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1、秘书：杜佰凤成员：元景刚办公 ：二天津市海河医院输血管理委员会工作总章程1.根据中华人民共和国献血法天津市临床输血技术规范天津市凭证用血和互助献血实施办法，规范、指导临床科学、合理用血。2.执行天津市临床用血的规定，输血科负责对临床医生进行用血审批政策的解释，并让患者或家属知晓，严格执行用血政策。3.输血科负责与中心血站联系临床用血，白班由检验人员、夜班由行政人员去中心血站取血，确保贮血、配血、用血的安全。4.临床患者用血，医生应根据患者的病情提出用血申请，开具用血申请单。5.申请输血由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前，送交血库备血。6.决定输

2、血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意，备案，并记入病历。7.执行海河医院规范患者肝炎系列、梅毒、HIV检验的规定，急症患者用血必须检验HBsAg,HIV,梅毒抗体，杜绝医疗纠纷的发生。8.确定输血后，医护人员按要求采集血样，由医护人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。9.输血科工作人员按照临床检验操作规程进行血型和交叉配血检验工作，受血者的血样本必须是输血前3天之内的；交叉配血试验应由两人互相核对。10.输血科负

3、责血液的入库、核对和储存，入库前按要求认真核对验收；按A、B、O、AB血型将全血，血液成分分别储存于血库专用冰箱不同储存区域，并有明显标识。每日3次记录冰箱温度，温度超标，及时转入备用冰箱。11.输血科认真做好血液入库、核对、领发的登记，血型、交叉配血、发血记录和输血后回执等血库相关资料应保存10年。12.血液由医护人员到输血科领取，血液发出后不得退回，受供双方血样保存于2-6冰箱至少7天，以便对输血不良反应追查原因。13.输血前和输血时均由两名医护人员对配血报告单，血袋标签，外观颜色和病人资料进行核对，准确无误方可输血。输血完毕，将输血反应回报单送交输血科，输血记录单贴于病历中，并将血袋至少

4、保存一天。14.输血科负责每月用血的统计工作，并上报医务科和财务科。15.定期召开输血委员会会议，公布近期临床用血情况和用血政策；普及用血知识。16.做好公民义务献血和互助献血的宣传工作，积极提倡成分输血，保证临床合理、有效、安全用血。三输血管理委员会工作制度1每季度召开一次输血管理委员会会议。2会议由主任委员主持，主任委员不能出席时，由副主任委员主持。3定期通报输血政策和临床用血工作中出现的问题。4医务科和输血科负责执行输血管理委员会的各项决议。四输血管理委员会工作职责（一）主任委员工作职责全面领导海河医院输血管理工作，明确输血管理工作目标和任务。1.监督指导临床科学、安全、合理用血。2.推

5、动、促进、完善医院输血工作的发展和管理水平。3.推广临床输血新技术的开展和交流工作。（二）副主任委员工作职责：配合协助主任委员工作。（三）委员职责：1制定所属部门的输血管理工作制度，查找问题，提出改进意见。2积极参加输血管理委员会的定期会议，负责传达会议内容。3向输血管理委员会提出促进输血工作意见和实施办法。4加强委员之间的沟通配合，完善输血工作。（四）办公室主任职责：1对医院输血管理和技术问题，随时进行督察。2制定专业技术人员培训计划，对医务人员进行输血知识继续教育。3监督、考核输血科室内质量控制工作，认真分析室间质评开展情况，保证输血工作质量。4积极开展和推广临床输血新技术、新业务。5落实

6、输血管理委员会安排的各项任务，做好成分输血的宣传工作。（五）办公室秘书职责：1负责组织、安排输血管理委员会会议。2做好会议记录和资料的发放。3负责输血管理委员会各种资料的登记、整理和保管工作。4负责与其他医院输血科的信息传递和交流工作。（六）办公室成员职责：配合办公室主任和秘书工作，负责输血科技术工作的实施。临床用血评价及公示制度为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理用血，将临床用血情况纳入临床科室和医师个人工作考核指标体系。特制订本制度：一、临床用血评价制度评价临床科室和医师合理用血和输血后疗效评估的实施情况。医疗机构临床用血管理办法（征求意见稿）第三十八条明确提出：医疗

7、机构应当建立临床用血医学文书管理制度，医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历，临床输血治疗知情同意书、输血记录单随病历保存。1用血合理性的评价：主要评价是否严格按照输血适应证进行输血，输血适应证按照临床输血技术规范的要求执行。2输血后疗效的评价：主要评价在输血后是否有输血治疗的疗效评价及有无输血不良反应的发生、处理、记录。二、临床用血公示制度实施临床科室和医师临床用血专项检查，将检查结果在全院公示，并由医院制定相应的奖惩措施，更好提升临床用血的科学管理，促进临床用血合理、安全、有效。1检查人员：由医务科组织成立临床用血专项检查小组。2检查方法：每季度检查一次，抽取

