PCA病人自控镇痛Word格式文档下载.docx

1、70 年代初期，为满足符合个体化用药需求 并能尽可能减少药物不良反应和并发症等医疗风险、同时可大大降低医护人员的劳动强度， 降低医疗成本 的方法一一患者自控镇痛 （PCA ）的治疗方案诞生了。英国佳土比公司生产了第一台以现代计算机和自动化技术为基础的 PCA 泵。 PCA 是患者感觉疼痛时，通过由电脑控制 的设计精密的微量泵向体内注射既定剂量的药物。事先由医务工作者根据不同情况配制药 物，并没定 PCA 泵的工作参数，在遵循“按需止痛”的原则下，达到员佳镇痛效果，减较了 患者心理负担， 减少了医护 人员为达镇痛治疗的处理环节， 提高了工作效率， 减轻了医护人 员的工作量。 KA 在临床上的应用

2、与推 广，彻底改变了疼痛治疗的方法，大大提高了质量效 果，因而已在临床广泛应用。尽管尚有待进一步完 善，但其在疼痛治疗、疼痛药理、疼痛心 理学等多方面都具有十分重要的临床与学术价值。（三） PCA 的心理学基础（四） 疼痛感觉首先是机体自我保护，逃避伤害的生理机能。同时疼痛还具有其心理学基础。在疼痛研究中，早已发现伤害性刺激与痛觉之间并非简单的应答关系。 刺激强度与 疼痛程度也常常并不相一致。这些现象表明疼痛与心理过程密切相关。 有学者认为， 疼痛由感 觉和情绪两种成分组成。 甚至有学者认为， 人体疼痛的情绪 动机成分要比它的生理学成分更 为重要。 心理性成分对疼痛的性质、 程度、 时间与 空

3、间的感知、分辨和反映程度均产生影响 并可以反映在疼痛产生与治疗的各个环 节。如在痛反应过程中，在注意、暗示和情绪等条件 下，可对伤害性刺激的痈反应 过程产生明显影响，分散注意力、良性暗示、欣悦等情况可降低 痛反应，反之可增 强。同时，心理性因素也明显影响镇痛效果。病人对医生和治疗方案的信任 程度， 医药知识水平和对暗示的应接程度均直接影响镇痛效果。 有人发现， 单纯暗示镇痛 可使 35 病人缓解疼痛，而不加任何暗示，使用强效麻醉性镇痛药者显效者只占 54 ，凡对安慰剂起反应的病人对标准的吗啡镇痛产生效应者可达 95 ，凡对医生、药物治疗缺乏信心的病人，镇痛效果均不满意。PCA 泵的设计具有满足

4、疼痛治疗的生理学和药理学基础，更重要的是具有心理学基础，从心理学角度讲， 疼痛所引起的情绪变化， 对记忆有暗示效应， 伤害性刺激所造成的痛苦会 引起患者对某些类似经历的回忆， 从而加重其抑郁心情， 这是一种具恶性暗示效应的情绪反 应。然而 KA 的方法 除可直接消除因疼痛刺激所导致机体生理上的应激反应性增高，达到良 好镇痛以外， 其本身由于思者主 动参与， 随时可按需用药而减少了对外界的依赖， 都构成了 良性暗示效应。明显提高了镇痛效果。在目 前临床应用的一次性镇痛泵具有 PCA 和 CIA （持续注入镇痛 ）两种模式。前者为患者可主动参与控制，而后者为被动输入。临床观察表明， 患者更多地 倾

5、向于选择具有 PCA 莫式的镇痛泵，且应用效果较 CIA 为佳。因此， PCA 镇痛模 式与方法迎合了病人的心理， 在解决疼痛的同时进行了心理治疗， 是其他镇痛方法所不能比 拟的。（ 三） PCA 的药理基础 不同途径 （静脉或报管内等 ）的 PCA 其镇痛机制不同；同时，不 同个体在 不同条件下所需最低有效镇痛药剂量和最低有效血药浓度 （ MEAC 不同。如前所述，使用常规剂量止痛药物存在着剂量不足和用药过量的双重危险。 许多研究报道也证实， 间断 口服、肌肉或静脉注射给药难于保证患者血液中稳定的镇痛药有效浓度。有些药物如吗啡， 间断肌肉注射 给药， 患者血中吗啡峰谷浓度差别很大。 这反映了

