血流动力学监测Word格式.docx

1、 值得强调的是，任何一种监测方法所得到的数值都是相对的，因为各种血流动力学指标 经常受到许多因素的影响，如，听诊法测血压时，听诊器放置的部位、袖带的宽度、放气的速度等都可影响血压数值；中心静脉压测定时，呼吸方式、呼吸机的通气模式、血管活性药物的使用等对中心静脉压数值可产生影响。因此，单一指标的数值有时并不能正确反应血流动力学状态，必须重视血流动力学的综合评估。在实施综合评估时，应注意以下三点：分析数值的连续性变化；结合症状、体征综合判断；多项指标数值综合评估某一种功能状态。 第一节 有创肺动脉压监测及临床应用 肺动脉漂浮导管（PAC）或Swan-Ganz导管监测是有创血流动力学监测的主要手段，

2、根据PAC所测指标，可以对心脏的前负荷、后负荷、心肌的收缩舒张功能作出客观的评价，结合血气分析，还可进行全身氧代谢的监测。 一、肺动脉漂浮导管的发展 1929年，一位名叫Forssmann的外科住院医师对着镜子经自己的左前臂静脉勇敢地插入导管，测量右心房压力。之后，右心导管技术逐步发展。1949年就有报道肺毛细血管“嵌压”能反映左心室充盈压。但当时的插管不仅必须在X线直视下进行，操作复杂，需要时间长，而且成功率低，一直未能得到临床上的推广。1953年Lategola和Rahn等人曾在实验室内试用顶端带有气囊的导管，发现导管可以非常顺利地进入肺动脉，但他们的发现并没有引起临床医师的重视。直到19

3、70年，Jeremy Swan在太平洋海湾面对随风飘动的帆船，联想到带气囊的心脏导管可以随血流在心脏内向前飘移，而“重新发现”这种顶端带有气囊的导管，与Wiiliam Ganz合作研制了顶端带气囊、血流导向的肺动脉漂浮导管，并应用于临床，被临床医师所接受。因此常把肺动脉漂浮导管称为Swan-Ganz导管。 肺动脉漂浮导管的出现在血流动力学的发展史上具有里程碑意义，为心血管监测带来了一场革命，使危重患者的床旁监测成为可能。Swan-Ganz导管不仅使对肺动脉压（PAP）、肺小动脉楔压（PAWP）和中心静脉压（CVP）、右房压（RAP）、右室压（RVP）的测量成为可能，而且可以应用热稀释方法测量心

4、输出量和抽取混合静脉血标本，从而使得血流动力学指标更加系统化和具有对治疗的反馈指导性。 二、肺动脉漂浮导管简介 （一）标准Swan-Ganz导管 成年人最常用的Swan-Ganz导管为7F四腔漂浮导管，长110cm，不透x线，从导管顶端开始，每隔10cm有一黑色环形标志，作为插管深度的指示（图6-1）。导管的顶端有一个可充入1.5ml气体的气囊。导管的近端为3个腔的连接端和一根热敏电极的连接导线。这3个腔分别为：（1）开口于导管顶端的肺动脉压力腔，用于测量肺动脉压和采取混合静脉血标本；（2）开口于距顶端30cm的导管侧壁的右心房压力腔，用于测量右房压和测量心排出量时注射指示剂液体；（3）充盈导

5、管顶端气囊的气阀端，气囊充盈后基本与导管的顶端平齐，但不阻挡导管顶端的开口，有利于导管随血流向前推进，并减轻导管顶端对心腔壁的刺激。热敏电极终止于导管顶端近侧3.54cm处，可以快速测量局部温度的变化，并通过导线与测量心排出量的热敏仪相连。儿童患者可选用5F的肺动脉漂浮导管。 图6-1 肺动脉漂浮导管 （二）其他类型的Swan-Ganz导管 1可以测量右心室射血分数的Swan-Ganz导管也被称为右心室容量导管。它在标准Swan-Ganz导管的基础上增添了两个心室内电极，可以快速探测心电活动和心室内的温度变化。向右心房内注射已知温度、已知容量的液体后，注入的液体随血液由右心室走向肺动脉，肺动脉