8、输血病历至少30份。3检查内容包括以下几方面：（1）临床输血申请单的填写是否规范；（2）输血前是否有免疫学检查；（3）输血前患者是否签署临床输血治疗知情同意书；（4）是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；（5）大量用血是否有审批；（6）是否有患者输血适应症的评估，输血过程和输血后疗效评价情况。天津市海河医院临床用血评价表患者姓名性别年龄科别床号住院号临床诊断经治医师用血日期输血成分及数量申请单填写是否规范是（）否（）申请是否分级审核同意书是否已签署大量用血是否有审批有（）无（）输血前传染病检查输血添加药物输血指征：实验室检测结果：Hb： HCT： PLT： PT： Fib： APTT：其他

9、输血指征：输血疗效评价：有（）无（）不完整（）输血治疗效果：输血不良反应：有（）无（）类型：处理：有（）无（）回报：备注：评价：合理（）不合理（）其他：检查日期：检查者：输血科（血库）工作制度一.坚守工作岗位，工作认真负责。二.严格遵守血型鉴定、交叉配血操作规程，对可疑结果要重复检查核对，主动与临床科室联系，杜绝差错事故。三.出、入库血做到七查七对，发血时与取血者一起查对并履行签字手续。四.入库血必须复核血型，常规检查患者Rh（D）血型。五.输血后血袋应至少保留一天，配血标本应保留在2-6冰箱至少7天，以备查对。六.定时观察冰箱温度（一日三次），冰箱每周消毒一次并做好记录。七.手术用血提前备好

10、，并做好交接班；如有抢救病人临时动用手术备血，需及时同临床医生保持联系。八.临床病人用血，严格执行互助献血的各项规定。九.加强仪器、物品及用血账目的管理，每月结算一次。十.血库重地闲人免进，遇有特殊情况及时请示领导。十一.做好血库的消毒隔离工作，保持血库的整洁、宁静。十二.认真做好血库出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。十三.工作人员离开血库，检查门、窗、水、电，确保安全。临床输血操作规程一.护理人员接到临床输血申请单后，必须核对患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、诊断和输血治疗知情同意书。二.采集血样：抽取血型交叉配血试验标本时，必须有二名护士（夜间一人当班时与值班医生）到

11、患者的床边，按照输血申请单共同核对床号、姓名后方可抽血。同时有二名以上患者需备血时，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，应逐一分别采集血标本，严禁同时采集二名患者的血标本。血标本须贴上条形码标签，填写患者的姓名、科室、床号、采血时间。三.送检：血标本与输血申请单由医护人员或专职人员送交输血科，双方进行逐项核对，申请单与血标本标签内容不符合时，退回申请单，重新采集血标本，原标本留输血科保存，备查。四.配血：由输血科按要求进行输血前检查及交叉配血试验。五.发血：配血合格后由护理人员到输血科取血，取血和发血的双方必须共同核对患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、血型、血袋号、血液有效期、血液外

12、观及交叉配血试验结果等，准确无误后，双方共同签名后方可发出。六.输血前：由二名护理人员（夜间一人当班时与值班医生）核对输血记录单及血袋标签上的各项内容，检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常，准确无误方可实施输血。七.输血时：由二名护士（夜间一人当班时与值班医生）带病历共同到患者床边核对患者的科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型等，确认与输血记录单相符，再次核对血液后，用标准的输血器进行输血，并观察23分钟后方可离开。八.取回的血应在半小时内输用，血液从发出到输血结束最长时限为4小时，如遇特殊情况，未能按时输血，应及时与输血科联系，不能将血放入病区普通冰箱内。输用前将血袋内的成分轻轻摇匀

13、，避免剧烈震荡。在血液输注过程中不得添加任何药物。九.输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无不良反应，如出现异常情况应及时处理：1减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。2立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。3严重不良反应病例应及时报告临床输血管理委员会。十.输血完毕，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回血库保存一天以上。临床输血申请分级管理、审核、报批制度一、用血科室必须严格掌握用血适应证和禁忌证，合理应用血液资源，避免浪费，杜绝不必要的输血，保证临床科学、合理、安全、有效输血。二、输