6、给药后血药浓度可达峰值并 随药物代谢达低谷问的波 动。 这种血药浓度的波动是与间断给药方式密切相关， 并与临床上 疼痛一镇痛一再疼痛一再镇痛的情况相一致。 而持续静注某些药物， 尤是半衰期较长的药物 如吗啡，有 随时间推移血药浓度增至过量中毒的危险。间断给药使皿药浓度波动过大 （ 或低于有效浓度或接近和达到中毒水平 ）与持续给药时血药浓度逐渐升高难以达恒定水平，并可 能达中毒水 平这两种传统给药方式的缺点与不足，只有用 PC 给药模式才能够加以克服。应 用 PCA 既可达近于完善镇痛， 又避免药物过量的风险， 主要是可维持血药浓度接近于最低有 效镇痛血 药浓度的较窄空间范围。当患者出现疼痛时，

7、提示血药浓度已达最低有效镇痛浓 度患者可通过自控按钮 结药， 使血药浓度又重新达到最低有效镇痛血药浓度以上。 患者的 疼痛从而得到充分缓解或消除。 根 据超前镇痛的原理， 应在创伤与手术所致的伤害性疼痛刺 激产生之前或产生之后的最短时间内， 给予一 次常规剂量。 使血药浓度达到最低有效镇痛浓 度以上达到完善止痛。 此后以较低速率持续给药尽可能维 持血药浓度于最低有效镇痛浓度之 上并与其员接近的血药浓度水平。 一旦低于此浓度， 即病人给一次自 控剂量， 使血药浓度恢 复至最低有效镇痛浓度以上。 PCA 的最大优点在于完全符合个体化用药原则， 同时方便及 时，避免了传统给药方式导致反复出现血药浓度

8、低谷，出现镇痛不足可能导致的疼痛敏化。 应用 PCA 模式的最佳镇痛的基本要素包括设计性能优异的镇痛泵， 各种镇痛药物的合理选择 与配伍，药物浓度与 xA 泵工作参考的合理调定，以及严格的管理。（ 四 ）PCA 的分类1. PCA 泵的分类（1） 按功能分为：带有患者自控功能的 PCA 泵和持续注射泵 （ 虽无患者自控功能，但仍 文案大全在临床中饺 PCA 的原理较广泛地应用 ） 。（2）按工作原理分： 以计算机技术为基础高度自动化的电子泵和以特殊材料制成的有以 弹性回缩力为动力的机械泵 （ 后者均为一次功能，可具有或不具有 PCA 功能） ，两者需配有一 次性耗材如 储药盒 （袋 ）及泵管

9、（盒） 。前者通过电脑精确控制给药速率， 后者则依赖输出端口的限速器控制约药速率。2. PCA 的临床分类 临床上 PCA 可分为静脉 PCA（PCIA） , 硬膜外 PCA（PCEA） 皮下 PCA（PCSA） 或外周神经阻滞 PCA（PCNA） 其中以 PCIA 和 PCEA 应用最为常见。（1）PCIA : PCIA 操作简单，适用药物较多，主要是各种阿片类、非舀 体类抗炎药，具镇 痛作用的麻醉药如氯胺酮也可应用， PCIA 起效快，效果可靠，适应广泛，如癌痛、术 后痛、 创伤痛、烧伤后疼痛、炎性疼痛等。但其用药针对性较差，用药量较大且为全身效应，故对 全身影响较大。PCEA : 适用于

10、躯干以及四肢以下区域性疼痛的治疗。硬膜外阻滞最早单纯用局麻药 利多卡因和布比卡因，尤其后者作用时间长，止痛效果确切，目前以 0.125 -0.25 布比 卡因与阿片类药物联合应用。 临床研究己证明局麻药的用量及毒副作用减少。 近年来有报道 用新型长效 局麻药罗哌卡因 PCEA 的报道，多选用 0.1 % -0.3 %浓度，以 0.2 %浓度较佳。 PCEA 用药量小，止痛效果可靠，持续时间长久，且作用范围局限，对全身影响相对较小，可用于 术后镇痛，胸腹部、下肢的癌痈，创伤痛 （ 多发肋骨骨折，骨盆骨折等 ） 。但 PCEA 操作相对 较复杂，无菌操作要求较高。阿片类药物，尤其是吗啡硬膜外注射可

