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1、近年又发展了不同xx方法的复合，如复合后以全麻为主，也可归于全身xx的xx，如全麻复合硬膜外阻滞。2.全身xx的实施原则（1） 除门诊短小手术等实施单纯静脉xx外，全身xx均需在气管插管，辅助或控制呼吸下实施。（2） 复合xx时，要注意药物的协同作用，根据药物间相互作用的特点，病情和手术要求，合理选择xx药物。（3） 准确判断xxxx 根据所用药物性质、作用时间、剂量，综合循环系统（血压、脉搏）的变化和病人对手术的反应综合判定xxxx。（4） 在满足全麻的基本要求前提下，优化复合用药，原则上应尽量减少用药种类。（5） 保持气道通畅和氧供，维持正常的氧合和通气（6） xx器械用品准备：xx、监护

2、仪、气管导管三根（根据年龄、性别、体格等个体特性选择合适的导管一根，再备大小号各一根），管芯一根，牙垫一个，xx喉镜一套，插管钳一把，听诊器一个，吸痰吸引设备。（7） 全麻监测1）基本监测项目：无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。2）特殊病人，如有条件可监测直接动脉压、中心静脉压、血糖和血气分析血生化。3）全麻监测还应包括：尿量、呼吸、体温、肌松监测，吸入氧浓度、xx气体浓度和呼吸末 CO2监测。（8） 特殊病人的全麻用药选择：1）颅脑外科手术xx 选择对颅内压影响小的静脉xx如异丙酚等，吸入xx宜选择异氟醚或七氟醚。2）肝肾功能受损病人的xx 宜选择依赖肝肾代谢少，不影响肝肾功能的短效x

3、x如异丙酚、咪唑安定、异氟醚、七氟醚等。3. 基础xx：利用某些药物使病人进入一类似睡眠（但非xx）的状态，称为基础xx。主要用于不合作小儿，为全麻、局麻或神经阻滞xx建立良好的基础。一般常用氯胺酮、咪唑安定、异丙酚。注意：术前已有呼吸道部分梗阻或抑制，饱胃、肠梗阻患儿，基础xx可不用，一般情况差者减量。基础xx主要用于不合作的小儿，常用氯胺酮46mgkg肌注，如果在基础xx加局麻下完成短小手术，可复合咪唑安定肌注。如已开放静脉者，应以静脉用药如异丙酚为首选。常用药：（1）氯胺酮46mg/kg肌注，25min入睡，维持2030min，主要用于不合作小儿，进入手术室，为开放静脉和其它xx建立基础

4、。（2）如果静脉开放后，为辅助局麻和阻滞xx，可用异丙酚24mg/kg/h持续静注，或氯胺酮12mg/kg静注，但要注意给氧，监测呼吸和SpO2的变化。4.静脉xx：指不作气管插管而进行的静脉xx或静脉复合xx。对于一些非俯卧位小浅表手术、灼伤换药、诊断性检查等可在不进行气管插管的静脉xx下进行。常用的静脉xx有：（1）氯胺酮静脉xx：氯胺酮2mg/kg静注，维持1015min，也可配制成0.1%溶液静滴维持。必要时辅用咪唑安定、异丙酚等，可减少氯胺酮用量。（2）异丙酚静脉xx：氯胺酮12mg/kg静注后，以异丙酚24mg/kg/h持续静注,可减少氯胺酮的副作用。需常规给氧,监测SpO2。实施

5、静脉xx期间，必备氧气、吸引器、xx和气管插管抢救设备。5气管插管全麻：是全身xx的主要方法之一，便于控制呼吸道，利于呼吸管理及肌松药应用，尤其对胸心手术、头颈、口腔手术、腹部大手术、危重病儿手术，侧卧位、俯卧位、坐位手术等。（1）常用药物1）吸入全麻药：目前常用的吸入xx有异氟醚、七氟醚等。2）静脉全麻药：咪唑安定0.10.2mg/kg、异丙酚1.52mg/kg,依托咪酯0.20.3mg/kg,单独应用剂量宜偏大,两药合用时应减量。3）肌松药：琥珀胆碱、罗库溴铵等。（2）xx诱导诱导方法的选择取决于病情和预期的气道管理问题（如误吸危险、插管困难或气道不畅）。一般常采用静脉全麻药-xx镇痛药-

