慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南文档格式.docx

1、II b类:有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。III类:己证实和（或）一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。对证据来源的水平表达证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。证据水平c:专家共识和（或）小型试验结果。诊断及危险分层胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断及分层危险的评价。在收集与胸痛相关的病史后，还应了解冠心病相关的危险因素:如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。心绞痛严

2、重度的分级参照加拿大心血管学会（CCS）心绞痛严重度分级 。一、病史及体格检查二、基本实验室检查1 了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要时查糖耐量试验。2 了解有无贫血（可能诱发心绞痛）:血红蛋白。3 甲状腺:必要时检查甲状腺功能。4 行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒（HIV）检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。5 胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白（CTnT CTnI）、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB），以与急性冠状动脉综合征相鉴别。心电图检查1所有胸痛患者均应行静息心电图检查。2在胸痛发作时争取心电图检

3、查，缓解后立即复查。负荷试验对有症状的患者，各种负荷试验有助于慢性稳定性心绞痛的诊断及危险分层。但必须配备严密的监测及抢救设备。心电图运动试验适应证。I类:（1）有心绞痛症状怀疑冠心病，可进行运动，静息心电图无明显异常的患者，为诊断目的。（2）确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者。（3）确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层。血管重建治疗后症状明显复发者。运动试验禁忌证:急性心肌梗死早期、未经治疗稳定的急性冠状动脉综合征、末控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、末控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动

4、性心肌炎、心包炎、电解质异常等。3方案:采用Buce方案，4需终止运动试验的情况。有下列情况一项者需终止运动试验:出现明显症状（如胸痛、乏力、气短、跋行） 症状伴有意义的ST段变化。ST段明显压低（压低2mm为终止运动相对指征; 4mm为终止运动绝对指征）。ST段抬高 lmm。出现有意义的心律失常;收缩压持续降低）lOmmHg 或血压明显升高（收压） 25OmmHg或舒张压1l5mmHg）。5 Duke活动平板评分Duke活动平板评分是一经过验证的根据运动时间、ST段压低和运动中心绞痛程度来进行危险分层的指标 。Duke评分=运动时间（min） - 5 ST段下降（mm ） - （4心绞痛指数

5、）心绞痛指数:0:运动中无心绞痛;1:运动中有心绞痛; 2:因心绞痛需终止运动试验。Duke评分: 5分低危，1年病死率025%; -10至+4分中危，1年病死率1 -11高危，1年病死率525%。75岁以上老年人，Duke计分可能会受影响。负荷超声心动图、核素负荷试验（心肌负荷显像）（1）静息心电图异常、LBBB、ST段下降）lmmn、起搏心律、预激综合征等心电图运动试验难以精确评估者。（2）心电图运动试验不能下结论，而冠状动脉疾病可能性较大者。IIa类:（1）既往血管重建（PCI或CABG）患者，症状复发，需了解缺血部位者。（2）在有条件的情况下可替代心电图运动试验。（3）非典型胸痛，而冠

6、心病可能性较低者，如女性，可替代心电图运动试验。（4）评价冠状动脉造影临界病变的功能严重程度。（5）已行冠状动脉造影、计划行血管重建治疗，需了解心肌缺血部位者。药物负荷试验包括双密达莫、腺苷或多巴酚丁胺药物负荷试验，用于不能运动的患者。七、多层CT或电子束CT多层CT或电子束CT平扫可检出冠状动脉钙化并进行积分。 但钙化程度与冠状动脉狭窄程度却并不相关，因此，不推荐将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。CT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。有较高阴性预测价值，若CT冠状动脉造影末见狭窄病变，一般可不进行有创检查。但CT冠状动脉造影对狭窄病变及程度的判断仍有一定限度，特别当钙化存在时

7、会显著影响狭窄程度的判断，而钙化在冠心病患者中相当普遍，因此，仅能作为参考。八、有创性检查（1）严重稳定性心绞痛（CCS分级3级或以上者），特别是药物治疗不能很好缓解症状者（证据水平B）（2）无创方法评价为高危的患者，不论心绞痛严重程度如何（证据水平B）（3）心脏停搏存活者（证据水平B）（4）患者有严重的室性心律失常（证据水平C）（5）血管重建（PCI，CABG）的患者有早期中等或严重的心绞痛复发（证据水平C）（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分数 明显减低的心绞痛患者（证据水平C）o（7）无创评价属中高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时，尤其是血管手术时（如主动脉瘤修复，颈动脉内膜剥脱术，股

