透析室操作规范Word下载.docx

1、3、对清醒病人做好心理护理，解释呼吸器的目的及作用，缓解紧张情绪，使其主动配合，边挤压球囊边指导病人“呼吸”。4、单向阀受到呕吐物、血液等污染时，用力挤压球体数次，将积物清除干净，将单向阀卸下用水清洗干净。5、使用完毕后应清洁、消毒及测试简易呼吸器，以保持最佳的备用状态。治疗。（2） 外源性辅助动力模式 利用专业血液灌流机或常规血透机或 CRRT设备，驱动并调控体外循环。（二） 操作程序及监测1、 灌流器与血路的冲洗（1） 开始治疗前将灌流器以动脉端向上、静脉端向下的方向固定于固定支 架上。（2） 动脉端血路与生理盐水相连接并充满生理盐水，然后正确连接于灌流 器的动脉端口上，同时静脉端血路连接

2、于灌流器的静脉端口上。（3） 启动血泵，速度以 200300ml/min，预冲盐水总量 20005000ml 为 宜。如果在预冲过程中可以看到游离的炭粒冲出，提示已经破膜，必须进行更换 。（4） 预冲即将结束前，采用肝素生理盐水充满灌流器与整个体外血路，最 后将灌流器反转至动脉端向上、静脉端向下的固定方式，准备开始治疗。如果患者处于休克或低血容量状态时，可于灌流治疗开始前进行体外预冲， 预冲液可采用生理盐水、代血浆、新鲜血浆或 5白蛋白，从而降低体外循环对 患者血压的影响。2、 体外循环体系的建立 冲洗结束后，将动脉端血路与已经建立的灌流 用血管通路正确牢固连接（如深静脉插管或动静脉内瘘），然

3、后开动血泵（以 50100ml/min 为宜），逐渐增加血泵速度。当血液经过灌流器即将达到静脉端血路 的末端出口时，与已经建立的灌流用血液通路正确牢固地连接。3、 抗凝（1） 治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择 （2） 抗凝方案1） 普通肝素 一般首剂量 0.51.0mg/kg，追加剂量 1020mg/h，间歇 性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前 30 分钟停止追加。实施前给 予 4mg/dl 的肝素生理盐水预冲、保留灌注 20 分钟后，再给予生理盐水 500ml 冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。2） 低分子肝素 一般选择 6080IU/kg，

4、推荐在治疗前 2030 分钟静脉 注射，无需追加剂量。同样肝素生理盐水预冲有助于增强抗凝效果（方法同上）。（3）抗凝治疗的监测和并发症处理 参照血液净化的抗凝治疗章节1、 对于 eGFR30 ml/min/1.73 m2 患者进行上肢血管保护教育，以避免损 伤血管，为以后建立血管通路创造好的血管条件。2、 血管通路应于透析前合适的时机建立。3、 对患者加强血管通路的维护、保养、锻炼教育。4、 建立血管通路。5、 定期随访、评估及维护保养血管通路。（五） 患者 eGFR15ml/min/1.73 m2 时，应更密切随访。1、 建议每 24 周进行一次全面评估。2、 评估指标：包括症状、体征、肾功

5、能、血电解质（血钾、血钙、血磷等 ） 及酸碱平衡（血 HCO3-、或 CO2CP、动脉血气等）、Hb 等指标，以决定透析时机 。3、 开始透析前应检测患者肝炎病毒指标、HIV 和梅毒血清学指标。4、 开始透析治疗前应对患者凝血功能进行评估，为透析抗凝方案的决定作 准备。5、 透析治疗前患者应签署知情同意书。三、适应证及禁忌证（一）患者是否需要血液透析治疗应由有资质的肾脏专科医师决定。肾脏专 科医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。（二）适应证1、 终末期肾病透析指征：非糖尿病肾病 eGFR 10ml/min/1.73m2 ；糖尿病肾病 eGFR 15ml/min/1.73m2。当有下列情况时，

6、可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，经 药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高 钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状态恶化，尤其 是伴有恶心、呕吐等。2、 急性肾损伤。3、 药物或毒物中毒。4、 严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。5、 其它：如严重高热、低体温等。（三）禁忌症 无绝对禁忌症，但下列情况应慎用：1、 颅内出血或颅内压增高。2、 药物难以纠正的严重休克。3、 严重心肌病变并有难治性心力衰竭。4、 活动性出血。5、 精神障碍不能配合血液透析治疗。 四、血管通路的建立 临时或短期血液透析患者可以选用临时中心静脉置管血管通路，需较长期血液