6、肌松药复合诱导。A静脉全麻药：异丙酚1.02mgkg，咪唑安定0.10.2mgkg,依托咪酯0.20.3mgkg等。单独应用时剂量稍偏大，两药合用时，均应减量。B肌松剂：罗库溴铵0.6mgkg，琥珀胆碱1.52mgkg。Cxx镇痛药：芬太尼24ugkg，（心血管手术xx时810ugkg）。（3）xx维持当病人处于足够的xxxx时就进入维持期，重点是维持病人内环境稳定和调控xxxx。采取三类药物复合应用，如：1）异丙酚26（mg/kg/h），芬太尼（2ug/kg/h），间断追加罗库溴铵等肌松剂；2）咪唑安定0.10.2（mg/kg/h）。2）方案中芬太尼和肌松剂用量同方案1）。（4）xx和气管插

7、管：1）全麻器械： xx环路：体重10kg儿童，选用半紧闭xx或T型管系统（我院暂无）；体重10kg儿童可应用循环紧闭xx，但须改用小儿贮气囊和小儿呼吸回路。2贮气囊容量：1岁以内用500ml，1岁以上用1000ml贮气囊。3面罩：选择有最小无效腔的面罩，最好用透明的塑料或硅胶面罩。4口腔通气道。5喉镜：新生儿可选用直镜片。6气管导管选择。2）气管插管注意事项选择合适的气管导管婴幼儿呼吸道最狭窄处在环状软骨水平，喉腔呈现漏斗型，插管如遇阻力，应选择小一号导管。插管后检查两肺呼吸音是否均等，当给予1520cmH2O正压通气时，无套囊导管周围允许有轻度气体漏出。导管应牢固固定，体位变动后，应再作两

8、肺听诊，以防导管滑出、扭曲或误入一侧支气管。3）呼吸管理（控制呼吸及机械通气）呼吸频率：婴儿及新生儿36次/分；15岁：2530次/分；69岁：2025次/分；1012岁：1820次/分。潮气量：新生儿6ml/kg，婴儿810ml/kg，小儿10ml/kg。吸/呼比：11.5或12。吸气压：715cmH2O。长时间机械通气需监测动脉血气，根据结果调整呼吸参数。4）xxxx期处理拔管指征：肌力基本恢复：自主呼吸正常，呼吸交换量满意，潮气量8ml/kg，吸入空气时SaO290%，PaO280mmHg，PaCO245mmHg。下列情况必须完全清醒后拔管:插管困难病人；急症手术病例避免呕吐返流；新生儿

9、。拔管时须充分清理口咽分泌物。拔管后体位取侧俯卧或肩下垫薄枕、头偏向一侧，以防误吸。舌后坠者，置口咽通气道，保持呼吸道通畅。（二）区域阻滞xx：1.蛛网膜下腔阻滞：局麻药液注入蛛网膜下腔，产生相应脊神经根阻滞，其支配区域感觉运动功能暂时消失，又称脊椎xx，简称腰麻。（1）适应证与禁忌证1）适应证：下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。2）禁忌证：休克、血容量不足、严重水电解质酸碱平衡失调、恶液质、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血机制障碍和不合作者应视为绝对禁忌症。老年及高龄、高血压、心脏病应视为相对禁忌症。（2）xx前准备1）术前禁食、禁水6小时。2）人室前肌注苯巴比妥钠

10、2mg/kg、xx莨菪硷0.006mg/kg或xx0.01mg/kg。3）准备好急救器具及药品。（3）操作方法1）体位：取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。2）穿刺点：一般选择腰34或腰23，最高不得超过腰23，以免损伤脊髓。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于腰34棘突间隙或腰4棘突。3）穿刺方法：先行皮肤消毒，范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线，然后检查腰穿针与针蕊是否匹配。在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮肤，右手持腰穿针垂直皮肤进针，依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘

11、间韧带。待穿刺针固定，改双手进针，第一次阻力消失表示针入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示针入蛛网膜下腔，抽去针蕊见清澈脑脊液流出，此为直入穿刺法。也可使用侧入穿刺法，在棘突间隙中点旁开1.5cm处穿刺，穿刺针向中线倾斜，与皮肤成75度角对准棘突间孔方向进针，经xx韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下腔。此法适用于韧带钙化的老年人，棘突间隙不清的肥胖者或直入法穿刺失败的病人。然后将配制好的局麻药液缓慢注入，一般1030秒注完后退针，用敷料复盖穿刺点，患者缓慢的改xx位。4）调节平面:影响xx平面的因素很多,如体位、用药剂量、浓度、容积、比重、注药速度、局麻药性能、穿刺针粗细、斜面方向、脊柱弯曲以及病人

