静脉血栓预防指南文档格式.docx

1、0.1 2.00.1 1.72.5 7.5注： THR，全髋关节置换；TKR，全膝关节置换；HFS，髋部骨折手术我国等亚洲国家骨科大手术后DVT发生率（经静脉造影证实）也很高，在一项亚洲7个国家19个骨科中心407例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术AIDA研究6表明，在完成静脉造影278例患者中，发生DVT 120例，占43.2%。邱贵兴等7报告，关节置换术后 DVT 发生率增高，未预防组为 30.8 %（16/52），预防组为11.8 %（8/68）（P0.05）。余楠生等8报道，2001至2005年间髋关节置换术后DVT 发生率为 20.6%（83 / 402），膝关节置术后为58.2%

2、（109 / 187）。吕厚山等9报告，1997至1998年间髋关节和膝关节置换术后DVT发生率为47.1%（24/51）。陆芸等10报告，股骨干骨折患者DVT发生率为30.6%，髋部骨折发生率为15.7%。二、VTE危险因素任何可引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态原因都是VTE危险因素，其中骨科大手术是VTE高危因素11,12 ，其他常见继发性危险因素包括：老年、创伤、既往VTE病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等。其他少见原发性危险因素有如抗凝血酶缺乏症等，危险因素越多，发生VTE风险就越大，当骨科大手术患者伴有其他危险因素时发

3、生VTE危险性更大。骨科手术患者发生VTE危险分度情况见表213。表2 骨科手术患者 VTE 危险分度 危险度判断指标低度危险手术时间30 min， 40岁，无其他危险因素；中度危险手术时间30 min，40 60岁，无危险因素；手术时间30 min，有危险因素；手术时间30 min， 40岁，无危险因素高度危险手术时间30 min， 60岁，有危险因素；手术时间30 min，40 60岁，有危险因素；极高度危险骨科大手术、重度创伤，脊髓损伤；手术时间30 min， 40岁，有多项危险因素；指既往VTE病史、肿瘤、肥胖等三、预防骨科大手术DVT形成措施对发生VTE高危骨科大手术患者需常规进行静

4、脉血栓预防。（一）基本预防措施：（1）手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、控制血糖、控制血脂；（7）建议患者多饮水/饮料，并戒酒。 （二）物理预防措施：足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置（IPC）及梯度压力弹力袜（GCS），均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢 DVT 发病率，和药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理

5、预防适用于合并凝血异常疾病、有高危出血因素患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防患者，可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。以下情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。（三）药物预防措施：有出血风险患者应权衡降低VTE发生率和增加出血危险关系。1.3.1 1。 普通肝素普通肝素可以降低VTE发生率，但应高度重视以下问题：（1）监测活化部分凝血酶原时间（APTT），

6、以调整剂量；（2）监测血小板计数，肝素可能造成血小板减少症（HIT）；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。2低分子肝素（LMWH）低分子肝素特点包括：（1）较少和血浆蛋白结合，生物利用度接近90%，结果预测性更好；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）无须常规监测。3Xa因子抑制剂包括a. 间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，是高度选择性Xa因子间接抑制剂，较依诺肝素更显著降低骨科大手术后VTE发生率，安全性和依诺肝素相似。b. 直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，是口服抗凝剂，直接抑制活化凝血因子Xa。和低分子量肝素相比，利伐沙班可显著减少静脉血栓发生，且不增加出血发生率。和华法林相比,它具有

7、无需调整剂量、无需血液常规监测方便性。4维生素K拮抗剂用于DVT长期预防。其主要缺点包括：（1）需要常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）值，控制 INR在2.03.0；INR3.0会增加出血并发症危险；（2）易受许多药物及富含维生素K食物影响。5. 药物预防注意事项：（1） 由于作用机制、分子量、单位、剂量以及抗Xa和抗IIa活动等存在差异，因此低分子肝素和/或磺达肝癸钠不能和肝素或其他低分子肝素互换使用。每种药物都有各自使用说明、注意事项和副作用等。（2）对于肾功能损害患者，应注意其使用剂量。磺达肝癸钠不适于严重肾损害患者。（3）椎管

8、内血肿虽然少见，但后果甚为严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物。（4）对于区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛等），应注意用药、停药以及拔管时间。神经阻滞前7天停用氯吡格雷（clopidogrel）；应用预防量LMWH后18小时拔管；应用肝素8-12小时后拔管；拔管后24小时后给予下次预防；如果应用华发林，建议避免硬膜外麻醉，或48小时后拔管；由于磺达肝癸钠半衰期较长，建议在硬膜外麻醉/镇痛时不使用磺达肝癸钠。6药物预防禁忌证（1）绝对禁忌证：近期活动后出血及凝血障碍骨筋膜室综合征；肝素诱发血小板减少症（heparin-induced thrombocy

9、topenia，HIT）；孕妇禁用华法林；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于20，000/uL。（2）相对禁忌证：既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害/肿物；血小板减少（thrombocytopenia） 20,000-100,000/uL；类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血。四、骨科大手术DVT具体预防方案（一）人工全髋关节置换术（THR）和人工全膝关节置换术（TKR）：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容，药物预防具体使用方法。1手术前12 h给予一次或术后1224 h（硬膜外腔导管拔除后24 h）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46 h给予常规剂量一半，次日增加至常

