1、90分钟。(2)静脉溶栓治疗(以下为优先选择指征):无溶栓禁忌证,发病90分钟)。溶栓指标:从急诊室到溶栓治疗开始(door-to needle time)30分钟。(四)标准住院日为:10-14 天。(五)进入路径标准。1. 第一诊断必须符合ICD10:I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码;2. 除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者;3. 当患者同时具有其他疾病诊断时,如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施,可以进入路径。(六)术前准备(术前评估)就诊当天 所必需的检查项目。1. 心电、血压监护;2. 血常规+血型;3. 凝血功能;4.
2、心肌损伤标记物;5. 肝功能、肾功能、电解质、血糖;6. 感染性疾病筛查(乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等)。根据患者具体情况可查:1. 血脂、D-二聚体(Dimer)、脑钠肽(BNP);2. 尿、便常规+潜血、酮体;3. 血气分析;4床旁胸部X光片;5. 床旁心脏超声。(七)选择用药。1. 抗心肌缺血药物:硝酸酯类药物、受体阻滞剂;2. 抗血小板药物:阿司匹林和氯吡格雷(常规合用);对于行介入治疗者,术中可选用GPb / a受体拮抗剂;3. 抗凝药物:普通肝素或低分子肝素;4. 调脂药物:他汀类药物;5血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI);6镇静止痛药:吗啡或杜冷丁。(八)介入治疗时间。AMI起病
3、12小时内实施急诊PCI治疗;时间超过12小时,如患者仍有缺血性疼痛证据,或血流动力学不稳定,或合并心源性休克者,仍应实施急诊PCI治疗。1麻醉方式:局部麻醉;2手术内置物:冠状动脉内支架;3术中用药:抗凝药(肝素等)、抗血小板药(GPb / a受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药;术后住院第1天需检查项目:心电图(动态观察)、心肌损伤标记物(6小时测一次,至发病24小时)、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C反应蛋白或hsCRP、Dimer、心脏超声心动图、胸部X光片。(九)术后住院恢复 7 -14 天。(十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)
4、。1. 生命体征平稳;2. 血液动力学稳定;3. 心电稳定;4. 心功能稳定;5. 心肌缺血症状得到有效控制。(十一)有无变异及原因分析。1. 冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥;2. 等待二次择期PCI;3. 有合并症、病情危重不能出CCU和出院;4. 等待择期CABG;5. 患者拒绝出院。注:适用于STEMI发病12小时者,择期PCI患者不适用本流程。二、急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单适用对象:患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:发病时间: 年 月 日 时 分 到达急诊科时间: 年 月 日 时 分溶栓开始时间: 年 月 日 时 分 PCI开始时间:住院日期: 年 月 日 出院
5、日期: 年 月 日,标准住院日10-14天 实际住院日: 天时间到达急诊科(010分钟)到达急诊科(1130分钟)主要诊疗工作 询问病史与体格检查 建立静脉通道 心电和血压监测 描记并评价“18导联”心电图 开始急救和常规治疗 急请心血管内科二线医师会诊(5分钟内到达):复核诊断、组织急救治疗 迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证 确定再灌注治疗方案 对拟行“直接PCI”者,尽快术前准备(药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等) 对拟行“溶栓治疗”者,立即准备、签署知情同意书并尽早实施重点医嘱 描记“18导联”心电图 卧床、禁活动 吸氧 重
6、症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等) 开始急性心肌梗死急救和“常规治疗” 急性心肌梗死护理常规 特级护理、卧床、禁食 镇静止痛 静脉滴注硝酸甘油 尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗 从速准备和开始急诊PCI治疗 实验室检查(溶栓或急诊PCI前必查项目) 血清心肌酶学和损伤标志物测定(不必等结果)主要护理工作 给予吸氧 实施重症监护、做好除颤准备 配合急救治疗(静脉/口服给药等) 静脉抽血准备 完成护理记录 指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作 特级护理 观察并记录溶栓治疗过程中的病情变化及救治过程 配合监护和急救治疗 配合急诊PCI术前准备 做好急诊PCI患者转运准备病情变异记
7、录无 有,原因:1.2.护士签名白班小夜班大夜班医师到达急诊科(3190分钟)住院第1天(进入CCU24h内) 做好患者“急诊室导管室CCU”安全转运准备 密切观察并记录溶栓过程中的病情变化和救治情况 尽早运送患者到导管室,实施“直接PCI”治疗 密切观察并记录“直接PCI”治疗中的病情变化和救治过程 溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU继续治疗 重症监护和救治 若无血运重建治疗条件,尽快将患者转运至有血运重建条件的医院 监护、急救和常规药物治疗 密切观察、防治心肌梗死并发症 密切观察和防治溶栓和介入并发症 完成病历书写和病程记录 上级医师查房:诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案 预
8、防感染(必要时) 实验室检查 梗死范围和心功能评价 危险性评估 密切观察并记录溶栓治疗和直接PCI过程中的病情变化和救治过程 持续重症监护(持续心电、血压等监测) 准备溶栓、直接PCI治疗中的救治 实施溶栓治疗 实施直接PCI治疗长期医嘱: 卧床、吸氧 记录24小时出入量 流食或半流食 保持大便通畅 心肌酶动态监测 阻滞剂(无禁忌证者常规使用) ACEI(不能耐受者可选用ARB治疗) 硝酸酯类药物 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素2-8天 调脂治疗:他汀类药物临时医嘱:病危通知 心电图 感染性疾病筛查 床旁胸部X光片 床旁超声心动图 特级护理、完成护理记录 配合溶栓治疗监护、急救
9、和记录 配合直接PCI观察、监护、急救和记录 做好转运回CCU的准备 特级护理、护理记录 实施重症监护 配合急救和治疗 维持静脉通道(包括中心静脉)、静脉和口服给药 抽血化验 执行医嘱和生活护理住院第2天(进入CCU24-48h)住院第3天(进入CCU48-72h) 继续重症监护 急性心梗和介入并发症预防和诊治 病历书写和病程记录治疗效果评估和诊疗方案调整或补充 心电监测梗死面积和心功能再评价 完成上级医师查房和病程记录 继续和调整药物治疗 确定患者是否可以转出CCU 特级护理或级护理 卧床或床旁活动 心肌损伤标志物 级护理 床上或床旁活动 半流食或低盐低脂普食 间断吸氧 生活与心理护理 根据
10、患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼 配合稳定患者转出CCU至普通病房 配合医疗工作 配合康复和二级预防宣教如患者发生恶性心律失常,加用胺碘酮;如发生心衰,加用利尿剂等药物;低血压者可给予多巴胺。住院第4-6天(普通病房第1-3天)住院第7-9天(普通病房第4-6天)住院第10-14天(出院日)危险性分层、心功能、监护强度和治疗效果评估 确定下一步治疗方案 完成上级医师查房记录 急性心肌梗死“常规治疗” 上级医师查房与诊疗评估 预防并发症 再次血运重建治疗评估:包括PCI、CABG 完成择期PCI 梗死面积和心功能再评价 治疗效果、预后和出院评估 确定患者是否可以出院 康复和宣教如果患者可以出院: 通知出院处 通知患者及其家属出院 向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期 将“出院总结”交给患者如患者不能出院: 请在“病程记录”中说明原因和继续治疗和二级预防的方案 级护理 床旁活动 低盐低脂普食 口服硝酸酯类药物 室内或室外活动 血、尿、便常规,凝血功能,生化检查 心电图、心脏超声、胸部X光片 级护理 护理 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 级预防教育 出院准备及出院指导 协助患者办理出院手续 出院指导
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