肾结石的相关诊断与治疗.docx

1、肾结石的相关诊断与治疗 肾结石的相关诊断与治疗 肾结石的相关诊断与治疗 诊断 肾结石的诊断分为确定肾结石存在和病因及病理生理诊断， 后者有助于指导治疗。 确立肾结石诊断 具有典型临床表现或从尿中排出结石者诊断并不困难。 尿路 X 线平片检查对诊断中重要意义。 当腹部平片阴影与右上腹胆囊结石、 肠系膜、 淋巴结钙化等其它阴影以区别时， 应拍摄侧位片， 肾结石位置多偏后方并可与脊柱影重叠， 也可因肾盂肾盏积水扩大而位于脊椎之前工略偏后。 此外， 尚可取抑卧位深吸气和深呼气各摄片一张， 若为肾结石则可见阴影随肾脏运动而上下位置变动， 且与肾脏边缘的相对位置不变。 静脉尿路造影和逆行肾盂造影能明确显示

2、结石的位置和整个泌尿道情况。 有时结石较小， 密度较淡， 诊断发生困难， 可进一步作逆行肾盂空气或氧氧造影， 以明确结石的存在和位置。 B 型超声波检查能诊断出 X 线阴性结石， 当结石直径0.5cm 时即可显示， 其缺点是细小结石常易漏诊， 且不能作为手术定位。 肾绞痛伴血尿尚需与肾结核或肿瘤鉴别。 此外， 肾绞痛尚应与胆结石、 胰腺炎或急性阑尾炎等相区别。 应定期随结石随生长速度、 部位变动及有无新的结石形成。 病因和病理生理诊断 肾结石诊断一旦成立， 在详细地了 解病史、 饮食习惯、 家族史、 既往疾病（小肠、 胆道、 尿路感染及用药史） 后， 应进一步检查以作出病因和病理生理诊断， 包

3、括结石 X 线形成、 尿生化检查（尿 pH、 尿酸、 尿钙、 草酸、 胱氨酸、 枸橼酸等）、 尿细菌培养和血生化检查（血 Ca2+、 Mg2+、 PTH、 pH、 CI-、 K+等）。 评价某种物质尿排泄和血浓度的关系时，应仍旧考虑到此物质的饮食摄入。 肾结石家属史多见于吸收性高钙尿、 偶见于胱氨酸尿、 原发性高草酸尿和 I 型肾小管酸中毒。 痛风患者的肾结石多为尿酸结石， 少数混有草酸钙结石。 有慢性腹泻、 回肠疾病或手术史者， 应怀疑尿酸结石或草酸钙结石（肠源性高草酸尿或低枸橼酸尿）。 X 线阳性者多为含钙结石、 胱氨酸结石和感染性结石， 后三者可呈鹿角状； 阴性者为单纯性尿酸结石， 罕见

4、的有黄嘌呤结石和2， 8， -二羟腺嘌呤结石。 沈阳虹桥肾病医院专家指出尿培养有变形杆菌等分解尿素细菌生长并伴有碱性尿时， 提示感染性结石（尿钙、草酸、 尿酸、 胱近酸、 枸橼酸以及血钙、 磷、 PTH、 肾小管重吸收和酸化功能恶化对诊断极有帮助）。 对于高钙尿和高草酸尿患者尚需判断其类型。 原发性甲旁亢时， 血 PTH、 血钙和尿钙升高， 血磷下降， 饥饿时尿钙也可升高。 吸收性高钙尿时血 PTH 正常和偏低， 血钙正常， 饥饿时尿钙一般正常。 肾性高钙尿时血钙正常，饥饿时尿钙升高较原发性甲旁亢血 PTH 升高更为显著。 不伴 PTH 升高的饥饿性高钙尿， 饥饿时尿钙明显升高， 而血钙和血

5、PTH 正常。 饥饿时尿钙的测定方法为， 在早晨空腹留取2小时尿， 测定其中钙和肌酐含量， 正常钙/肌酐0.11 原发性高草酸尿患者除尿草酸升高外， 还有尿羟乙酸盐和甘油酸盐升高， 并常伴有其他组织草酸钙沉着， 贫血和肾功能损害以及家族遗传史。 肠源性高草酸尿则有原发病史， 尿钙降低（ 2.5mmol/d）， 尿草酸1 3mmol/d， 可有代谢性酸中毒和尿枸橼酸降低（ mmol/d）， 血钙和血镁正常低限或降低， 血 PTH 可升高。 而 VitD 中毒、 草酸摄入过多（菠菜、 茶叶、 果仁） 及高钙尿引起者则有其病史。 （三） 并发症和合并肾脏其他异常 明确有无感染、 梗阻和肾功能情况，