7、透析患者应选用长期血管通路血液透析操作流程1、物品准备 血液透析器、血液透析管路、穿刺 针、无菌治疗巾、生理盐水、碘伏和棉签等消毒物品、止 血带、一次性手套、透析液等。护士治疗前核对 A、B 浓缩透析液浓度、有效期；检查A、B 透析液连接。2、开机自检（1）检查透析机电源线连接是否正常。（2）打开机器电源总开关。（3）按照要求进行机器自检。3、血液透析器和管路的安装（1）检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是 否完好（2）查看有效日期、型号。（3）按照无菌原则进行操作。（4）安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。4、密闭式预冲（1）启动透析机血泵 80100ml/min，用生理盐水先

8、排净透析管路和透析 器血室（膜内）气体。生理盐水流向为动脉端透析器静脉端，不得逆向预冲 。（2）将泵速调至 200300ml/min，连接透析液接头与透析器旁路，排净透 析器透析液室（膜外）气体。（3）生理盐水预冲量应严格按照透析器说明书中的要求；若需要进行闭式 循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。（4）推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器 液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。（5）冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。5、建立体外循环（上机）（1） 操作流程，如图（2） 血管通路准备1）动静脉内瘘穿刺 检查血管通路

9、：有无红肿，渗血，硬结；并摸清 血管走向和搏动。 选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。 根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。 采用阶梯式、钮扣式等方法，以合适的角度穿刺 血管。先穿刺静脉，再穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉 内瘘口 3cm 以上、动静脉穿刺点的距离 10cm 以上为宜， 固定穿刺针。根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素 作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射）。2）中心静脉留置导管连接 准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。 打开静脉导管外层敷料。 患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下。 取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上。 分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾

10、内。 先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。 分别消毒导管接头。 用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽 量为动、静脉管各 2 ml 左右。如果导管回血流不畅时，认真查找原因，严禁使 用注射器用力推注导管腔。 根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂， 应根据医嘱上机前静脉一次性注射），连接体外循环。 医疗污物放于医疗垃圾桶中。（3） 血液透析中的监测1） 体外循环建立后，立即测量血压、脉搏，询问患者的自我感觉，详细记 录在血液透析记录单上。2） 自我查对 按照体外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处和 管路开口处，未使用的管

11、路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态。 根据医嘱查对机器治疗参数。3） 双人查对 自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在 治疗记录单上签字。4） 血液透析治疗过程中，每小时 1 次仔细询问患者自我感觉，测量血压、 脉搏，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并准确记录。5） 如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时监测，必要时给 与心电监护。6、回血下机（1） 基本方法1） 消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口。2） 插入无菌大针头，放置在机器顶部。3） 调整血液流量至 50100ml/min。4） 关闭血泵。5） 夹闭动脉穿刺针夹子，拔出动脉针，按压穿刺部位。6）

12、拧下穿刺针，将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接。7） 打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓透析器 ， 但不得用手挤压静脉端管路；当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停 止继续回血；不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。8） 夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子，拔出静脉针，压迫穿刺部位 23 分钟左右。9） 用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位 1020 分钟后，检查动、 静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。10）整理用物。11）测量生命体征，记录治疗单，签名。12）治疗结束嘱患者平卧 1020 分钟，

13、生命体征平稳，穿刺部位无出血， 听诊内瘘杂音良好。13）向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。（2） 推荐密闭式回血下机1） 调整血液流量至 50100ml/min。2） 打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动 脉壶。3） 关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。4） 夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。5） 打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓滤器， 但不得用手挤压静脉端管路。当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停 止继续回血。6） 夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。7） 先拔出动脉内瘘针，再拔出静脉内瘘针，压迫穿刺部位 2

14、3 分钟。用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位 1020 分钟后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。8） 整理用物。9） 测量生命体征，记录治疗单，签名。10）治疗结束嘱患者平卧 1020 分钟，生命体征平稳，穿刺点无出血。11）听诊内瘘杂音良好。12）向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。 七、透析患者的管理及监测 加强维持性血液透析患者的管理及监测是保证透析效果、提高患者生活质量、改善患者预后的重要手段，包括建立系统而完整的病历档案和透析间期患者 的教育管理，定期监测、评估各种并发症和合并症情况，并作出相应处理照体外循环血流方向密闭冲洗。4生理盐水预冲量应严格按照血液透