11、发生延迟性呼吸抑制， 可选用芬太尼等药物代替之。必须选用吗啡时，应严格控制剂量， 并应密切观察病人， 锁定 时间也要相对延长。（3）PCNA: 外周神经阻滞后留管行 PCNA 如在 0.125 %布比卡因 1-3ml /h 持续管丛神 经或其分支阻滞基础上，每次病人自控给药 3-5ml ，锁定时间 20-3min , PCA 最大剂量每小 时 10-15ml 。PCSA : 皮下置管后可行 PCSA 采用吗啡，丁丙诺啡，氯胺困等药物行 PCSA 的报道 已引起临床关注，与 PCIA 比较， PCSA 更方便管理，但起效时间稍但，当血药浓度达最低有 效镇痛浓度 之下时给药使之到达以上水平的时间较

12、长，而产生间断疼痛的情况。3 .PCA 常用药物及用药方案 常用药物在 PCIA（ 见表 50-1） 及 PCSA 以阿片类药物为主， PCEA 见表 50-2） 则以局部麻醉药为主，辅以阿片类药。同时辅以适量安定，镇静药物如氟 哌啶、咪唑安定等。也有将中枢 5-羟色胺受体拮抗配伍以消除患者最为常见的恶心、呕吐的副作用。近年来， PCA 的应用越来越广泛，临床用药方案众家多有不同，但主要以阿片类为主， 目前有加用 非甾体类抗炎药的趋势，而 PCEA 或 PCNA 则以局麻药为主，适当辅以阿片类药， 非甾体类抗炎药等。在配伍应用安定镇痛药的基础上，还发展了病人自控镇静 （ PCS 将在 下节讨论

13、。（5）PCA 的专用设备及其管理 PCA 的专用设备是 PCA 泵。从 PCA泵诞生至今二十多年 的历史中， PCA 泵的研制开发更新换代，随着计算机技术在医学中应用普及， 20 世纪 90 年代微机控制的 KA 泵问世。（1）PCIA 临床用药方案表 50-1 阿片类药物 PCIA 用药方案药物浓度单次剂量锁定时间吗啡10.5-2.55-10哌替啶105-25二氢吗啡酮0.20.05-0.25芬太尼0.010.01-0.023-10舒芬太尼0.0020.002-0.005阿芬太尼0.10.1-0.25-8那布酚1-55-15丁丙诺啡0.030.03-18-20（2）PCEA 临床用药方案

14、表 50-2 PECA 的临床用药方案负荷量PCA 量持续量PCA 最 大锁定时ml量 ml间 min.0 125%B 芬太尼 2.5-5ug/ml5-61-40-44-1515-30.0 125%B+ 哌替啶 1-2.5mg/ml10-300. 125%B+ 马啡 0.05-0.1mg/ml3-54-100. 125%B+T 丙诺啡 10-30ug/ml3-60. 125%B 阿片类药注：表中 B 为布比卡因，且可以罗哌卡因替代使 PCA 治疗模式的精确性，可靠性及安全性得到极大的提高。计算机程序控制的 PCA 泵，在临床上称为电子泵。具有多指标程序设定。此外还有参照电子泵设计的加有患者自控

15、 功能的一次性持续注射泵。1. PCA 工作参数的设定（1）药物的浓度 （ concentration of drug） 在配制的镇痛 溶液时，一般以一种药物的 剂量作为设置标准，其单位为 mg/mL 或 ug/mL 。 PCIA 或 PCSA 以阿片类为主。 PCEA 或 PCNA以局麻药为主，但应考虑配伍的其他药物的配制浓度， 即保证负荷给药、持续给药及患者自 控给药，又避免单次给药量过小或过大， 避免过多液体的人， 避免引起通路的阻塞以保持足 够的镇痛平面 （PCEA 与 PCNA 等。（2）负荷剂量（loading dose） 是指 PCA 开始时首次用药剂量。 PCA 原则上由患者根

16、据 自己的感受自行用药。但根据超前镇病理论 . 在无疼痛出现之前用药， 则效果佳，持续时间 长，总用药量减少。故负荷量的应用多由临床医务人员给予， 以期达最佳效果。此外负荷剂 量应用后，应密切观察病人治疗效应与不良反应。 负荷剂量的用药方法及药物代谢规律与普 通单次用药相似，但应以较小剂量为宣，尤其在术后可能存在残余麻醉效应时须特别加以注 意。如 0.125 %布比卡因 （或0.2 %罗哌卡因 ） 5ml+芬太尼 10ug/ml（或丁丙诺啡 15ug/mL） 硬膜 外注射；吗啡 I-2mg 或芬太尼 10-25ug 静脉注射等。临床报管内麻醉或全麻复合硬膜外时所 用的局部麻醉药和麻醉性镇 痛药