6、中的热敏感电极可测出温度的改变。通过计算两个电极之间的温度改变并根据心电图的R波进行门控分析，计算机可算出射血分数、心输出量和每博输出量。然后通过射血分数和每搏输出量就可以计算出右心室的舒张末容积和收缩末容积。 2可以持续测量心输出量的Swan-Ganz导管。其前部增加了可产热的电阻丝，从而可使局部的血液加温，血液流向肺动脉的过程中温度降低，也用热稀释方法测量心输出量。 3可以持续测量混合静脉血氧饱和度的Swan-Ganz导管。 4可以进行临时起搏的Swan-Ganz导管。 三、肺动脉漂浮导管的应用指征 （一）适应证 一般来说，对任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能改变，或存在可能引起这些

7、改变的危险因素的情况，为了明确诊断和指导治疗都有指征应用Swan-Ganz导管（表6-1）。 表6-l 血流动力学监测的临床应用 诊断应用 肺水肿的鉴别诊断 休克的鉴别诊断 肺动脉高压 心包填塞 急性二尖瓣关闭不全 右室梗死 调节正性肌力药和血管扩张药的剂量 增加组织的氧输送 机械通气时调节容量和正性肌力药 指导治疗 指导液体量的管理 调节肺水肿时的液体平衡 降低充血性心衰患者的前负荷 维持少尿型肾衰患者液体平衡 指导休克治疗 指导血容量的调整和液体复苏 （二）禁忌证 随着临床对血流动力学监测需求的变化和人们技术水平的提高，应用Swan-Ganz导管的禁忌证也在不断改变。Swan-Ganz导管

8、的绝对禁忌证是在导管经过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法通过或导管的本身即可使原发疾病加重。如右心室流出道梗阻、肺动脉瓣或三尖瓣狭窄、肺动脉严重畸形、法乐氏四联症等。 有下列情况时应慎用Swan-Ganz导管： 1肝素过敏。 2细菌性心内膜炎或动脉内膜炎，活动性风湿病。 3完全性左束支传导阻滞。 4严重心律失常，尤其是室性心律失常。 5严重的肺动脉高压。 6各种原因所致的严重缺氧。 7近期置起搏导管者，施行PAC插管或拔管时不慎，可将起搏导线脱落。 8严重出血倾向或凝血障碍，如溶栓和应用大剂量肝素抗凝。 9心脏及大血管内有附壁血栓。 10疑有室壁瘤且不具备手术条件者。 四、肺动脉漂浮导管的置

9、管方法 （一）插管途径的选择 应注意到达右心房的距离、导管是否容易通过、是否容易调整导管位置、操作者的熟练程度、患者的耐受程度、体表固定是否容易以及局部受污染的可能性。右颈内静脉是插入漂浮导管的最佳途径。 （二）导管的插入 根据压力波形床旁插入Swan-Ganz导管是危重患者最常用的方法。 首先，应用Seldinger方法将外套管插入静脉内，然后把Swan-Ganz导管经外套管小心送至中心静脉内。这时，应确认监测仪上可准确显示导管远端开口处的压力变化波形，根据压力波形的变化判断导管顶端的位置。中心静脉压力波形可以受到咳嗽或呼吸的影响，表现为压力基线的波动。导管进人右心房后，压力显示则出现典型的

