中医脱证的论治Word文档下载推荐.docx

1、演变与结局为五脏不通，而致死亡。并指出阳明脾胃受病，胃气败绝者，三日其气乃尽，病情危笃。灵枢血络论中阐述了“阴脱”、“阴阳俱脱”的病因病机与临床表现，如“阴阳之气，其新相得而来合和，因而泻之，则阴阳俱脱，表里相离，故脱色苍苍然，刺之血出多，色不变而烦悗者，刺络而虚经。虚经之属于阴者阴脱故烦悗。”指出阴阳尚未调和的体虚之人，应用针刺泻法，就会使阴阳俱脱，表里相离而面色苍白。针刺络脉出血较多，泻络时经脉随之而虚，阴脉受损，五脏阴精随之虚脱，虽面色未变，但古人已认识到心胸烦闷已为阴脱的早期改变。内经中不仅认识到了内伤正气是脱证的病因，同时也认识到外邪致脱，并提出了种种治疗方法。缪刺论言：“邪客于手足

2、少阴、太阴、足阳明之络，此五络皆会于耳中，上络左角，五络俱竭，令人身脉皆动，而形无知也，其状若尸，或曰尸厥”，指出了外邪客于五络，可使五络俱竭，使人出现虽有身之经脉气血流动，但形体却失去知觉，象“尸体”一样称为“尸厥”。对于尸厥除了采用缪刺，以及与竹管吹双耳之外，还可用“剃其左角之发方一寸燔治（烧灰），饮以美酒一杯，不能饮者灌之，立已。”此即配合左角发酒治疗外邪致厥脱的记载。可以看出，凡是外感六淫、伤津失血、汗吐下太过、脱气亡阳等均可致气虚阴阳受损，五脏亏耗，脏真受损，五络欲竭，阴竭阳脱，气立孤危，升降出入无权，故临床表现机体内外上下的一派虚衰危侯。内经从病因、病机、及临床证治等方面有较全面的

3、认识与记载，奠定了较为全面的脱证病生理基础。（二）伤寒论与脱证辨治东汉末年张仲景在伤寒论中虽未专论脱证，但却从厥证的辨治中丰富和发展了脱证的临床辨证论治。仲景从伤寒、大汗、吐利、误治、以及隔上有寒饮等方面，阐述了，寒邪伤阳，误治伤阴，所致阴液耗竭，阳气欲脱之证。如“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也，得之便厥。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”（原文条），“大汗出，热不去，内拘急，四肢痛，又下利，厥逆而恶汗者，四逆汤主之。”（原文条）“大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之”（原文条），指出了伤寒、误汗、伴有下利等致病因素导致阴竭阳气欲脱的临床表现。又如“

4、呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之”（原文条），“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之”（原文条），“既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。”（原文条）指出了亡津失液，脉微欲绝，大汗亡阳，肾绝不固的危重征象。仲景不仅对亡津失液，阳气欲竭证予以回阳救逆，对于寒邪伤阳，脾肾阳衰之证刻刻不忘温阳，如“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，四逆汤主之”，“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”，“少阴病，若隔上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。”（原文条）。在此基础上，并且告诫医者，“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，温里宜四逆汤”（

5、原文372条），“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。”（原文条）体现了病则急救，未病先防的治疗原则。伤寒论中，以不同程度的伤寒亡阳少阴病证，通过对四逆辈方药的加减应用，对素体阳虚复感外邪，邪气直中少阴，阳气极虚，真阳欲竭，阴盛格阳，虚阳外浮；或因他经之邪误治、失治，损伤心肾阳气，转而入里致肾阳虚衰，残阳欲脱之象，进行了温阳救逆、回阳固脱、通阳破阴、宣通上下内外等治法，使阳潜卫固，上通下达，气血运行，升降有序，出入条畅，已达阴阳平密之目的。阐述了许多行之有效的方剂，如四逆汤、通脉四逆汤、白通汤等，开拓了治疗脱证的先河。（三）后世对脱证的发展后世医家在前贤基础上从不同的角度完