15、析滤过器说明书中的要求；若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。5推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。6冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。（五）建立体外循环（上机）1血管通路准备（1）动静脉内瘘穿刺1）检查血管通路：并摸清血管走向和搏动。2）选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。3）根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。4）采用阶梯式、纽扣式等方法，以合适的角度穿刺血管。先穿刺静脉，再穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉内瘘口 3 cm 以上、动静脉穿刺点的距离 10 cm

16、以上为宜，固定穿刺针。根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射）。（2）中心静脉留置导管连接1）准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。2）打开静脉导管外层敷料。3）患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下。4）取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上。5）分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内。6）先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。7）分别消毒导管接头。8）用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽量为动、静脉管各 2 ml 左右。如果导管回抽血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。9）根据医嘱从导管静脉端

17、推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂时，应根据医嘱在上机前静脉一次性注射），连接体外循环。10）医疗污物放于医疗垃圾桶中。2血液透析滤过中的监测（1）体外循环建立后，立即测量血压、脉搏，询问患者的自我感觉，详细记录在血液滤过记录单上。（2）自我查对1）按照体外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态。2）根据医嘱查对机器治疗参数（3）双人查对：自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。（4）血液滤过治疗过程中，每 1 h 仔细询问患者自我感觉，测量血压、脉搏，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针

18、有无脱出移位，并准确记录。（5）如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时监测，必要时给予心电监护。（六）回血（下机）1基本方法（1）消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口。（2）插入无菌大针头，放置在机器顶部。（3）调整血液流量至 50 100 ml/min。（4）关闭血泵。夹闭动脉穿刺针夹子，拔出动脉针，按压穿刺部位。（5）拧下穿刺针，将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接。（6）打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓血液滤过器，但不得用手挤压静脉端管路；当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血；不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否

19、则易发生凝血块入血或空气栓塞）。（7）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子，拔出静脉针，压迫穿刺部位 2 3 min左右。用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位 10 20 min 后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。（8）整理用物。测量生命体征，记录治疗单，签名。（9）治疗结束嘱患者平卧 10 20 min，生命体征平稳，穿刺部位无出血，听诊内瘘杂音良好。（10）向患者交代注意事项，送患者离开血液净化中心。2推荐密闭式回血（下机）（1）调整血液流量至 50 100 ml/min。（2）打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。（3）关闭血泵，靠重力将

20、动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。（4）夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。（5）打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓滤器，但不得用手挤压静脉端管路。当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血。（6）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。（7）先拔出动脉内瘘针，再拔出静脉内瘘针，压迫穿刺部位 2 3 min。（8）整理用物，测量生命体征，记录治疗单，签名。（9）治疗结束嘱患者平卧 10 20 min，生命体征平稳，穿刺点无出血，听诊内瘘杂音良好。二、 中心静脉长期置管标准操作流程图适应证1. 肢体血管条件差，内瘘手术多次失败，且不适合腹 膜透析的患者。2. 拟行

21、或已行内瘘成形术，但需较长时间成熟（6 周）的患者。3. 心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者。4. 腹膜透析患者，因各种原因需暂改行血液透析过 渡，可选择长期导管作为血管通路。5. 病情较重，或合并有其他系统的严重疾患，预期生 命有限的患者。中心静脉长期置管 禁忌证1. 手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血 肿、肿瘤。2. 患者不能配合，不能平卧。3. 患者有严重出血倾向。4. 患者颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如。5. 预定插管的血管既往有血栓形成史、外伤史或血管 外科手术史。血管选择 颈内静脉器材及药物1. 静脉穿刺包，包括穿刺针、注射器、导丝、隧 道针、留置导管、扩张器、撕脱鞘、手术刀。2. 静脉切开包。3. 无菌纱布、透气敷料等。4. 2%利多卡因 20ml、肝素生理盐水 100ml。操作步骤三、 中心静脉长期置管标准操作步骤流程图操作步骤 定位消毒 铺无菌巾超声或 X 线下引导穿刺 局麻穿刺针穿刺 进导丝标记导管出口拔穿刺针于标记处皮肤切一小口 做皮下隧道扩张皮肤导管由隧道穿出沿导丝置入撕脱鞘 拔出导丝及撕脱鞘芯肝素生理盐水注入导管动静脉两腔置入导管X 线下确认导管位置 肝素生理盐水封管、拧紧肝素帽并发症的防治缝合固定导