17、亦可视为负荷剂量，至少应考虑为部分负荷剂量。（3）PCA 剂量 （PCA bolus dose） 或追加量 / 指令量 / 自控剂量 （ incremental or demmddose） PAA 开始后，患者疼痛未能消除或疼痛复发时所追加的药物剂量称 n2A 追加量。这 种由息者自控追加药物剂量的方式， 是 PCA 给药模式的精髓所在。 通过 1-2 次 PCA 剂量，可 调整血药浓度，使临床止痛效果达到息者自己所确认的完善或近于完善的镇痛效果。 从药代 动力学的角度看，败剂量等于药物从血中或中央室清除量。因此， 追加剂量不可过大，以免 造成血药浓度骤然升高；但剂量过小，则常因不能达到最低有

18、效镇痛浓度，而需增加 xA 次 数。达到满意镇痛所需的时间就会延长 . 影响镇痛效果。以吗啡为例，其在硬膜外止痛中最 适宜追加量为 0.1-0.5mg / bolus 。（4）锁定时间 （lockout time） 即两次有效服用药的间隔时间。设定锁定时间的目的在于可防止在前一次所用药物完全起效之前重复用药造成药物过量中毒。 锁定时间的长短应 根据所用药 文案大全物的性质和施用途径而定， 而且与不同途径使用不同药物经过外周组织作用于器 官达到临床最佳止痛效 果的时间有关。如吗啡静脉注射自控止痛的锁定时间多定为 5-10 分 钟，而硬膜外多定为 10-30 分钟， 禾 U 多卡因和布比卡因硬膜外

19、 PCA 的锁定时间分别为 10-20 分钟。（5）持续给药 （continous infusion） 或背景剂量 （background dose） 为减轻患者的操作负担，有人在 PCA 的基础上，复合应用持续用药，然而实践证明，即使基础剂量亦可引起 某些敏感 患者镇痛药过量中毒，所以从严格意义上这种方法又违反了 PCA 的基本原则，理论 上讲，如将此剂量控制在最低水平 （0.5mg/kg） 或夜间睡眠时参照日间用量设定基础剂量有禾 于保证患 者良好的睡眠。（6）单位时间最大限量 （maximum dose） 由于患者问个体差异较大，为防止反复用药造成过量， PCA 可期多以 I 小时或 4

20、 小时为间隔时段限定最大的单位时间内的使用量， 如 PCIA最大限量吗啡为 10-30mg / 4h, 芬太尼 100-300ug/ 4h ，或 PCEA 丁丙诺啡 0.3-0.45mg/4h 。（7）PCA 注药速率 （rate of injiection） 每次服药物注药速率可依据药物剂量、浓度、病情和实际需要随意设计调整， 最快 100mI/h ，也可调至 1-15mI/h ；每次按压自控按键 后有效的 PCA 时，机器可以倒计数方式显示注药的百分数。2异常情况的报警和显示 遇到下列情况时可出现报警：（1）输液管闭塞，发生梗阻时，请检查输液管路 （occIusion） 。（2）药盒没有安

21、装好 （cassette not fitted） 。（3）输液管有空气或已注射完毕 （air in Iine or empty） ，请排气或更换药盒。（4）电他不足，低电压 （Iow battery/repIace battery） ，请更换电池。（5）PCA 手键没有装上 （handset not connected） 。（6）药盒没装液或药液走空 （cassette empty） ，需更换药盒。（7）药量设定过低 （cassette voI to smaII） ，需重新设定。（8）药物剂量 （容积）设定不相符 （not of range） ，需认真检查，重新设定。（9）PCA 泵处于静止状

22、态， （pump not running） ，开启后没有进人工作状态，需重调定。（10）镇痛溶液即将注射完毕 （cassette nearIy empty） ，注意及时更换药盒或结束PCA。3. 使用中 PCA 泵自动实时记录（1）病人总按压数与实际进药数。 PCA 泵中记录病人自控按压 bolus 按键的总次数和 实际进药次数 （ demand / delivery , D/D） 。 PCA 期间总按压次数可以反映病人用药需求的欲 望，即镇痛越 不满意时， 病人想改变这种痛苦的愿望就越强烈，按压的次数就台越多， 反之 亦然。 D D 比值可作为 评价镇痛效果的客观指标，更准确地说，它是反映药