6、善了脱证的辨证施治。景岳全书杂证谟厥逆言：“血脱者，如大崩大吐或产，血尽脱，则气亦随之而脱，故致卒仆暴死。”“气并为血虚，血并为气虚，此阴阳之偏败也，今其气血并走于上，则阴虚于下，而神气无根，是即阴阳相离之候，故致厥脱。”指出了亡血失精阴阳相脱导致脱证；医学源流病不可轻汗论 “天时暑燥，卫气开而易泄复发散之剂，必至大汗不止，而亡阳矣”。类证治裁厥证言：“由吐泻后真阴大伤，厥气上逆，阴阳失交”，医学新悟论下法言：“此皆在当下之例，若失时不下，则津液枯竭，身如槁木，势难挽回矣。”“郁热蓄甚，神昏厥逆，脉反滞涩，有微细欲绝之象投以温药则不可救；或者妄行攻下，致残阴暴绝，势大可危。”（此为典型的脓毒症

7、休克），可以看出汗、吐、下三法用之不当则变症蜂起指出了津液脱失，亡阴亡阳导致脱证；脱证言：“生命以阴阳为枢纽。阴在内，阳之守，阳在外，阴之使。阴阳互根，相抱不脱。夫元海根微，精关直泄，上引下竭，阴阳脱离，命立顷矣。”阴阳平密是维系生命的根本，阴平阳密，精神乃治，阴阳离绝，精气乃绝三为久病亏虚，阴阳俱脱，导致脱证；张氏医通脱中言：“上下俱脱者，良由上盛下虚，精华外脱，其必食肥甘，好酒色，而体肥痰盛，往往类中之虞？颠仆遗尿，喘鸣大汗者，此上下俱脱也。”指出了上盛下虚，上下皆脱之脱证。同时阐明了恣食肥甘，将息失宜，体肥痰盛的易栓患者，易发生脑血管病变，也易出现仆倒遗尿，呼吸困难，大汗亡阳之征，与冠心

8、病急性心肌梗死、急性左心衰，心源性休克相似。简明医彀“急病或重病患者，突然大汗不止，或汗出如油，声短息微，精神疲惫不支，脉微细欲绝，或脉大无力，舌蜷少津，为阴阳将脱之危象。此段的描述，与急性循环衰竭非常相关如急性MI、乳头肌或腱索断裂、急性肺栓塞等。脱中也言“上下俱脱者，类中眩仆，鼻声鼾，绝汗出，遗溺失禁，即阴阳俱脱”。文中清楚的表达了中脏病人，所出现的阳浮于上，阴竭于下，阴阳俱脱的临床表现。此征象与急性脑干病变、中枢性循环衰竭相似。总之，脱证的分类有以下几个方面：一为脱分阴阳，类证治裁脱证中说：“喘促不续，汗多亡阳，神气乱，魂魄离，即脱阳也。血崩不止，大下亡阴，即阴脱也。” 临证指南医案脱中

9、说：“夫脱有阴阳殊，如中风眩晕呕吐喘衄汗，多亡阳之类，是阴脱也。”二为脱分上下，类证治裁“上脱，下脱，上下俱脱总有阴阳枢纽不固。如上脱者喘促不续，汗多亡阳即脱阳也，下脱者血崩不止，大下亡阴即脱阴也。上下俱脱者，类中眩扑，鼻声声鼾，绝汗出，遗尿失禁，即阴阳俱脱也”。三为脱闭同病，临证指南医案言：“脏腑窒息类是内闭外脱也”。暴脱来自景岳全书厥逆篇，“暴脱者纵竭情欲者亦有之，故于事后，则气随精去而暴脱不返。”实为色厥暴脱。脱绝见于类经厥逆：“忽为眩仆脱厥，是名为厥。”故笔者认为以上两脱，非真正意义之脱证。在古文献中有许多厥逆章节之中也有脱证的内容，均是研究脱证的重要资料。（四）脱证治则对于脱证的治则

10、与用药，历代医家积累了丰富的经验。一为补气回阳急救其标；如石室秘录收治法中有：“大汗症多属阳脱，有用大剂量参附汤者”的记载。“此气脱证也，宜参、芪、归、术、地黄、枸杞，大补元煎之属，甚者回阳饮（四味回阳饮：人参、附子、炙甘草、炮干姜，加当归身、熟地为六味回阳饮），独参汤之类主之”。“血脱者急用人参一二两煎汤灌之，但使气不尽脱，必渐苏矣。然后因其寒热徐为调理，此所谓血脱益气也。”对于脱血的救治当以急救其标，回阳固脱，才能获得治本之时机。二为维系阴阳平密是救脱之本；徐灵胎评语言：“亡阳之汗，下焦空虚，此乃急危之证，非参附不能回阳盖脱阳者非无阳也，乃阳气上越，而不肯附于阴也。故欲止其汗必用阴药以维系