10、心房压力波形，表现为a、c、v波，压力波动的幅度大约在08mmHg。这时，应将气囊充气1ml，并继续向前送人导管。在一部分患者，由于三尖瓣的病理性或生理性因素，可能会导致充气的气囊通过困难。这种情况下，可在导管顶端通过三尖瓣后再立即将气囊充气。一旦导管的顶端通过三尖瓣，压力波形突然出现明显改变：收缩压明显升高，可达25mmHg左右，舒张压不变或略有下降，范围在05mmHg，脉压明显增大，压力曲线的上升枝带有顿挫。这种波形提示导管的顶端已经进入右心室。这时应在确保气囊充气的条件下，迅速而轻柔地送入导管，让导管在气囊的引导下随血流返折向上经过右心室流出道，到达肺动脉。进入肺动脉后，压力波形的收缩压

11、基本保持不变，舒张压明显升高，大于右心室舒张压，平均压升高，压力曲线的下降支出现顿挫。压力波动范围大约在25/12mmHg。这时继续向前缓慢进入导管，即可嵌入肺小动脉分支，可以发现压力波形再次发生改变，出现收缩压下降，舒张压下降，脉压明显减小。压力波动范围在68mmHg左右，平均压力低于肺动脉平均压。如果无干扰波形，可分辨出a、c、v波形。这种波形为典型的肺动脉嵌顿压力波形。出现这种波形后应停止继续移动导管，立即放开气囊。导管已达满意嵌入部位的标准是：冲洗导管后，呈现典型的肺动脉压力波形；气囊充气后出现PAWP波形，放气后又再现PA波形；PAWP低于或等于PADP。如果放开气囊后肺动脉嵌顿压力

12、波形不能立即转变为肺动脉压力波形，或气囊充 气不到0.6ml即出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示导管位置过深。如气囊充气1.2ml以上才出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示导管位置过浅。可据此对导管的位置做适当调整。 在为一些插管困难的患者置管或条件允许的情况下，也可以选择在X线透视引导下置入Swan-Ganz导管。导管的顶端进入左肺动脉同样可以进行正常的血流动力学指标的测量。但导管的位置不易固定。所以，Swan-Ganz导管进人右侧肺动脉是更好的选择。 （三）注意事项 1置管后应进行X线胸像检查，以确定导管的位置。漂浮导管尖端应位于左心房同一水平。因为导管顶端远侧的肺血管必须充满血液，PAWP才能准确

13、反映左房压（LAP）。若导管高出左心房水平，或用PEEP时，PAWPLAP。 2漂浮导管的最佳嵌入部位应在肺动脉较大分支并出现PAWP波形，一般在左心房水平肺动脉第一分支，充气时进入到嵌入部位，放气后又退回原处，若位于较小的动脉内，特别是血管分叉处，气囊可发生偏心充气，或部分充气后导管尖端提前固定。当导管尖端碰到肺动脉壁时，PAP波形呈平线，或呈较PAP高逐渐上升的压力波形，为假性楔压。加压和偏心充气易造成处于收缩状态的肺血管破裂，遇此情况，应在气囊放气后，退出l2cm。 3不论自主呼吸或机械通气患者，均应在呼气终末测量PAWP。PEEP每增加5cmH2O，PAWP将升高1mmHg。肺顺应性好

14、的患者，PAWP随PEEP的增加而明显升高。 4漂浮导管的维护：尽量缩短漂浮导管的留置时间，因长期监测可能发生栓塞和感染，穿刺插管的皮肤开口处需每天消毒和更换敷料，定期用肝素冲洗，全身用抗生素治疗。 5传感器故障导致测压错误：用传感器电子测量压力造成测压误差的原因有： （1）测压系统中大气泡未排除，可使测压衰减，压力值偏低。 （2）测压系统中有小气泡，压力值偏高。 （3）传感器位置不当。 （4）压力定标错误。 五、肺动脉漂浮导管的并发症及其防治 PAC是创伤性监测技术，在中心静脉穿刺过程、插导管以及留置导管中，可发生一些并发症，发生率报道不一，其中严重心律失常发生率为最高，有的发生率虽低，如肺