6、以指导治疗。 治疗措施 应根据结石的病因、 类型、 大小、 数目 、 部位以及有无并发感染、 尿路梗阻和肾功能情况制订防治措施， 主要包括三方面。 防治结石的形成和复发 由于肾结石的复发率很高， 男性80%， 女性60%， 第一次复发距取石或排石的平均时间为9.5年， 故在治疗上不仅重视于取石和排石， 还应重视预防肾结石的复发。 防治措施如下。 去除肾石的发病诱因 积极治疗形成结石的原因， 如原发性甲状旁腺机能亢进的摘除甲状旁腺， 治疗恶性肿瘤， 控制肾盂感染和解除尿路梗阻， 均为防止结石形成和复发的有效措施。 一般治疗 保证充分饮水： 尤其夏季和夜间， 为避免夜间尿液过分浓缩， 必须强调睡前

7、饮水，并且在半夜再饮水一次。 最好用饮用含矿物质水的磁化水， 使每日尿量超过2019ml， 可稀释尿液、 减少晶体沉淀、 冲洗尿路和排出微小结石。 饮食： 饮食成分应根据结石种类和尿液酸碱度而定。 对于草酸结石， 应避免高草酸食物如菠菜、 蕃茄、 土豆、 甜菜、 龙须菜、 果仁、 茶叶、 可可、 巧克力等。 以及含钙离的食物如牛奶、 奶酪等。 对特发性高钙尿应限制钙摄入， 以减少尿钙含量； 对非高尿钙的复发性草酸结石， 毋需低钙饮食。 如因低钙饮食致使尿草酸排泄增加而形成结石者， 也不宜采用低钙饮食。 控制钠摄入， 钠摄入过多可使尿钙排泄增多。 高尿酸血症和高尿酸尿时要吃嘌呤饮食， 避免进食动

8、物内脏， 少食鱼和咖啡等。 如患者第一次发现结石， 而无基础疾病或病理生理紊乱， 则只需随诊以了解结石情况和有无新结石形成， 而不需采取药物治疗。 药物治疗 高钙尿： 因原发性甲旁亢、 类肉瘤病、 甲亢、 多发性骨髓瘤等引起者应作相应治疗。 其他病因者可采取下列措施。 噻嗪类利尿剂： 能增加肾小管对钙的重吸收而减少尿钙排泄。 用于肾性高钙尿和吸收性高钙尿。 双氢克尿噻每日501 00mg， 或相应剂量的其他利尿剂。 长期使用其降尿钙作用可有所下降， 可引起低钙血症、 低枸橼酸尿， 需补充枸橼酸钙。 磷酸钠纤维树脂： 口服后在肠道与钙结合而限制钙吸收， 每次2.55g， 进食同时服用。 因肠腔内

9、钙减少， 与草酸结合减少， 导致肠吸收草酸增多， 且该药可同时结合钙， 阻止肠吸收钙， 故同时应适当限制草酸摄入， 而补充钙。 只用于不伴骨病、 血磷正常， 而对限制钙摄入和噻嗪类利尿药治疗无效的吸收性高钙尿， 该药使血 Ca2+下降， PTH 分泌增多。 原发性甲旁亢、 肾生高钙尿、 尿钙动员增多的情况、 生长期儿童和绝经后妇女不应服。 正磷酸盐： 如中性或碱性可溶性磷酸钠或钾盐， 与钙结合生成磷酸钙盐， 降低尿钙浓度和草酸钙饱和度。 每日1 .52.0g 磷元素， 分34次服用。 肾小球滤过率低于30ml/min者和尿路感染者不用， 因可引起转移性软组织钙化和感染性结石。 肠源性高草酸尿：

10、 限制草酸和脂肪摄入， 补充枸橼酸钾， 可使尿 pH 和枸橼酸明显升高。 一方面作为结晶形成的抑制物质， 另一方面在肠道与草酸结合， 阻止后者的吸收， 因而减少尿草酸排泄。 可用氢氧化镁或氧化镁。 消胆胺可纠正肠吸收脂肪不良， 但不能持续抑制吸收草酸。 低尿枸橼酸性含钙肾结石： 枸橼酸钾能有效地限制此类结石的形成和复发。 用法为每日36g， 分三次服用。 部分患者可有轻度胃肠道反应， 肾功能不全者慎用。 尿酸结石： 应增多尿量， 限制嘌呤摄入， 调整尿 pH66.5。 尤其夜间尿 pH。 应用枸橼酸钠和碳酸氢钠使尿 pH 升高时， 使钙盐结晶增多， 而枸橼酸钾无此缺点， 故临床首选，剂量为30

11、60mmol/d。 若同时有血尿酸增高， 宜加用别嘌呤醇， 控制血尿酸浓度后即改为维持量。 胱近酸尿和胱氨酸悄： 在保证充分饮水（常3L/d） 和碱化尿液（pH7.5）。 治疗无效时， 可应用 D-青霉胺治疗， 每日1 2g， 分次服用。 后者在尿中与胱氨酸结合， 形成溶解度较高的化合物从水中排出， 从而降低胱氨酸含量。 但其副作用较大， 能引起肾病综合征、皮炎和全血细胞减少等。 -巯基丙烯甘氨酸的作用机制懒惰 D-青霉胺相似， 而副作用较小。 有报导将此药灌注在肾结石部位， 可使结石溶解； 口服则可防止结石形成。 感染性结石： 长期有效地控制尿路感染， 能限制感染性结石的形成， 甚至使某些已