11、之，如真武汤为亡阳之祖方，必重用白芍”。孤阴不升，独阳不长，无阴则阳无以化，无阳则阴无以生。善补阳者必阴中求阳，阳得阴助则生化无穷，善补阴者阳中求阴，阴得阳升则泉源不竭。因此谨察阴阳而调之，以平为期，维系阴阳之平密是治脱之本。三为脱证救治，治未为先；古代医家已认识到，治脱重在审其未脱之前用药，如类证治裁脱言：“治法在未脱之先，审其元阳欲绝者，于回阳剂中兼引阴，参附汤中重用童便煎；真阴欲厥者，补摄阴剂中兼顾阳”未病先防，既病防传，仔细审查每一位病人的病情防患于未然，堵截病情传变与恶化，对于脱证当在未脱之前救治，并仔细审病机，回阳之剂中防阴虚之弊，兼顾其阴，阳中引阴，摄阴方药中，防上扬之嫌，兼顾其

12、阳，阴中扶阳。而达其集溃散之阳，收虚耗之阴，固脱的目的。现代医疗监护设备提供了“防患于未然”的手段，使人从不能察觉的症状变化中，而从仪器上表现出来，如SPO2先于血压出现。四为扶正祛邪，邪毒并治；如温病条辨言：“温病误表，津液被劫，心中震震，舌强神昏脉结代，甚者脉两至者”，“误表动阳，心气伤心震，心液伤则舌蹇，若伤之太甚，阴阳有脱离之象”。温病误表，津液被劫，或误表动阳而致心阳心阴俱虚，终致阴阳欲脱。又如温病条辨言：“阳明温病，面目俱赤，肢厥，甚则通体皆厥”。为阳明温病，邪毒之盛，正邪抗争阳郁热极致厥，已成为脱证的前趋阶段；温病学说从邪毒伤正，正气耗损等方面，加深了对脱证的理解，拓宽了治疗思路

13、，并拟定救逆汤（炙甘草、干地黄、生白芍、麦冬、阿胶、生龙牡、人参）滋养气阴，敛汗固脱。另外急下存阴、增液承气汤等治则方药对于防治休克亦有良效。（五）脱证的辨证脱证的主要主要病机有四，一为气阴耗伤，外邪伤阴，终致气陷于下，阴竭于内发为脱证；或温毒热邪内陷伤阴，或直达下焦，劫灼肝肾之阴，阴精衰竭于下，阴不敛阳，虚阳浮越，发为脱证；二为阳气暴脱，久喘不愈，肺肾之气散乱不收，或因其人吐泄太过，大汗失液，亡血失血，致阳随阴亡，气随血脱，或大汗损阳，阳气暴脱；三为阴阳俱脱，久病体虚，或病重脱证未固，均致真阴耗竭，阴不敛阳，元阳外越，真脏之色显露；或真阳衰败，阳不暴饮，元阴外泄，脏真衰败，阴阳俱脱。主要症状

14、，病人烦躁不安，或神志淡漠或意识丧失；面色爪甲灰白，紫赤或苍白；或冷汗淋漓，尿少或无尿，浅表脉络萎陷，舌质淡白而干燥少苔，皮肤湿冷，弹性差，六脉俱伏不易切诊时，可做虚里触诊，是非常重要的。虚里可常规切诊。脉象多出现芤、或沉、细、微、或数或迟。皮肤指压时间23秒以上。出先此症状应立即进行监护，投入抢救状态。脱证应注重突然发病的状态、诱因与背景，病人是否年迈体弱，是否有久病重病，同时是否摄入量不足，失血过多，暴吐暴泻，严重烧伤，热病伤阴等；病人所出现的症状，可有但欲寐，或烦躁不安，或昏愦欲吐等（昏愦，愦即昏闷之意）。至真要大论言：“厥阴之胜，耳鸣头眩，愦愦欲吐”厥阴风木之气太过，虚阳上扰，阴不抱阳