15、动脉破裂，但病死率高达53%。Swan-Ganz导管的常见并发症及出现的问题如下。 （一）静脉穿刺并发症 空气栓塞；动脉损伤；局部血肿；神经损伤；气胸等。 （二）送人导管时的并发症 心律失常；导管打结；导管与心内结构打结；扩张套管脱节；肺动脉痉挛等。 （三）保留导管时的并发症 气囊破裂导致异常波形；用热稀释方法测量心输出量时发生心动过缓；心脏瓣膜损伤；导管折断；深静脉血栓形成；心内膜炎；导管移位；肺动脉穿孔；肺栓塞；全身性感染；导管与心脏嵌顿；收缩期杂音；血小板减少；导管行程上发生血栓；动静脉瘘形成等。 （四）严重并发症的防治 1心律失常：当导管顶端通过右心时，易发生房性或室性心律失常，据报道

16、，发生率可达30%以上，主要发生在插管的过程中。心律失常多由于导管顶端刺激右心室壁所致，多为偶发性或阵发性的室性心律失常。一些患者可出现持续性右束支传导阻滞，极少数患者出现室颤。原有左束支传导阻滞的患者可能出现完全性房室传导阻滞。在心肌梗死急性期的患者，导管的刺激可能导致心跳骤停。用热稀释法测量心输出量时，快速向右心房内注射冰 水也可能导致心律失常。保留导管期间，由于导管的位置发生了变化，可能增加导管对心脏的刺激，诱发心律失常。防治方面应注意插管手法轻柔、迅速。导管顶端进入右心室后应立即将气囊充气，以减少导管顶端对心室的刺激。如果出现心律失常应立即将导管退出少许，心律失常一般可以消失。如果室性

17、心律失常仍然存在，可经静脉给予利多卡因l2mg/kg。为急性心肌梗死患者或其他心律失常高危患者插入Swan-Ganz导管时，应预先准备好相应的治疗和抢救装备。如果患者原有完全性左束支传导阻滞，应事先安装临时起搏器或选用带有起搏功能的改良型Swan-Ganz导管。 2导管打结：Swan-Ganz导管打结的常见原因是导管在右心室或右心房内缠绕。导管可自身打结，也可和心内结构（乳头肌、腱索）结在一起，或是同心脏起搏器等同时存在的其他导管打结。导管也可能进入肾静脉或腔静脉的其他分支发生嵌顿。X线检查是诊断导管打结的最好方法。如果在调整导管时遇到阻力，应首先想到导管打结的可能。插管时应注意避免一次将导管

18、插入过多，注意导管的插入深度应与压力波形所提示的部位相吻合，如果已经超过预计深度10cm以上，仍然未出现相应的压力波形，应将导管退回至原位重新置人。打结的处理困难，可在X线透视下，放松气囊后退出。若不能解除，由于导管的韧性较好，能将打结拉紧，然后轻轻退出。退管时气囊必须排空，不然易损伤心内结构。在X线直视下进行插管操作可以有效地防止导管的打结。 3肺动脉破裂：常发生在高龄、低温和肺动脉高压的患者。主要原因包括，导管插入过深，以致导管的顶端进人肺动脉较小的分支。此时如果给气囊充气或快速注入液体，则容易造成肺动脉破裂；若导管较长时间嵌顿，气囊或导管顶端持续压迫动脉壁，也可能造成肺动脉破裂；如果是偏

19、心气囊，嵌顿时导管的顶端直接摩擦动脉壁，可导致肺动脉破裂；肺动脉高压时，导管很容易被推向肺动脉远端，同时，肺动脉高压亦可造成动脉壁硬化、扩张和变性，容易出现肺动脉破裂。因此不能过度充气，测量PAWP的时间应尽量缩短。 4气囊破裂：多见于肺动脉高压和重复使用气囊的患者，应注意检查和保护气囊：导管储藏的环境不宜25，在高温中乳胶气囊易破裂；从盒内取出及剥开塑料外套时需轻柔；充气容量不要1.5ml，间断和缓慢充气。 5肺栓塞：主要原因包括：导管所致深静脉血栓形成、右心内原有的附壁血栓脱落、导管对肺动脉的直接损伤和导管长时间在肺动脉内嵌顿。测量肺动脉嵌顿压力后没有及时将气囊排空，气囊就会像栓子一样阻塞

