理盲区。（包括个体追踪、患者追踪） 2）该方法可让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。（要求按照PDCA循环原理做好每一件事） 6、引入疾病诊断相关分组（DRGS）统计学评价 可评价医院总产量、技术范围、技术难度、治疗时间、治疗费用、不该发生死亡病例的死亡率等。从而反

5、映医院的医疗水平和管理水平。为按病种收费提供依据。 要求科室诊断正确，积极认真填报有关信息，临床诊断疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社的疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订第二版；手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的国际疾病分类手术与操作第九版临床修订本2008版。 7、采用周期性评审和不定期重点检查，达到评建结合。 周期性评审：4年一周期。 书面评价：评审申请资料。 现场评价：（追踪检查法，租箱核查，文档审查、数据分析、人员访谈、明察暗访） 社会评价：（地方政府开展的医疗医疗机构行风评议结果、卫生行政部门或第三方组织的满意度评价。 医疗信息统计评价：病案

6、首页诊疗信息、医院运行、医疗质量安全、合理用药等检测指标，利用疾病诊断相关分组（DRGs）方法评价医院绩效，省级以上卫生行政部门规定的其他内容和项目。 8、不定期重点检查： 周期内卫生行政部门对医院的管理和专科技术上的检查。 接受省级以上卫生行政部门对医院的专科评价和技术评估等的检查结果。 接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况。二、等级医院评审的准备 长期工作与阶段性工作结合：有些工作是贯穿于医疗过程，如核心制度落实、医疗质量、科室质量控制、医院感染控制，要常抓不懈。 重点工作可以分阶段进行：如输血管理、抗菌药物应用管理、资料准备等。 比如: 核心制度落实

7、 抽查以前病历，检查核心制度落实情况。 检查科室登记本，了解核心制度落实情况。 通过提问了解核心制度落实情况。 通过病人了解核心制度落实情况。 通过检查排班本了解核心制度落实情况。 医护人员对核心制度掌握不全的，要系统学习，实时考试。病历质量书写不规范、格式不统一的，培训其严格按照卫生部病历书写规范执行。 三基知识：考试试卷和现场提问。要求人人掌握，主要掌握重点，如医院感染控制、常见的医学知识，不要偏离“基础”。 各种应急演练工作记录、图片资料：内容翔实、有具体时间、工作人员、结果等。现场提问。 手术分级：医师熟悉、讨论记录本中发言、手术记录中要体现、对未严格执行的处罚情况。 分级护理：医师熟

8、悉掌握，医嘱中能体现分级护理的内容。 重点专科建设：时间长、人力资源不足，早准备、早启动。尤其是重点专科 的技术指标，要逐项落实，将病历首页复印放入技术目录资料袋中。首页一定真实。 自查自评：在专项检查的基础上，组织医院专家自查自评，根据自查情况，写出完整的自查报告，有针对性对存在的问题进行整改。 邀请兄弟单位检查：克服自查人熟的弊端，能客观的反应工作情况。科室医疗质量管理与持续改进 有质量与安全管理小组，科主任为第一责任人，管理小组成员接受管理培训，有相关质量管理技能。 有本科室的质量与安全管理计划、制度和方案并培训，相关人员要知晓并落实：医疗质量管理制度（重点核心制度）、专业临床技术操作规

9、范和临床诊疗指南、“三基”培训覆盖率及考核合格率100%、员工对“患者安全目标”知晓率90%,并实施、开展临床路径及单病种管理，对住院超过30天的患者作重点查房，有评价分析记录。 对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。对科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进有成效（有案例说明） （从病历及管理台账体现）科主任在等级医院评审中要做工作 1.建立科室医疗质量和安全管理小组。 2.建立科室有关工作制度，相关技术规范、操作规程和诊疗规范。如病区管理制度、内窥镜室管理制度等。 3.建立科室有关应急预案，停电、火灾、点脑网络瘫痪、跌倒、与诊疗有

10、关的意外事件或并发症。 4.建立科室人员岗位职责，明确自己作为科主任、专业技术岗位职责并履职。 5.培训员工熟知以上内容并贯彻于工作中。 6按PDCA的原则主持科室管理工作，包括工作计划、检查、会议讨论、整改措施、总结等，并有记录。 7.要求医师做好诊断及有关信息填报，做好没一次卫生行政部门检查的工作。 8.按要求准备好有关文字材料，按规范写好病历，台账一定要真实。 9.组织完成至少是规定的临床路径及单病种管理。 10.标准中与本科室相关核心条款必须完成合格以上水平。员工在等级医院评审中要做的工作 1.明确自己的岗位职责，包括主职岗和兼职岗（火灾、应急队员、专业委员会成员等） 2.熟知自己相关