12、形成的结石溶解。 但由于结石内抗生素浓度较低， 细菌不能被完全杀灭， 因此单纯抗菌治疗很难使尿路感染完全治愈。 对结石的处理 肾结石的治疗近年来已有很大进展， 许多过去需要手术治疗的肾结石， 现在可经体外震波碎石或非开放性手术取石， 或几种方法联合使用而取得满意疗效。 1 .内科治疗 对直径小于0.5cm 的光滑圆形结石， 无尿路梗阻或感染， 且明功能良好者，可采用内科治疗， 方法见预防结石形成和复发段。 溶石疗法对尿酸结石和胱氨酸结石疗效较好， 对含钙结石和感染性结石疗效较差， 给药途径有口服、 静脉、 输尿管插管、 开放性肾造瘘插管和经皮质穿刺造瘘插管等。 在治疗期间， 应密切观察病情变化

13、， 定期作放射性核素肾图及 X 线检查了解肾功能， 决定是否手术。 2.体外震波碎石术 目前已广泛应用于临床并取得满意疗效， 特别是直径在1 .5cm 左右的单个结石。 随着体外震波碎石术经验成熟， 目前也试用于鹿角状结石及一些特殊结石， 如肾小盏结石、 蹄铁肾结石、 多发性大结石等治疗。 应该引起注意的是， 由于冲击波的物理作用及其使水分子发生化学变化生成的 H2O2和多种自由基， 均可使结石周围组织细胞损伤、出血。 冲击波还可直接和通过刺激肾盂平滑肌收缩， 间接地引起肾盂内压力升高； 而治疗后碎石和血尿等则可增加尿流阻力， 使肾盂内压升高， 从而使肾小管和肾小囊内压升高， 影响肾小球和肾小

14、管功能。 因此对一些存在肾泌尿系统梗阻、 感染和肾功能减退的患者， 仍应权衡利弊， 术前庆作抗菌、 插管解除梗阻等相应治疗； 术后则应密切观察、 及时控制感染， 解除梗阻。 对冠心病、 高血压、 心功能不全者亦应慎重， 对不能纠正的出血性疾病、 孕妇仍属禁忌。 3.手术取石 一些非开放性手术取石新技术， 如通过输尿管肾盂镜、 经皮肾镜取石等，逐渐在临床上广泛使用， 取得较好疗效。 但对经上述非开放性手术取石术、 药物治疗及体外超声碎石无效或有禁忌证者， 以及一些复杂的结石， 如大鹿角状结石、 某些多发性结石或有肾盂肾盏内腔狭窄的结石， 合并严重梗阻造成急性尿闭， 严重感染时， 仍以开放性手术治

15、疗为宜。 手术应尽可能以保护肾功能为原则， 并要求彻底取石， 以免残留结石核心， 继续增长。 感染性结石因手术的常有结石残屑留在局部， 术后极易复发。 对症治疗 1 .肾绞痛治疗 应用解痉剂阿托品或654-2肌注， 可合用异丙嗪以增强疗效， 无效时间应用杜冷丁或吗啡等。 2.尿路感染的治疗 见泌尿道感染。 3.血尿 明显肉眼血尿时可用羟基苄胺0.1 0.2g 或止血环酸0.1 g， 缓慢静脉注射， 每日3次。 肾石病是常见肾脏疾病， 易引起感染和肾功能损害。 近年来由于地其病因和病理生理研究的进展， 出现了一些防治新措施， 降低了复发率。 另外， 由于体外震波碎石的应用和经验积累， 使很多原需

16、手术治疗的患者可以免手术痛苦而得到有效治疗， 但对于震波对肾脏的影响及其并发症防治应引起足够重视。 发病机理 肾结石的形成过程是某些因此造成尿中晶体物质浓度升高工溶解度降低， 呈过饱和状态， 析出结晶并在局部生长、 聚集， 最终形成结石。 在这一过程中， 尿晶体物质过饱和状态的形成及尿中结晶形成抑制物含量减少是最重要的两因素。 过饱和状态的形成 见于尿量过少； 尿中某些物质的绝对排泄量过多， 如钙、 草酸、 尿酸、 胱氨酸和磷酸盐等； 尿 pH 变化。 尿 pH 下降（5.5） 时， 尿尿酸饱和度升高， 尿 pHT 升高时，磷酸钙、 磷酸氨镁和尿酸钠饱和度升高； 尿 pH 变化对草酸钙饱和度影响不大。 有时过饱和状态是短暂的， 可由短时间内尿量减少或餐后某些物质尿排量过性增多所致， 因此测定24小时尿量及某些物质尿排量不能帮助判断是否存的短暂的过饱和状态。 尿中结晶形成抑制物减少 正常尿液中含有某些物质能抑制结晶的形成和生长， 如焦磷酸盐抑制磷酸钙结晶形成；粘蛋白、 枸橼酸和镁则抑制草酸钙结晶形成。 尿中这些物质减少