12、的病理生理如腹内压增高等。其方法是根据体位调节，针刺皮肤试痛后和观察运动神经麻痹情况来进行。用重比重溶液时，病人头端越低，xx平面越高。一般头低位不超过15度，xx平面上升至所需高度时，即将头端放平，注药后15分钟阻滞平面固定。5）常用局部xx浓度及剂量布比卡因重比重液 0.5或0.75布比卡因2ml（分别为10mg或15mg）加入10葡萄糖液0.8ml。（4）意外与并发症的预防及处理1）低血压：主要由于相应区域交感神经阻滞、xx平面过高和病人心血管代偿功能较差所致。处理方法：加快输液速度，吸氧，xx10mg iv，合并心率减慢xx0.3mg、0.5mg iv。2）呼吸抑制：xx平面超过T4甚

13、至更高，导致肋间肌麻痹，胸式呼吸受限。平面超过C4则可致膈肌麻痹，腹式呼吸限制。处理：面罩供氧，辅助呼吸，全脊麻应立即气管插管人工呼吸，同时支持循环。3）恶心呕吐：因循环、呼吸抑制引起脑缺血缺氧或手术牵拉内脏迷走神经功能亢进所致。吸氧、纠正低血压。恶心呕吐可给予托烷司琼5mgIV。4）头痛：分低颅压性、高颅压性头痛。前者因脑脊液外漏所致，后者系化学药物刺激或感染所致。低颅压性头痛，绝对卧床，静脉补液，早期进食和饮水。必要时给予镇静、镇痛药等。高颅压性头痛给予对症处理，合并白细胞增高、体温增高，颈项强直等脑膜刺激症状者应加大抗生素剂量。5）尿贮留：由于支配膀胱的神经恢复较晚或术后疼痛所致。给予针

14、炙、引导排尿，必要时导尿。（5）监测xx期间应加强对患者意识、循环及呼吸的观察，监测无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。手术结束后，xx平面退至T6以下才能送回病房。2.骶管xx将局麻药液注入骶管腔内以阻滞骶神经，其支配区域感觉与运动功能暂时消失，称骶管阻滞。由于骶管腔容量大，容易发生毒性反应及阻滞不全，在成年人多由低位硬膜外阻滞取代，在小儿腹部、肛门、会阴、下肢手术仍有应用价值。肛门和会阴部手术、膀胱镜检查、xx手术等为适应症。骶裂孔畸形、血液凝固异常、脊膜膨出、血容量显著减少和穿刺部位感染等应视为禁忌。同硬膜外xx。（3）操作患者侧卧位或俯卧位。2）定位：在尾椎骨上方34cm处，两骶骨

15、角之间有一三角形凹陷，即为骶裂孔。骶裂孔中心与两髂后上棘相互连线，呈等边三角形，可作为定位的参考。在骶裂孔中央局部浸润xx。用16G或18G粗短针穿过皮肤、皮下组织，穿刺针与皮肤呈45度方向进针，穿破骶尾韧带有类似黄韧带脱空感。注入盐水无阻力，快速注气无皮下气肿，进针xx成年人34cm，小儿约1.52cm，回吸无血液及脑脊液即可注入试验量45ml。5分钟后观察无脊麻症状，再将余量一次注人。亦可置管，连续用药。4）常用药物及浓度：1.6利多卡因加0.2地卡因混合液总量3ml或0.5布比卡因溶液。（4）注意事项1）穿刺针不得超过骶2水平（平髂后上棘连线），以免刺破脊膜，导致大量局麻药液进入蛛网膜下

16、腔，出现平面意外升高。2）单次给药时要注意局麻药中毒反应。3）骶管腔血管丰富，如回抽有血应放弃，改腰段硬膜外阻滞。3.硬膜外xx：（1）适应证上腹部至下肢手术；一般情况良好，可不受年龄限制。禁忌证1）绝对禁忌证：患者拒绝或不合作者；穿刺部位感染；未纠正的低血容量；凝血功能异常；脊柱外伤或解剖结构异常；中枢神经系统疾病。2）相对禁忌证：菌血症；神经系统疾病（多发性硬化症）；应用小剂量肝素。（2）术前访视1）术前评估与全麻病人相似，并根据病情确定适宜的区域xx方法。2）xx时应特别注意患者的背部，观察是否有畸形、外伤、感染等。3）追问患者是否有脊椎病病史，了解可能遇到的困难或疾病，还应记录既往的神