20、在肺动脉内，若嵌顿时间较长，则可导致肺栓塞。所以，每次气囊充气时间不能持续超过30秒钟。Swan-Ganz导管的气囊内不能注入液体。有时，即使气囊未被充气，导管也可能在血流的作用下嵌顿于肺动脉的远端。故插入Swan-Ganz导管后应持续监测肺动脉压力波形。如果波形发生变化，应及时调整导管位置。Swan-Ganz导管的体外部分应牢靠固定，减少导管在血管内的活动。持续或间断用肝素盐水冲洗导管，可减少深静脉血栓形成的发生。如已知患者原有心内附壁血栓，应慎用Swan-Ganz导管。 6感染：可发生在局部穿刺点和切口处，也能引起细菌性心内膜炎和导管相关性感染。防治感染应注意严格遵守无菌操作原则。导管穿过

21、皮肤的部位应每天常规消毒，并更换无菌敷料。如果敷料被浸湿或污染应立即更换。尽可能避免或减少经Swan-Ganz导管注入液体的次数。如果情况许可应尽早拔出Swan-Ganz导管。导管保留时间一般不超过72小时。 六、肺动脉导管波形分析 1正常右房、右室、肺动脉和肺小动脉楔压波形见图6-2。当PAC进入肺小动脉而气囊未充气时，是代表肺动脉的压力和波形。PAWP的正常波形和 CVP波相似。可分a、c 和v波，与心动周期的时相一致。左心房收缩产生a波，二尖瓣关闭产生c波，左心房充盈和左心室收缩使二尖瓣向心房膨出时产生v波。心电图P波后为a波，T波后为v波。PAWP的异常波形可见于心律失常，心衰、心肌缺

22、血、二尖瓣狭窄和关闭不全以及心包填塞等。因此，通过波形分析，也可反映疾病病理变化和心功能等。 C： PAP和PAWP 图6-2 正常右心和肺动脉压力波形 2急性二尖瓣关闭不全时，心脏收缩时血流返流进入左心房，PAWP曲线v波明显增大，酷似肺动脉波形，会出现肺动脉导管充气气囊遗忘放气，可导致肺动脉梗死可能，或将导管继续插入以致损伤肺小动脉，应仔细观察压力波形以及与ECG的关系。肺动脉收缩波在ECG的QRS和T波之间，二尖瓣关闭不全患者，测PAWP时，大的v波位置出现在QRS综合波之后。除二尖瓣关闭不全患者，二尖瓣阻塞，充血性心衰，室间隔缺损患者，即使没有明显二尖瓣返流，PAWP波形仍可出现大v波

23、，右房和肺动脉血氧饱和度差超过10%以上，有助于鉴别急性室间隔缺损和急性二尖瓣关闭不全。 3右心衰竭时，右室舒张末压增高，在插肺动脉导管时，右室波形易于混淆为肺动脉波形，波形上有无切迹有助于鉴别导管是否进入肺动脉（图6-3）。 图6-3 右心衰竭患者的压力波形，右室舒张末压（RVEDP）超过2.7kPa。 在此情况下，右室压力波可能被误认为肺动脉压力波形、导管的插入深度及波形中切迹的 存在与否可鉴别（PAEDP为肺动脉舒张末压） 4低容量性休克时，右室舒张末压和肺动脉压明显降低，很难确定导管插入位置，在右室舒张末压和肺动脉压差非常小的情况下，快速输注液体，补充机体失液量，同时有利于鉴别导管的位