11、的核心制度、工作制度及岗位职责、技术规范、操作规程、诊疗规范、应急预案、抢救流程，并贯彻落实。 3.知晓医院应急预案与工作流程，了解国家相关法律法规（传染病防治法、医疗废物处理办法、执业医师法等）等级医院的创建工作中的重点1.创建二甲医院，必须全员参与；熟悉标准细则，层级分工负责；组织自查自评，制定整改措施；强化缺啥补啥，建立奖惩机制。2.加强对医疗卫生法律、法规和规章制度等知识的学习。依法维权是做人做事的基本底线，在从业过程中，不仅要做到“心中有爱”，更要做到“口中有法”，才能维护好自身的合法权益和患者的健康权益3.加强“三基”“三严”培训。近年来，由于对高精尖医疗设备的依赖，忽视了对基础理

12、论和基本技能的培训，拉开了医生和患者之间的距离，是导致医患信任危机的原因之一。4.要重视医疗文书的书写规范和质量要求 （1）书写格式、排列顺序规范，内容完整 （2）三级检诊制度落实 （3）尊重、维护患者的知情同意权 （4）落实重症疑难病例会诊制度 （5）控制电子病历复制、黏贴现象。5. 建议科室主任和质控医师增强病历质量监控的责任意识，把好病历质量关；上级医生一定要负起履行指导下级医生的责任和义务。医院质量管理的相关知识 质量是医院工作的“生命线”。医疗质量管理是医院管理极其重要的组成部分，是医院建设的永恒主题，这早已是医院管理者的共识 医院质量管理是医院管理的中心工作，是医疗管理的核心。随着

13、我国保险新体系的建立，随着医疗市场的不断完善，提高医疗服务质量必然成为医院立足市场的重要法宝。一、基本概念（一）质量和医疗质量“质”是指事物在性质上区别于其他事物的内在规定性；“量”是指事物存在的规模、运动的速度、发展的程度等表现为不同数量的规定性。事物之间的质的差别，造成了世界万物之间的无限多样性。“质”和“量”都是客观存在的。任何质都是具有一定量的质，没有量也就没有质。同质的事物，可以有不同的量。量变到质变的转化规律是自然界、社会和思维发展的普遍规律之一，也是唯物辩证法的基本规律之一。事物的发展，是由量变到质变，又由质变到量变的循环往复的过程。量变是事物在数量上的变化，质变是事物根本性质的

14、变化。量变是质变的必要准备，质变是量变的必然趋势。 质量是指产品和服务的优劣程度，它是满足规定和顾客潜在需要的特征总和。它一般包含3个层次的含义，规定质量、要求质量和魅力质量。规定质量指产品和服务达到预定标准；要求质量指满足顾客的要求；魅力质量是指产品和服务的特性远超出顾客的期望。医疗质量的概念 狭义角度：主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量。 广义角度：不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。 美国技术评估局：医疗质量是指医院治疗结果达到病人期望值的可能程度，和在考虑到当前

15、的医疗知识的情况下，将有违人愿的负效应的风险最小化的可能程度。 美国医疗机构评鉴联合委员会：医疗质量是对于特定的服务、过程、诊断及临床问题，遵守良好的执业规范，达到预期的结果。 美国医院评审标准（ 2003）：医疗质量是指面向一个个人或者人群的医疗服务可能增加预期的健康结果，并与当前的专业知识相一致的程度。（二）质量管理的概念质量管理是确定和实施以质量为中心的全部管理职能，质量管理的职责由最高管理者承担，也要求组织的全体人员承担义务并参与。质量管理包括战略策划、资源分配和其他有系统的活动。二、全面质量管理 全面质量管理：是通过专门的组织制定质量计划，在系统内开展连续的医疗服务改善活动，使服务的

16、质量满足病人的期望。 全面质量管理的思想强调质量第一、用户第一，一切以预防为主，用数据说话，按PDCA循环办事。 PDCA循环是指计划、执行、检查和总结循环上升的过程。它体现了质量管理的基本思路，也反映出管理理论的精髓。三、医院质量管理的基本原则1、树立病人至上，质量第一，费用合理的原则。 2、预防为主，不断提高质量的原则。 3、系统管理的原则，强调全过程、全部门和全员的质量管理。 4、标准化与数据化的原则。 5、科学性与实用性相统一的原则。在医院质量管理中，要开展广泛的质量教育，健全质量管理规章制度，实现质量标准化，建立质量信息系统，建立质量保证体系，实现全面质量管理。四、医院质量管理组织体