23、物配制及 PCA 参数设定优劣的指标。其比值小于 2 的病人中，镇痛效果优良率 （ VASv 3）占 97%。主要与 锁定时间，剂量大小有关。患者对副作用的顾及也有一定关系。（2）所进药物的总量。 可随时显示治疗药物进人机体的剂量，有利于了解和评价 PCA 效果。（3）所剩药液容量。该信息为继续 PCA 可维持多长时间提供参考。（4）所有记录可清除 （press to totals） 。 应用于另一新病例时，应清除上一个病人应用所记录的有关数据，从零开始。（5）查阅与打印。 在 xA 治疗整个过程中泵的运行情况、治疗参数、异常现象、报警 原因、暂停原因、重新启动时间等详细资料可查问或打印，这对

24、 xA 的整体评价及总结极有 价值，为临床科研提供了各种完整数据以供分析、研究、总结和提高。（6）临床 PCA 的给药模式1. PCA 给药的模式（1）单纯 PCA 病人完全自控，感觉疼痛时自行按压启动控。（2）持续给药 （ 背景剂量 ）+PCA : 用持续方法给一定剂量的基础药物，疼痛时再由病人 自控给药。（3）负 荷 剂 量 + 持 续 剂 量 +PCA（laoding dose+continous infusion+patient controlled analgesia） 简称 LCP 。（4）神经阻滞 +PCA ： 手术结束时先行区域性神经阻滞，或术中保留穿刺针套瞥术后改 用低浓度麻

25、醉药行神经阻滞，然后使用上述模式的 PCA（ 静脉 ）或称 PCIA 。2 . PCA 使用 LCP 模式给药的优点（1） 负荷剂量能尽快达到 MEAC 最低有效镇痛浓度 ） ，持续用药能使血药浓度更为恒定。（2）能够改善镇痛效应，减少 PCA 应用的次数，特别有利于睡眠期间的镇痛。（3）有负荷剂量与持续给药的基础，更易于通过启动 xA 泵追加药物达到满意的止痛效 果。此方法的缺点是，个体差异难以确定合适的持续给药剂量、速度，尤其睡眠状态时， 可能出现用药 过量。故药物的选择，药物浓度的配制， xA 泵的工作参数没定都必须精心构 思。最新的研究表明， 只要选择适当的负荷剂量和持续刑量， 可使血

26、药浓度易于维持在 MEAC 水平， 各年龄组亦无用药过量的情况。关键的问题是对不同种族， 不同年龄性别， 不同药物 和各种不同病情的 患者如何确定最佳的负荷剂量和持续剂量。3 . PCA 的用药时机超前镇痛 （pre-emptive an algesia） : 在手术之前即开始使用 KA 泵. 如联合麻醉 的病人，先行硬膜外 LCP 模式超前镇痛 ?然后全麻诱导。（2）术后镇痛：手术结束病人天痛时 （VAS= 0）连接 PCA 泵，按 LCP 模式给药。或者手 术结束后间隔一段时间病人疼痛明显 （ VAS 4）时启动 PCA 泵。（3 ）各种创伤病人在明确诊断之后，即可开始按 LCP 模式应用

27、 PCA 对严重多发伤， 多发大面积软组织闭合性损伤， 多发肋骨骨折、 骨盆骨折、 脊椎骨压缩骨折等不需手术或暂 不需手术治疗的病人，应 及早启动 LCP 模式的 PCA 对创伤病人的救治，康复及预后，都有 很大的益处。（4）PCA 的其他用途： 除创伤与手术后镇痫之外，癌性疼痛、分娩痛、烧伤、神经灼 痛、心绞痛等都可采用 PCA 的方法治疗。在 LCP 模式下可取得最佳疗效。4. PCA 的优缺点及注意事项（1） 主要优点：1止痛药的使用能真正做到迅速、及时。2可适应具有个体差异的全体病人，并获得每一个体的最佳效果。3降低了药物并发症的发生率。4有利于维持生理功能稳定 . 使疼痛治疗的风险减至最低，安全性有极大提高。5有利于病人充分配合治疗，有利于患者咳