24、置。此外监测导管中气泡也可引起类似情况，因此插管前需仔细检查，避免人为因素引起误差。 5在慢性阻塞性肺部疾病如支气管痉挛、哮喘持续状态，呼气相胸内压明显增加，压力传送到导管，导致肺动脉波形难以解释，仔细观察治疗前后的动脉波形变化，有助于分析肺动脉波形。 6严重心律失常患者，肺动脉压波形不规则，很难准确测定PAWP的正确位置，a、v波，x、y波波幅小，且难以分别。 七、肺动脉飘浮导管参数的测量 通过Swan-Ganz导管可获得的血流动力学参数主要包括三个方面：压力参数（包括右房压、肺动脉嵌顿压、肺动脉压）、流量参数（主要为心输出量）和氧代谢方面的参数（混合静脉血标本）。以这些参数为基础，结合临床

25、常规检查，通过计算可以获得更多的相关参数。常用的血流动力学参数及参考正常范围见表6-2。 表6-2 常用血流动力学参数 参 数 平均动脉压 中心静脉压 肺动脉嵌顿压 平均肺动脉压 心率 血红蛋白含量 心输出量 每博输出量 心脏指数 每搏输出量指数 体循环阻力指数 肺循环阻力指数 右心室做功指数 左心室做功指数 氧输送指数 氧耗量指数 氧摄取率 略 语 MAP CVP PAWP MPAP HR Hb CO SV CI SVI SVRI PVRI PVSWI LVSWI DO2I VO2 I O2ext 单 位 mmHg mmHg mmHg mmHg bpm g/dL L/min ml/beat

26、L.min-1.（m2）-1 ml.beat-1.（m2）-1 dyne.sec/cm5 m2 dyne.sec/cm5 m2 g.m-1.（m2）-1 g.m-1.（m2）-1 ml.min-1.（m2）-1 ml.min-1.（m2）-1 % 计算方法 直接测量 直接测量 直接测量 直接测量 直接测量 直接测量 直接测量 CO/HR COBSA SV/BSA 79.92（MAPCVP）CI 79.92（MPAPPAWP）CI SVI（MPAPCVP）.0.0l43 SVI（MAPPAWP）.0.0143 CI .CaO2.10 CI （CaO2-CvO2）.10 （CaO2-CvO2）/

27、CaO2 正常参考值 82102 612 612 1116 60100 12一16 56 60-90 2.8一3.6 30-50 1760-2600 45-225 4一8 4468 520一720 100180 22-30 （一）压力参数 压力测量装置由压力监测仪、压力传感器、冲洗装置和三通开关组成。压力传感器是整个监测系统中最为重要的部分。我们所测量的压力实际上是与大气压相关的压力。所以，在使用压力传感器之前，应校正压力监测系统的零点水平，应尽可能选用较短的延伸管。压力传导的管路中存有气泡会严重地影响压力的传导。由于气泡的顺应性远大于液体的顺应性，所以管路中存有较大的气泡可导致压力波的明显衰

28、减。微小的气泡可造成很强的压力返折波。对整个管路进行冲洗是保证压力传导通路不被血栓阻塞的关键。冲洗的方法可分为连续冲洗和间断冲洗。在三通开关的控制下用注射器进行间断冲洗，其防止血栓形成的效果不如持续冲洗，且造成污染的机会较多。三通开关用于平衡压力传感器的零点，排除管道中的气泡和抽取动脉血标本。三通开关是整个压力测量管路中最薄弱的环节，容易附着血凝块或气泡，是细菌经测压管路进入机体的主要途径。同时，三通开关的内径较小，容易造成压力返折现象，影响压力测量的准确性。 右房压（RAP）的测量是将Swan-Ganz导管置于正确的位置之后，导管近侧开口正好位于右心房内，经此开口测得的压力即为右心房压力。 肺动脉压（PAP）是当Swan-Ganz导管的顶端位于肺动脉内（气囊未充气）时，经远端开口测得的压力。肺动脉压力可分别以收缩压、舒张压和平均