8、动脉搭桥等）。（1）无创检查不能下结论;或冠心病中高危者，但不同的无创检查结论不一致（证据水平C）2）对预后有重要意义的部位PCI后有再狭窄高危的患者（证据水平C）（3）特殊职业人群必须确诊者，如飞行员、运动员等（证据水平C）（4）怀疑冠状动脉痉挛需行激发试验者（证据水平C）IIb类:轻中度心绞痛（CCSl-2级）患者，心功能好、无创检查非高危患者（证据水平C）o皿类（不推荐行冠状动脉造影）:严重肾功能不全、造影剂过敏、精神异常不能合作者或合并其他严重疾病，血管造影的得益低于风险者。十、稳定性心绞痛的危险分层危险分层可根据临床评估、对负荷试验的反应、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判

9、断。1，临床评估:根据病史、症状、体格检查、心电图及实验室检查可为预后提供重要信息;典型的心绞痛是主要的预后因子，与冠状动脉病变的程度相关。有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良，易增加心血管事件的危险性。心电图有陈旧性心肌梗死、完全性LBBB、左室肥厚、二三度房室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞者，发生心血管事件的危险性也增一局。负荷试验:运动心电图可以以Duke活动平板评分来评估其危险性。运动早期出现阳性（ST段压低）lmm）预示高危患者;而运动试验能坚持进行是低危患者。超声负荷试验有很好的阴性预测价值，死亡或心肌梗死发生率3%，应该做冠状动脉造影及血管重建治疗。左室功能进行危险分层:左室功能是长

10、期生存率的预测因子，LVEF（小于35%的患者死亡率）3%/年。男性稳定性心绞痛及有三文血管病变，心功能正常者5年存活率93%;心功能减退者则是58%。因此心功能可以作为稳定性心绞痛患者危险分层的评估标。冠状动脉造影:冠状动脉造影是重要预后的预测指标，最简单、最广泛应用的分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变。CASS注册登记资料显示正常冠状动脉12年的存活率91%，单支病变74%、双支病变，三支病变活率50% 。一、药物治疗慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是:预防心肌梗死和猝死，改善生存;减轻症状和缺血发作，改善生活质量。此外，应积极处理危险因素。（一）改善预后的药物阿司匹林:所有患者

11、只要没有用药禁忌证都应该服用。阿司匹林的最佳剂量范围为7515Om 。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯毗格雷作为替代治疗。氯此格雷: 。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快，顿服30Om后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg ，l次口服。B受体阻滞剂: 具有内在拟交感活性的B受体阻滞剂心脏保护作用较差。 推荐使用无内在拟交感活性的B受体阻滞剂。B受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50次/min为宜。调脂治疗:冠心病患者LDL-C的目标值2.60mmol/ L （100） ，对于 极高危患者诊冠心病合并糖尿病或急

12、性冠状动脉综合征），治疗目标为LDL-C（ 2.07mmol/ L （80）也是合理的。选择这一治疗目标还可扩展到基线LDL-C2%）接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值2.07mmol/L （证据水平A）o糖尿病或代谢综合征合并低HDLC和高TC血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证据水平B）（二）减轻症状、改善缺血的药物减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用， 目前减轻症状及改善缺血的主要药物包括三类B受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂。1 B受体阻滞剂用药后要求静息心率降至5560次 ，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/min。只要无禁忌证 B受

13、体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。 B受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定性心绞痛患者死亡和再梗死的风险。目前可用于治疗心绞痛的B受体阻滞剂有很多种，当给予足够剂量时，均能有效预防心绞痛发作。更倾向于使用选择性 B受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。同时具有a 受体阻滞的药物，在慢性稳定性心绞痛的治疗中也有效。慢性肺心病的患者可小心使用高度选择性B1受体阻滞剂。推荐使用无内在拟交感活性的B受体阻滞剂。B受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始。硝酸酯类: 常联合负性心率药物如B受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性稳定性心绞痛。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。钙拮抗剂 :比

14、较两者疗效的汇萃分析显示，在缓解心绞痛症状方面B受体阻滞剂比钙拮抗剂更有效;而在改善运动耐量和改善心肌缺血方面B受体阻滞剂和钙拮抗剂相当。二氢吡啶类和非二氢吡啶类钙拮抗剂同样有效，非二氢吡啶类钙 抗剂的负性肌力效应较强。当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗剂时，可选择氨氯地平或非洛地平。B受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效。地尔硫草或维拉帕米可作为对B受体阻滞剂有禁忌的患者的替代治疗。其他治疗药物。1）代谢性药物: 曲美他臻 通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与B受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。2）尼可地尔