17、系实现系统的功能和作用，完成系统的特定任务，必须有组织的保证，结合医院质量管理的实际，医院质量管理组织体系一般分为三层。（一）医院质量自主管理 由于医疗服务的个体性、技术性、专业性和重要性，所以首先强调质量管理的自觉性，这取决于群体素质、职业道德、质量教育等。 在基本医疗服务单位中，可以设立兼职的质量管理的医师和护士，负责有关医疗质量管理的工作。（二）科室和部门质量管理小组四、 由科室和部门主任作领导，由专人负责质量管理，应该有计划，有行动，有检查，有提高。（三）院级质量管理组织设立医院质量管理委员会，由技术专家和院、部门的领导组成，由医院院长及德高望重的专家担任主任和副主作委员，下设办事机构

18、；质量管理办或医务处。医院质量管理委员会负责制定全院质量管理规划，建立质量保证体系，组织领导、检查督促质量工作，调查，分析和解决质量问题等。五、医院质量评价 （一）质量评价理论 广义的质量概念，在诊疗质量的基础上，强调了医疗技术使用的合理程度，医疗资源的利用效率和效益，病人结果的生命质量评价，病人的主观满意度等内容。 （二）医疗质量评价的主要内容 1、结构评价：反映提供医疗服务的基础、规模和潜在能力。 2、过程评价：反映组织系统全部的医疗活动和辅助医疗活动，做了些什么，怎么去做。 3、结果评价：反映医疗行为的结果，如健康状况的改善等。 （三）医疗质量评价的特点是对医疗服务潜在质量的静态评价，是

19、医疗质量评价的基础环节，医院评审实际就是这类评价。从质量保证的观点，过程质量的高低直接影响结果质量，单纯针对结果的测量是传统事后质量检验的手段。它反映了健康状况因医疗保健而发生的净变化。 （四）医院质量评价的三级结构在国内的有关教材中，一般把医院质量评价是分为基础条件质量、工作环节质量和服务终末质量，并称之为三级结构。1、 医疗基础条件质量（结构质量）2、医疗工作环节质量（运行质量） 3、医疗服务终末质量（成果质量）医疗质量评价的内容及特点：项 目结果评价过程评价结构评价内 容医疗服务对健康结果的净变化对医务人员工作评价，治疗程度与专业标准是否符合组织机构设置，固定资产，程序，组织形式，特征评

20、价效度较高中低方 法简便/复杂复杂简便费 用低/高高敏 感 度强中（相同过程，不同结果）弱（高投入，低产出）时 间间隔进行持续进行相对短暂五、医疗质量管理标准 医疗管理标准 医疗管理标准可分为医疗工作规则和医院管理标准。（1）医疗工作规则：包括各级医务人员职责、医疗工作制度和奖惩制度三方面。（2）医院管理标准：主要包括以下9项内容。 全面质量管理 质量控制标准 目标管理标准 统计标准 考核标准 医疗收费标准 院务保障标准 设备管理标准 医德医风建设标准 医疗技术标准 医疗技术是医疗质量标准的主体,可分为医疗技术方法标准和医疗技术操作标准两类。（1）医疗技术方法标准： 主要包括医疗技术活动中的一

21、些原则性规定，包括疾病的诊断标准、治疗标准、医疗事故判定标准，病历书写规范等。（2）医疗技术操作标准： 医疗技术操作标准是医院技术活动的准则，包括临床、医技、护理、药剂等技术性操作要求和程序及各种操作常规。2、 医疗服务标准医疗服务标准是包括服务态度、服务技能和及时性等体现服务效果的质量标准。医疗服务标准可分为外在性和内涵性服务标准两类。（1）外在性服务标准 服务态度 着装仪表 语言艺术 服务行为的主动性（2）内涵性服务标准 医生首诊负责制 选用对病人最有利的临床诊断治疗方案，是衡量医生业务能力和医德医风的重要标准。 病人进行最佳护理：是医生护士的职责标准。 预期的最佳医疗护理效果：是医疗服务

