1、 9、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写;申请中医类别的,按医疗机构诊疗科目名单二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、如填写内容较多,可另加附页。 12、执业范围按关于医师执业注册中执业范围的暂行规定填写。姓 名性 别照片出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医
2、师何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状 况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字:考核和培训机构或组织的意见(包括培训时间 印 章负责人:执业机构意 见级别:类别:拟聘用科目:上级主管部门审批卫生行政执业机构及登记号: 机构地址及邮编: 级别: 聘用的科目:医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注广东省医师执业注册健康体检表性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片(加盖体验医院公章)身份证号工作单位出 生 地民族婚否既往病史家 庭 史眼裸眼视力左右医师意见:签名:矫正视力眼 疾色 觉耳鼻喉听
3、力耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽口腔粘 膜牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏血压/ mmHg发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其 他外身 高厘米体 重千克皮 肤淋巴结头、颈甲状腺脊 柱四 肢肛 门生殖器辅助检查结果胸 片医师签名:心电图肝功能检验师签名:乙肝两对半血常规血型尿常规体结果:(请在以下项目号前打“”表示选定该项体检结果) 健康或正常 一般或较弱 有慢性病传染病传染期 精神病发病期 身体残疾说明:一、如选择上述结果,请继续在下列符合的项目上用“”表示:1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病
4、9、其他:二、如选择上述结果之一者,请具体说明: 体检医院盖章 体检日期: 填报日期:执业机构意见 执业机构盖章负责人签名:广东省医疗、预防、保健机构医师聘用证明二寸免冠毕业学校毕业年月医学学历住所地址联系电话移动电话医师资格证书编码 医 师 级 别(执业医师、执业助理医师)医 师 类 别(临床、中医、口腔、公共卫生)拟聘用单位名称信宜市丁堡镇塘岭卫生站第二分站拟聘用单位地址信宜市丁堡镇丁堡镇塘岭村任职经历聘用单位意见 负责人签名: (公章)备注填表说明:(填表前均认真阅读审核表中的第2页)1、 首页仅填前3项2、 第34页由本人如实填写;3、 第56页由单位负责填写,本人不用填;4、 第7页填家庭史以上项目,其它由体检单位填写;5、 第9页:个人仅填写移动电话之前项目,其它项目由单位填写;6、 提交身份证复印件及近期彩色大一寸相片4张。