15、:尼可地尔 是一种钾通道开放剂，与硝酸醋类制剂具有相似药理特性，对稳定性心绞痛治疗可能有效。常用剂量为6mgd，分3次口服。减轻症状、改善缺血的药物治疗建议:（1）使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作（证据水平B）。（2）使用B受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血。（3）当不能耐受B受体阻滞剂或B受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂（证据水平A）、长效硝酸酯类（证据水平C）或尼可地尔（证据水平C）作为减轻症状的治疗药物。（4）当B受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯（证据水平B）。（5

16、）合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物（证据水平Bt）。II a类当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合B受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯类，应注意避免耐药性产生（证据水平C）。可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗（证据水平B）o（一）血管重建治疗对于慢性稳定性心绞痛患者，治疗的两个主要目的是改善预后和缓解症状。对于血管重建的方法选择要从这两个方面进行全面的评价。不同临床表现（包括病史症状、辅助检查指标等）、不同危险度（包括危险因素数量、冠状动脉病变情况、心脏及全身合并疾病情况等）的患者

17、治疗方法的选择可能不同，达到的治疗目的可能不同，达到的治疗效果也可能不同。lCABG:近40年来，CABG逐渐成为了治疗冠心病的最普通的手术，对于低危患者（年死亡率1%）,CABG并不比药物治疗给患者更多的预后获益 。CABG可改善中危至高危患者的预后 。对观察性研究以及随机对照试验数据的分析表明，某些特定的冠状动脉病变解剖类型手术预后优于药物治疗 ，这些情况包括: 1）左主干的明显狭窄。3支主要冠状动脉近段的明显狭窄。2支主要冠状动脉的明显狭窄，其 包括左前降支（LAD）近段的高度狭窄。CABG的标准操作是应用左胸廓内动脉作为LAD桥，而大隐静脉作为其他部位的旁路桥。因为至少70%的患者在术

18、后10年存活，所以静脉桥病变导致的症状复发仍是一个临床问题。大规模观察性研究显示应用左胸廓内动脉桥改善了预后，应用双侧胸廓内动脉获得了更好的远期生存率。而且应用双侧胸廓内动脉的优越性随着随访时间的延长而更为显著。借助体外循环（心肺旁路）的冠状动脉手术仍是最常用的术式，但其有风险，包括全身炎症反应和微栓子形成，特别是在老年、严重动脉粥样硬化的患者。所谓的非体外循环手术可能减少围手术期并发症的发生率和死亡率。稳定装置的使用可帮助术者在不停止心脏跳动的情况下分离控制心外膜动脉，并使缝合旁路桥更为轻松，这使术者可以不使用心肺旁路而完成手术。PCI:近30年来，PCI日益普遍应用于临床，由于创伤小、恢复

19、快、危险性相对较低，易于被医生患者所接受。pCI的方法包括单纯球囊扩张、冠状动脉支架术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉定向旋切术等。随着经验的积累、器械的进步、特别是支架极为普遍的应用和辅助用药的发展，这一治疗技术的应用范围得到了极大的拓展。近年来冠心病的药物治疗也获较大发展，对于稳定性心绞痛并且冠状动脉解剖适合行pCI患者的成功率提高，手术相关的死亡风险约为03%-1%。特殊患者的考虑。1）严重左室功能减退和（或）手术风险高的患者GABG对严重左室功能减退的患者预后改善通常优于pCI，但外科手术风险过高而成为禁忌的患者可从pCI血管重建中获益，特别是提示靶血管灌注功能异常的心肌中有残余存活心肌时。

20、2）无保护的左主干病变:如远端冠状动脉未从旁路接受血流，左主干被认为是无保护的。CABG对无保护左主干病变是肯定的治疗手段。近年来几项观察性研究显示，pCI可用于有选择的左主干病变的治疗。3）多支血管病变合并糖尿病患者:目前尚无PCI、CABG在合并糖尿病患者中临床试验的疗效比较，但是随机临床试验的亚组分析结果显示，CABG较pCT死亡率更低 。4）既往接受过CABG的患者:如患者有症状且解剖适合可行再次CABG。然而再次CABG相关的风险是初次手术的3倍，对于通畅的胸廓内动脉桥，手术还有可能导致损坏桥血管的额外风险。pCI可以作为再次手术缓解症状的有效替代方法。在扩张陈旧的大隐静脉桥时应用滤