17、经病变。4） 追问异常出血xx、用药xx、过敏xx。5）向患者讲解xx操作过程，说明xx的优、缺点；还应讲明术中可能需要另外加用镇静药和xx，若阻滞失败或手术时间延长、手术超出预想范围，可能改用全身xx。6）术前用药：适量的镇静药、镇痛药，以减轻患者的焦虑与疼痛。（3）穿刺体位：穿刺体位有侧卧位及坐位，临床上主要采用侧卧位。1）侧卧位：取左侧或右侧卧位，两手抱膝，大腿贴近腹壁，头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形。棘突间隙xx，便于操作。2）坐位：臀部与手术台边沿相起，两足踏于凳上，两手置膝，头下垂，使腰背部向后弓出。（4）穿刺部位：穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘突

18、间隙。上肢：T34；下腹部： T12至L2；下肢： L34；会阴： L45。（5）穿刺方法：1）直入法：用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤，将穿刺针在棘突间隙中点与病人背部垂直进针，针尖稍向头侧作缓慢刺入。2）旁入法：于棘突间隙中点旁开1.5CM处做局部浸润。穿刺针与皮肤成75角，进针方向对准棘突间孔刺入。（6）xx前准备1）常规准备吸引器、xx、呼吸回路、全套气管插管用具以及抢救的应急药物，打开并检查穿刺xx穿刺用品是否xx。2）患者入室后与患者亲切交谈，了解医嘱执行情况、睡眠质量，消除其顾虑和紧张。3）进行生命体征监测，包括心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度等，开始xx记录。4）建立静脉通路后进

19、行椎管内穿刺。（7）操作常规：1）xx医师和手术室护士共同协助患者摆好穿刺体位。2）根据手术部位确定穿刺点，摸好间隙于穿刺点用指甲轻轻压个痕迹。3）穿戴无菌手套，抽取穿刺需要的药品和生理盐水等，将穿刺用品摆放整齐。4）选用适当的消毒液进行大面积皮肤消毒，谨防消毒液沾染穿刺用具，以避免消毒液潜在的神经毒性作用。5）抽取5ml 1的利多卡因，于穿刺点作皮内、皮下和棘间韧带逐层浸润。6）破皮针破皮。7）用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤将硬膜外穿刺针在棘突间隙中点与病人背部垂直进针。依次进入棘上韧带、棘间韧带、黄韧带。穿刺时仔细体会针尖的阻力变化。8）确定进入硬膜外腔后，测量硬膜外至皮肤的距离，导管进入

20、硬膜外腔35厘米。然后边拔针边固定导管，直至将针退出皮肤。9）拔针过程中不要随意改变针尖的斜口方向，以防斜口割断导管。10）针拔出后，调整导管的xx，接上连接器和注射器回抽无血或脑脊液，注入少许生理盐水无阻力后固定导管。穿刺成功的指征:突破感和阻力检测（阻力消失）；负压现象；其他辅助试验：1）气泡外溢2）抽吸试验3）插管试验4）试验用药注入试验量：穿刺成功后经导管注入34ml局麻药。测试xx平面： 5分钟后，以针刺法或凉的酒精棉签测定皮肤感觉平面，以确定xx平面。注入局麻药：根据患者的病理状态及手术部位决定用药总量。注药时速度要慢，每隔34min注入35ml，也可一次性注入预定量。（8）注意事

21、项：1）xx穿刺过程中严格遵守无菌操作。2）每次操作或给药前均应回抽，确保硬膜外导管位于硬膜外间隙。3）手术完毕后除术后硬膜外镇痛外均应拔除硬膜外导管，切忌暴力拔出，遇拔出困难时，应重新摆回穿刺体位轻柔拔出。4.腰麻联合硬膜外xx下腹部、盆腔，肛门会阴部及下肢手术。腰麻可保证良好的镇痛、肌松作用，且起效快。连续硬膜外xx可提供长时间手术xx，且便于术后镇痛。可以在一穿刺点完成两种方法xx。（2）操作1）xx前准备及体位同硬膜外xx。2）穿刺点一般选 L23或L34间隙。3）穿刺选正中人路，先完成硬膜外腔穿刺。取下硬膜外针蕊，插入腰麻穿刺针继续进针，当蛛网膜穿过时有明显脱空感，针内有清澈脑脊液流

22、出。将配好的腰麻药液缓慢注人，取下腰麻针，向头端置入硬膜外导管，留置34cm。退针，固定导管，缓慢改xx位，调节腰麻平面达预定区域。4）选用腰麻药物不同，维持xx时间不等。当需要延长xx时间或因向上平面不足时，可经硬膜外导管给药，首次510ml即可，以后可分次追加46ml。术毕拔导管前，可注入吗啡等药术后镇痛。（3） 主要意外与并发症同硬膜外xx与腰麻5.臂丛xx（臂丛神经阻滞xx）上肢、肩关节手术可应用腋路及肌间沟阻滞法。对精神高度紧张，不合作者不宜选用，小儿可在基础xx下进行，年龄过大者，因颈部组织过分疏松，应慎用臂丛神经阻滞肌间沟法。（2）操作常规苯巴比妥钠0.1g肌注。备齐xx、氧气、