22、效果的最终衡量标准。 病人满意度：是衡量医院服务质量的最高标准。六、医疗质量控制（一）医疗质量控制的范围 1、医师的工作量 2、护理的工作质量 3、各医技科室和药剂的工作量4、门诊、急诊的工作量 5、医疗行政管理质量（二）医疗质量控制的内容1、门诊质量：包括初步诊断、医技检查适应症。 2、急诊质量：包括处置时间、抢救能力和效果。3、临床病案质量：包括病历书写、诊断准确率、治疗方案、三级检诊、医技检查后的分析处置、医嘱的执行、病案的填写和归档。 4、医务人员服务态度 5、手术质量 6、医疗收费合理程度 7、临床用药合理情况 8、基础质量：检查手段、治疗方法等。 9、环节质量：病人住院过程中的质量

23、。10、终末质量：包括诊断是否准确全面，治疗是否及时有效，疗程长短及有否医院感染等。（三）医疗质量控制的判断标准 1、医疗质量控制运行的判断标准：主要判断和评价在医疗质量控制运行中是否遵循预先制定的医疗质量标准。 2、医疗质量控制的成本判断标准：主要判断和评价在医疗质量控制中各种费用的分配效用。 3、医疗安全判断标准：主要判断和评价在提供医疗服务过程中有无因医院性因素、药源性因素、医疗技术性因素、医院卫生因素及组织管理因素等给病人增加痛苦或致残致死。 4、传统医疗质量判断标准：主要判断和评价各种疾病的诊断是否正确、及时、治疗效果是否有效、彻底、治愈时间的长短和医疗功效的高低。 5、出院病例质量

24、判断标准：主要判断和评价每一例的治疗效果。 6、医疗质量判断标准：主要判断和评价对住院病人的诊断、治疗、护理、检查，用药及生活的综合质量。（四）医疗质量管理的内容1、基础质量管理 2、环节质量管理 3、终末质量管理 1、基础质量：是保证医疗质量的物质基础和必备条件。通常由人员、技术、物资、规章制度和时间五个基本要素组成。日常工作中经常提到的加强基础质量管理就是针对这五个要素进行的管理。（1）人是决定医疗质量的首要因素 具有本岗位专业技术，并规范用于临床 掌握本专业的行业规范 履行本岗位的工作职责 发扬团队作业精神 对医疗安全有充分的认识，不出现低级性的医疗错误，在安全情况下开展工作 能为本工作

25、岗位提供相应的服务 用心进行医患沟通 救死扶伤的职业道德（2）技术是医疗质量的根本研究表明，85%的疾病只需要普通医疗技术。国内外许多综合性大型医院已不再是一味追求高、难、大型手术，而是把规范、有序的医疗行为完全融入到日常工作中，并在每一个细节中完美呈现。（3）制度是医疗质量管理的准则 没有规章制度，医疗质量就无法形成；有了规章制度而不去执行，医疗质量同样不能保证。 医疗核心制度：无数医学前辈经验的总结2、环节质量：指病人从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等医疗全过程中各个环节的质量。主要包括：诊断质量、治疗质量、护理质量、医技科室工作质量、药剂管理质量、后勤保障质量和经济管理等。目前，

26、环节质量管理主要集中在一些重点部门、关键环节和薄弱环节的管理。（1）重点部门： 重症医学科、急诊科、检验科、介入治疗中心、血液净化室、供应室（2）.薄弱环节： 周末、节假日、中午及夜间值班的质量与安全管理； 低年资工作人员的质量与安全管理； 病人转科、病人交接核对管理； 特殊情况（紧急抢救、突发公共卫生事件等）管理。（3）关键环节： 急诊绿色通道的管理； 急、危重症及急会诊等患者的管理； 毒、麻、精药品管理； 检验标本的采集以及危急值管理； 影像检查中患者安全和隐私的防护管理； 临床输血管理； 抗菌药物应用管理； 多重耐药菌管理； 各种管道的管理，如呼吸机、泌尿道插管、动静脉插管、引流管等；

27、有创操作管理（4）环节质量的主要管理方法：制定一些合理的质量指标；把主要过程进行分解；明确环节质量的内容；把好重点环节；及时检查、分析及调控。（5）医疗服务过程和环节质量内容 医疗服务的组织结构，通常与医院的组织结构一致。 病人就医流程，门诊一般流程是挂号、候诊、就医、检查、取药或治疗、收费。住院就医流程大体可分为，就诊、入院、诊断、治疗、疗效评价及出院六个阶段。 环节质量内容，基于上述医疗服务过程，环节质量根据不同的工作部门和性质，有其不同的质量要求。（6）诊断环节质量管理（7） 治疗环节质量管理：治疗是一个结果 治疗环节质量 技术水平 制度是治疗环节医疗质量的保证 （8）护理环节质量管理 护理工作质量 护理环