15、，气机失调，升降失职，故有清窍被扰，胃气上逆之病机出现，此为脱证的前驱阶段。昏愦欲吐是休克的早期改变。随着休克的加重，病人可有面色苍白，目合口开，手撒肢冷，二便失禁，甚则暴死不知人等。病人可有谵语、郑声、或声音低微，或语言不出，气息微促，血压下降，休克早期亦可有血压指升高，但很快下降，SBP90mmHg，原有高血压者突然下降30以上。应根据血气分析、氧输送、组织氧摄取、凝血因子、以及免疫、代谢、炎性因子等变化，予以辩证施治。（六）脱证救治脱证治疗总原则“散者收之”、“虚者补之”、急治其标，标本兼治、固脱为先。临床治法，在上在表者当固其气；在下在里者当填其精；上下阴阳俱脱者当上下阴阳并补。如喘脱

16、者，肺虚气脱，气泄于上，宜固肺补气。但肺主呼气，肾主纳气，症状表现于上，其根本则在于肾，从急则救标而言，可以用人参、黄芪补肺固气。辨证论治气脱证候：汗滴不止，面色苍白，神情昏倦，目视不明，肢冷肤凉，听力减退，目视不清，息微失声，舌质淡白，苔白润，脉象微弱。（各种休克的早期改变）治法：益气固脱方药：独参汤景岳全书人参39g（古人有用1两者，大量者一般915g），水煎服。每次少许34次服下。人参甘、微苦、平，归脾肺心经。具有大补元气，复脉固脱，补脾益肺，安神生津。若汗多不止者加黄芪、五味子益气敛汗，加山萸肉滋阴固脱，取阴生阳长之意。山茱萸 医学衷中参西录萸肉既能敛汗，又能补肝，是以肝虚极而元气将脱

17、者，服之最效。“萸肉救脱之功较参术芪更胜”。山萸注射液有强心作用，提高心脏效率，扩张外周血管作用，并使血压升高；有降高血糖，利尿，抗实验性肝损伤作用；并有抗氧化作用。本证可用五味子，滋肾纳气，以都气丸主之。并配合益心气口服液，口服。阳脱神情淡漠，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，息微唇绀，体温不升，舌淡脉微弱欲绝或不能触及，目闭口开，手撒遗尿。回阳固脱四逆汤（伤寒论）附子温壮复阳，振奋阳气，干姜增附子回阳之力，加用炙甘草二钱，甘缓调合之。若无脉者加大干姜、附子量，为通脉四逆汤，加葱白以破阴回阳，通达内外，为白通汤。若虚不受药者，可加猪胆汁以破阴回阳，宣通上下，兼咸苦反佐。其中熟附子辛甘大热，有毒，

18、归心肾脾经。用量315g，久煎3060分钟。与人参配伍，多用红参温补元气回阳固脱。药理研究：乌头碱可使离体或在位的蛙心出现暂短的强心作用，随即转入抑制，心缩力减弱，心律紊乱。熟附子有一过性的升压作用。附子煎剂有抑制大鼠的致炎性改变。附子与乌头碱具有麻醉作用。附子煎剂具有抗寒冷的作用。此型可用参附或参附青注射液，立即静滴，可先快后慢，一直滴至阳气恢复，四逆改善为至，可用50100ml加入5GS或0.9NS500ml持续静滴。若冷汗不止者，可予方药中加龙骨、牡蛎以潜阳敛汗。血脱卒然内外出血，神情淡漠或烦躁，面色苍白，枯涩无神，动则汗出，心悸气短，头晕目暗，舌质淡白而干燥，脉芤、沉微、细数欲绝。益气

19、养血圣愈汤（兰室秘藏）药用生熟地黄、川芎、人参、炙黄芪、当归。当归、黄芪取当归补血汤之意；取归、地、芎养血调血，补而不滞，配参芪益气养血，方中生地有凉血止血之意，川芎为血中气药，因此补而不滞。根据出血的部位，病因，及其病生理状态酌情应用大黄炭，仙鹤草、藕节，侧柏叶、地榆等，对于消化道出血，常用大黄粉0.51克、三七粉1.53克、白及粉36克，胃管注入或灌肠。阴脱神情恍惚，惊悸、躁动，口渴欲饮，饮不解渴，心烦身热，四肢尚温，或有汗出如油，面色潮红，舌光剥无苔，脉虚，或数、结、代。三甲复脉汤加减（温病条辨）因热毒劫灼肝肾，阴精衰竭于下，阴不敛阳，当育阴潜阳固脱，方用。生牡蛎、鳖甲、龟板、生地、麦冬