10、规剂量。2磺达肝癸钠：2.5mg，术后 624 h开始应用。3术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂（华法林），用药剂量需要作监测，国际标准化比值（INR）维持在2.02.5，勿超过3.0。联合用药会增加出血并发症可能性，故不推荐联合用药。不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理预防，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。对于高出血风险全髋/膝关节置换患者，建议采取VFP或IPC物理预防，当高出血风险下降，建议采用药物预防或联合预防。（二）髋部骨折手术：112 h内手术（1）术后1224 h（硬膜外腔导管拔除后24 h）皮下给予常规剂量低分子肝素；（2）磺达肝癸钠2.5 mg，术后

11、 624 h开始应用。（3）术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂（华法林），用药剂量需要进行监测，国际标准化比值（INR）应维持在2.02.5，勿超过3.0。2手术延迟建议自入院之日开始到手术12 h前应用低分子肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。3对于高出血风险全髋/膝关节置换患者，建议采取VFP或IPC物理预防，当高出血风险下降，建议采用药物预防或联合预防。（三）VTE开始预防时间和时限骨科大手术围手术期VTE高发期是术后1224 h，预防应尽早进行，但越接近手术进行药物预防发生出血并发症风险也越高，因此VTE药物预防时间应当权衡风险和获益。骨科大手术后凝血过程持

12、续激活可达 4 周，术后VTE危险性可持续 3 个月。和人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需抗凝预防时限更长。 15-17。1骨科大手术DVT开始预防时间（1）LMWH预防可于术前或术后开始；（2）磺达肝癸钠预防可于术后6-24小时开始；（3）物理预防措施不会增加出血风险，可以在骨科大手术前、术中或术后应用。2预防DVT时限（1）对于全髋/膝置换、髋部骨折手术，建议药物预防最少10天；（2）对于全髋/膝置换患者、髋部骨折手术，建议药物预防时间延长至10-35天； （四）骨科大手术围手术期DVT预防1应用华法林患者围手术期处理对于人工心脏瓣膜、 心房纤颤 （AF）等应用华法林治疗患者

13、：VTE高风险患者（1）在手术前5天左右停药，以便使INR调整至正常。术后12-24小时，可以继续服用华法林预防。（2）对于术前停用华法林或术前1-2天INR仍高（ 1.5）患者，建议口服小剂量维生素K（1 to 2 mg），以便调整INR。（3）接受过渡抗凝患者围手术期处理可请相关科室科会诊。3接受抗血小板治疗患者围手术期处理（1）接受阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治疗患者，建议术前7-10天停用；（2）建议术后24小时或血流动力充分稳定后继续阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治疗。4接受抗血栓治疗患者急诊手术围手术期处理（1）对于接受华法林抗凝患者，在急诊手术前建议给予小剂量 （2.5 to 5.

14、0 mg） 维生素K静注或口服。（2）对于接受阿司匹林、氯吡格雷等患者，建议给予输注血小板等。五、VTE预防经济学正确地预防VTE不但可以减轻患者痛苦，提高生活质量，同时大量医药经济学研究证实预防VTE可以大大降低患者医疗费用18。六、建立正确医患合作模式在临床实践中，首先要注重患者知情权，让患者了解并明确骨科大手术后可能发生DVT及造成危害，以主动配合进行肢体活动，最大程度降低发生DVT风险。七、本指南几点说明1采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械生产或制造商提供产品说明书。2对VTE高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用综合措施。有高出血危险患者应慎用药物预防措施，以

15、物理预防措施为主，辅以基本预防措施。3不建议单独采用阿司匹林预防VTE。4抗凝药物应用后，如出现严重出血倾向，应根据具体情况做相应实验室检查，或请血液科等相关科室会诊，及时做出处理。5 按上述建议使用后，仍不能完全排除VTE发生。一旦发生，请相关科室会诊，需要立即进行相应诊断和治疗。八、附录部分：1关于VTE诊断将DVT和PTE辅助检查方法按照临床应用难易程度、有创无创等因素分为常用辅助检查方法和其他辅助检查方法，优先介绍最简易、有效辅助检查方法。2VTE临床决策规则 修改VTE临床决策规则，使临床骨科医生可以对VTE进行危险分层并判断DVT可能性。表1 深静脉血栓形成可能性判断临 床 表 现

16、计 分进展期肿瘤（治疗期、发病或缓解6个月之内）1才或因新近下肢关节成型术后制动近期制动超过3日或12周内进行过大手术并施行过全身或局部麻醉沿深静脉分布局部压痛全腿肿胀肿胀小腿周径超过健侧肢体1cm（从胫骨粗隆下10cm处测量）患侧小腿凹陷性水肿静脉侧支循环（无曲张）诊断为其他治疗可能性大于DVT2DVT可能性判断（Wells评分）临床表现及病史评分进展期癌症（6个月内接受过治疗或近期接受过姑息治疗）Active cancer （patients receiving treatment for cancer within the previous 6 months or currently r