21、过保护装置，可减少碎片导致下游栓塞引起的围手术期心肌损伤。5）不完全血管重建:CABG常能获得完全血管重建，PCI在有些情况T（如慢性完全闭塞病变等）会有不完全血管重建，不宜普遍提倡。对于供应小范围心肌的血管、梗死无存活心肌的血管不能再通时，仅干预主要/罪犯血管的PCI不失为可行的措施，但目前尚缺乏充分的临床研究证据，应谨慎应用。血管重建指征及禁忌证。1）在药物治疗基础上进行血管重建应考虑以下情况:（1）药物治疗不能成功控制症状使患者满意。（2）无创检查提示较大面积心肌存在风险。（3）手术成功率高，而相关的并发症和死亡率在可接受范围内。（4）与药物治疗相比患者倾向于选择血管重建，并且已向患者充

22、分告知治疗可能出现的相关风险。2）在选择不同的血管重建方法时应考虑以下情况:（1）围手术期并发症和死亡风险。（2）手术成功的概率，包括PCI或CABG哪种技术更适合这类病变。（3）再狭窄或桥血管阻塞的风险。（4）完全血管重建。如选择对多支血管病变行PCI，要考虑PCI达到完全血管重建的可能性是否很高或者至少可达到与CABG等同的灌注范围。（5）糖尿病情况。（6）当地医院心脏外科和PCI的经验。（7）患者的选择倾向。3）心肌血管重建的禁忌证包括以下情况:（1）1支或2支血管病变不包括LAD近段狭窄的患者，仅有轻微症状或无症状，末接受充分的药物治疗或者无创检查末显示缺血或仅有小范围的缺血/存活心肌

23、。（2）非左主干冠状动脉边缘狭窄（50%-70%），无创检查末显示缺血。（3）不严重的冠状动脉狭窄。（4）操作相关的并发症或死亡率风险高（死亡率）10%15%），除非操作的风险可被预期生存率的显著获益所平衡或者如不进行操作患者的生活质量极差。血管重建改善稳定性心绞痛患者预后的治疗建议:（1）严重左主干或等同病变（即LAD和回旋支开口/近段严重狭窄）行CABG（证据水平A）。（2）3支主要血管的近段严重狭窄行CARG，特别是左室功能异常或功能检查较早出现的、或广泛的可逆性缺血（证据水平A）o（3）包括LAD近段高度狭窄的1，2支血管病变，且无创检查提示可逆性缺血者行CABG（证据水平A）。（4）

24、左室功能受损且无创检查提示有存活心肌的严重冠心病患者行CABG（证据水平B）。（1）无LAD近段严重狭窄的12支血管病变，从心脏性猝死或持续性室性心动过速存活的患者行CABG（证据水平B）o（2）糖尿病患者3支血管严重病变且功能检查提示可逆性缺血者行CABG（证据水平C）。（3）功能检查提示可逆性缺血并且有证据表明在日常活动中频繁发作缺血事件的患者行PCI或CABG（证据水平C）o血管重建改善稳定性心绞痛患者症状的治疗建议:药物治疗不能控制症状的中、重度心绞痛患者，若潜在获益大于手术风险者: 技术上适合手术血管重建的多支血管病变行CABG（证据水平A）。技术上适合经皮血管重建的单支血管病变行P

25、CI（证据水平A）。技术上适合经皮血管重建的无高危冠状动脉解剖情况的多支血管病变行PCI（证据水平A）oIIA类:（1）药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛，若潜在获益大于手术风险者:技术上适合手术血管重建的多支血管病变行CABG（证据水平A）。技术上适合经皮血管重建的多支血管病变行PCI（证据水平A）o（2）药物治疗不能满意控制症状的中、重度心绞痛，若潜在获益大于手术风险，技术上适合手术重建的单支血管病变行CABG（证据水平A）o药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛，获益大于手术风险者，技术上适合手术血管重建的单支血管病变行CABG（证据水平A）o（二）顽固性心绞痛的非药物治疗对于药物治疗难以奏效又不适宜血管重建术的难治性慢性稳定性心绞痛可试用以下治疗方法:（1）外科激光血运重建术:目前己有6个关于外科激光血运重建术的研究，多数研究均显示该方法能改善患者的