20、、白芍、五味子、炙甘草。方中生地、麦冬、山萸肉、白芍滋阴润燥，芍药、炙甘草酸甘化阴，生牡蛎、龟板、鳖甲潜阳熄风；五味子敛阴。有出血倾向者可加用丹皮、丹参、凉血养血活血。可酌情加用人参、熟地、山药、山萸肉、远志、炙甘草、五味子、菟丝子使阴得阳升而泉源不竭，阳中求阴，阴中求阳，阴阳平密以固脱。可应用生脉注射液，即可静滴。滋心阴口服液口服。若突然大汗不止，或汗出如油，精神疲惫不支，昏迷，四肢冰冷，目呆，手撒遗尿，脉微细欲绝，阴阳具脱者，应回阳救阴，可以阴阳两救汤（医醇賸义）主之。药用熟地、附子、人参、菟丝子、栀子、紫河车补精血而救阴，阳药用附子、人参、茯苓益元温阳，佐远志养心安神，阴阳并补，救阴阳俱

21、脱。本型也可用四逆汤合生脉散加减可以鼻饲，也可灌肠。也可用参附注射液，人参注射液，生脉注射液，静滴，ST。总之脱证应充分发掘中医药的优势，达到优势互补的目的。中医研究的争鸣李可学说 理论：沿袭内经伤寒之学术思想，特重阳气元阳、真气。阴阳二者互为其根，人体合而观之，一阴一阳而已；更以阴阳凝聚而观之，一团元气而已。气化二字，乃伤寒书一部之真机！诊断辨证：首辨阴阳！重辨六经！万病总在阴阳之中！论治：“但扶真阳，内外二邪皆能治”“阳者阴之根也，阳气充足，则阴气全消，百病不作”治疗上但求回阳，扶阳，救阳。用药：承袭仲景六经用药特点，简方重剂，大辛大热，四逆、理中类，重用附、姜、桂，遵六经以治万病，绝不拘

22、于伤寒。伤寒者，邪伤太阳寒水之经也，非独为风寒所伤立论，邪犯太阳寒水之界，诸邪皆寒也，故太阳赅风寒暑湿燥火六气，皆有恶寒也；表阳被郁，太阳不开也。故有一分恶寒，即有一分表证。邪犯太阳，与太阳寒水合化，寒水者，太阳之本也，客多从主，故诸邪皆寒也。 治之以开腠疏表，因势利导之，以从太阳之开，麻桂峻剂为首选；体弱、气虚、年老诸辈，宜助少阴之阳，少阴者，太阳阳气之根源也，故麻、附、辛为常用之剂，六经一体也，六气一气也！ 少阴是三阴的基础，为坎中一点真阳之所在。也是一身之根基。故三阴阳亏，皆可补少阴；三阴阳衰，终要累及少阴。三阴浊阴寒凝久伏不化者，皆可加用四逆辈。另三阴为三阳之根，三阳不解者，久则入三阴

23、，三阳不振者，即可助三阴之阳，附姜桂是也。 六气之体，六经之体也。太阳气虚，麻附细可也。即可治太少两感证，又可治表虚证。太阴阳亏，理中加四逆，即附子理中可也。厥阴乌梅丸是主方正治，附姜桂俱全也。可增桂治之，厥阴经证，血分寒凝，当归四逆加吴萸、生姜、附子汤可也。仲景之论，阳气阴血不分也。阳即是气，血即是阴。附子大辛大热，少阴之阳药。回阳、救阳、扶阳不可缺也，缺则不力。干姜辛热，太阴之阳药，也回阳助阳，从后天以滋先天也。故四逆辈从先后两天着眼，互为资助，以炙甘草和谐之。故能起重疾沉疴，为回阳救逆之正局。白通、通脉、加猪胆汁皆变局也。然回阳救逆，起重疾沉疴，非重剂不可，熟附子100200g/日，干姜60g，炙甘草60g，以水3000ml煎至600ml，分温再服。格阳者用通脉，戴阳者用白通，格拒不能受药者，以热药冷服或加入童便引之。 阴欲脱者，加人参以救之。 昏迷窍闭者，加麝香以开之。挽垂绝之阳，救暴脱之阴，敛欲散之气，仍欲重剂。李老的学术思想无疑为中医临床危重病医学的研究开辟了蹊径，是我们学习和研究的重要方面。但李老的剂重用法在不明其辨证与用药规律的前提之下，绝不可盲用，以免出现不良反应。