17、eceiving palliative treatment） 1不完全/完全下肢瘫痪或近期下肢石膏制动Paralysis, paresis or recent plaster immobilization of the lower extremities 近期卧床超过3天，或12周内在全麻/区域麻醉下接受过大手术Recently bed-ridden for 3 days or more, or major surgery within the previous 12 weeks requiring general or regional anaesthesia 沿深静脉走行路径有局部压痛Lo

18、calized tenderness along the distribution of the deep venous system 下肢肿胀Entire leg swollen 小腿肿胀超过无症状侧3cm（胫骨结节下10cm）Calf swelling at least 3 cm larger than on the asymptomatic side （measured 10 cm below tibial tuberosity） Pitting oedema confined to the symptomatic leg 静脉侧支循环（无曲张）Collateral superficia

19、l veins （non-varicose） 既往DVTPreviously documented DVT Alternative diagnosis at least as likely as DVT -2DVT危险分层1，2：低度危险：0分；中等危险：12分；高度危险：3分 DVT临床可能性3： 不可能：2；可能23简化DVT临床诊断流程 原有DVT临床诊断流程过于复杂，难于记忆，更新DVT诊断流程。4修改PTE临床决策规则修改PTE临床决策规则，使临床骨科医生可以对PTE进行危险分层并判断PTE可能性。表2 肺栓塞可能性判断既往PTE或DVT史1.5心率100次/分新近手术或制动临床有D

20、VT征象3诊断为其他治疗可能性小于PTE咯血癌症临床可能性：低度可能：01分；中度可能：26分；高度可能：7分PE可能性判断（Wells评分）DVT临床表现Clinical signs of DVT 3.0Alternative diagnosis less likely than pulmonary embolism心率大于100次/分钟 Heart rate 100/min 1.5近期手术或者制动Recent surgery or immobilization 既往PE或DVTPrevious PE or DVT 咯血Hemoptysis 1.0恶性肿瘤Active malignancy

21、PE危险分层4：2分；6分PE临床可能性5：4；可能45简化PE临床诊断流程 原有PE临床诊断流程过于复杂，难于记忆，更新PE诊断流程。参考文献：1 Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest, 2004, 126（3 Suppl）: 338S-400S.2 Mosbys Dictionary of Medicine, Nursing

22、& Health Professions. 7th ed. St Louis, Mo: Mosby;2006. 115-116,335,520,1454,1849,1949.3 王辰,主编. 肺栓塞. 第1版. 北京：人民卫生出版社, 2003.4 陆慰萱,王辰.肺循环病学. 第1版. 北京：人民卫生出版社, 2007.5 ODonnell M, Weitz JI. Thromboprophylaxis in surgical patients. Can J Surg, 2003, 46: 129-135.6 Piovella F, Wang CJ, Lu H, et al. Deep-vei

23、n thrombosis rates after major orthopedic surgery in Asia: an epidemiological study based on postoperative screening with centrally adjudicated bilateral venography. J Thromb Haemost, 2005, 3: 2664-2670.7 邱贵兴,杨庆铭,余楠生.等.低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成多中心研究.中华骨科杂志,2006,26:819-822.8 余楠生,陈东峰.关节置换术后静脉血栓栓塞症若干问题探

24、讨.中国骨科,2005, 1: 44-48.9 吕厚山,徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成.中华骨科杂志, 1999, 19: 155-156.10 陆芸,马宝通,郭若霖,等.骨科创伤患者深静脉血栓危险因素研究.中华骨科杂志, 2007, 27: 693-698.11 Heit JA, OFallon WM, Petterson Tm, et al. Relative impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based study. Arch Intern M

25、ed, 2002, 162: 1245-1248.12 Anderson FA, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation, 2003, 107（23 Suppl 1）:I9-16.13 Geerts WH,Heit JA, Clagett GP,et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest, 2001, 119（ 1 Suppl）: 132S-175S.14 Raskob GE, Hirsh J. Controversies in timing of

26、 the first dose of anticoagulant prophylaxis against venous thromboembolism after major orthopedic surgery Chest, 2003, 124（6 Suppl）: 379S-385S.15 Agnelli G, Taliani MR, Verso M. Building effective prophylaxis of deep vein thrombosis in the outpatient setting. Blood Coagul Fibrinolysis 1999, 10 Supp

27、l 2: S29-35.16 Dahl OE. Continuing out-of-hospital prophylaxis following major ofthopaedic surgery: what now? Haemostasis, 2000, 30 Suppl 2: 101-105.17 Agnelli G, Mancini GB, Biagini D. The rationale for long-term prophylaxis of venous thromboembolism. Orthopedics, 2000, 23（6 Suppl）: S643-646.18 Ollendorf DA, Vera-Llonch M, Oster G. Cost of venous thromboembolism following major orthopedic surgery in hospitalized patients. Am J Health Syst Pharm, 2002, 59: 1750-1754. 19 Wells PS, Hirsh J, Anderson DR et al. Accuracy of clinical assessmen