23、气管插管用具及急救药品。测定基础 BP、HR、SpO2，开放静脉通道。肌间沟法：肩部和上臂手术的首选xx方法。患者去枕xx，头偏向对侧，患侧肩下垫薄枕，上肢紧贴身旁。在锁骨上方胸锁乳突肌后缘触及前、中斜角肌与肩胛舌骨肌共同形成的一个三角形间隙，三角形底边处可触及锁骨下动脉搏动，穿刺点即相当于环状软骨边缘第六颈椎水平。常规消毒皮肤、铺无菌巾。左手食指固定皮肤，右手持注射针头，垂直皮肤刺入此沟，略向下向后方（约C5横突）推进，穿过浅筋膜后有脱空感。若同时患者有异感则为较可靠的标志，若无异感，亦可缓慢进针，直达C6横突，稍稍退针，接局麻药液注射器，回抽无血液，无脑脊液，无大量气体，即可注人局麻药15

24、25ml（成年人）。不宜同时进行两侧阻滞。腋路法：适用于上臂下13以下部位手术或骨折手术复位，以手、腕和前臂尺侧部手术为首选。患者xx去枕，患肢外展90度，屈肢90度，手背贴床且靠近头部行军礼状，完全显露腋窝，在腋窝处摸到腋动脉搏动，取动脉搏动最高点为穿刺点。常规消毒，铺无菌巾：左手固定腋动脉，右手持注射针头，垂直刺入皮肤，斜向腋窝方向，针与动脉夹角20度，缓慢进针，直到有筋膜脱空感，针头随动脉搏动摆动或出现异感，左手固定针头，右手接预先备好的局麻药液注射器，回抽无血，注入局麻药2040ml。注射完毕腋部可出现一梭状包块，证明局麻药注入腋鞘内，按摩局部，帮助药物扩散。常用局麻药：a）1利多卡因

25、。 b）2利多卡因+0.75布比卡因混合液。c） 0.25%罗哌卡因注意事项同颈丛神经阻滞。（3）主要意外与并发症1）局麻药中毒反应：腋路阻滞时，左手固定针头不稳，导致穿刺针误入腋动脉内是常见原因，肌间沟法有误入椎动脉的可能,预防与处理同颈丛阻滞。2）肌间沟法可出现xx综合征、喉返神经和膈神经阻滞等意外与并发症，预防及处理同颈丛阻滞。3）气胸：肌间沟法锁骨上、下法阻滞后患者出现胸闷，有发生气胸可能。阻滞前、后应进行两肺听诊对比，患侧呼吸音明显减弱，伴呼吸困难即可确定气胸成立，X线检查可确诊。气胸肺压缩20可进一步观察，吸O2，待其自然恢复。若气胸肺压缩20并有明显症状应使用闭式引流术。4）肌间

26、沟法有误入蛛网膜下腔和硬膜外间隙的可能性，应加强对意识、呼吸及循环的观察和监测。5）避免同时做双侧肌间沟法，以防膈神经和喉返神经阻滞造成呼吸抑制需做双侧臂丛阻滞xx，应一侧肌间沟法另一侧为腋路法或锁骨下法，严格控制单位时间用药剂量，二者用药时间需间隔1040min以防局麻药中毒。6. 颈丛神经阻滞xx用于颈部手术如甲状腺腺瘤、甲状舌骨囊肿等颈部浅表手术，适用于锁骨内侧段骨折内固定术。原发性甲亢、颈部巨大肿块且有气管压迫、气管移位者、呼吸道难以保持通畅或颈椎病伴呼吸功能不全者视为禁忌。精神极度紧张不合作者、小儿及年龄过大者（75岁）也不宜选用。1）xx前用药：2）备齐xx、氧气、气管插管用具及急救药品。3）测定基础血压、心率、血氧饱和度、心电图，开放静脉通道。4）确定穿刺点：患者去枕xx，头偏向对侧，双上肢自然平放于身体两侧。xx医师站在患侧，嘱患者作抬头运动，显露胸锁乳突肌，定其后缘中点或后缘与颈外静脉交叉点为 C4穿刺点；乳突尖下方1.5cm，胸锁乳突肌后缘定为 C2穿刺点;C2与C4连线中点即为C3穿刺点。每点注药34ml。5）颈浅丛阻滞：左手食指或拇、食指固定皮肤，右手持7G针头在 C4点垂直皮肤进针，