14、血适应证严格按照临床输血技术规范执行。成人失血量在600ml以下的原则上不输血。三、申请输血量600ml（或红细胞3U）以下的，由经治医师提出申请，主治以上医师签名审核。四、申请输血量600ml（或红细胞3U）以上的，由经治医师提出申请，副主任以上医师签名审核。五、申请输血量1000ml（或红细胞5U）以上的，由经治医师提出申请，科主任或副主任核准签名。六、临床输血一次性备用2000ml以上（或单例患者用RBC超过10U），需科室主任签名或输血科医师会诊，由输血科主任核准签名后报医务科批准。急诊用血后应当按照以上要求补办手续。临床输血申请审核登记和用血报批登记管理规定一.血库与血站配合为临床提

15、供24小时的供血服务，满足临床需要。二.血库只接收血液中心的供血，拒收患者及家属等其他渠道的血液保存和使用。三.临床用血须由主管医师开具输血申请单，除急诊外凡需受血者均应提前申请，全血及红细胞悬液大于2000ml提前与输血科预约。填写申请单时，请注明血型、用血量、用血时间等，送到血库。四.严格审批制度，输血申请单由经治医师填写，主治医师或科主任签字，大于2000ml则由科主任签字并报医务科同意，经上级医师审核签字后同血样本一起提前呈交输血科。五.血库根据临床提出的用血要求做好登记和记录。血库人员或医院指派人员凭血液中心批复的用血申请单到血液中心取血。家属一律不许代替医护人员取血、签字、填写血型

16、、用血量及填输血申请单。六.血库开具患者家属互助献血申请单及医疗单位临床用血申请单，按照血液中心规定办理献血或其他用血手续。七.临床用血以血库备血周转为原则，并办理相关用血手续。八.输血后输血回执和血袋及时送交血库，对输血不良反应的患者做好记录。做好本院用血量及成分血应用比例的统计和月报、年报，不断提高临床输血水平。九.临床积极开展成分输血，并做好宣传工作。血液入库、贮存和发放管理一、血液预订管理1.根据本院临床用血需求向天津市中心血站上报用血需求计划，同时安排专职取血人员到血站领取血液。2.我院需特殊稀有血型血液时，应提前三天预约，并负责向临床医生做好解释工作，与天津市中心血站积极沟通，确认

17、取血时间。二、血液接收核对、入库、贮存管理1.全血、血液成分入库前要认真验收核对。内容：运输条件、物理外观、包装是否合格，血袋是否有破损，标签字迹是否清晰、内容是否完整。标签上标明供血机构名称及许可证号、供血者条形码编号、血型、品种、血量、采血日期、成分制备日期、效期、储存条件等。2.进入输血科（血库）的血液及成分，必须入库登记。登记内容：献血者条形码编号、血型、品种、血量、采血日期、效期、入库时间、入库人、移交人等。3.全血、成分血按A、B、O、AB血型分类储存于血库专用冰箱或专用冰柜不同层内，标识明显。不同日期的血液依先后次序存放，整齐排列，不能倒置，以便发血时观察红细胞和血浆层界面。4.

18、红细胞类制品26保存，血浆和冷沉淀-20以下保存，血小板2024振荡暂存。5.当储血冰箱的温度自动控制报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录，每天定时作冰箱温度记录。6.各类血液及成分严格按照规定储存期限保存，过期血一律不得用于临床，严格执行报废血的报批手续，并作好相关记录。7.根据临床和库存需要，每天作好用血计划和预约血液工作，节约血液，避免浪费。8.每天下班前，做好血液交接工作，核对实际库存数量、记录数量、电脑储存数量三者是否一致，作好交接记录，每月盘存库存血液一次。9.储血冰箱内严禁存放其它物品，冰箱每周消毒一次，冰箱消毒效果监测每月一次，菌落数80cfu/10min或2

19、00cfu/m3（培养皿90mm细菌培养），无霉菌生长。10.必须随时储存足量的A、B、O、AB型血液，不能空库和缺型，随时保证临床用血需要。11.做好储血室内的物表、地表、空气消毒工作，并作好记录。12.做好报废血液和医疗废物的处理工作。13.妥善保存血液出入库记录及资料，每年上交档案室保存至少十年。三、领血、发血出库管理1.从血站领取血液时，派经过培训的专业技术人员持取血证领取。2.从输血科（血库）领取血液，由经过培训的医护人员持取血单领取。3.输血科（血库）有专人负责发血或谁配血谁发血，禁止非专业人员发血。4.取血与发血的双方必须共同查对受血者姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号、血型，

20、献血者条形码号、血型、血量、品种、配血结果、有效期、失效期及血液的外观质量等，准确无误后，双方签字发血。5.凡有下列情况之一者，一律不得发血：（1）标签破损、字迹不清；（2）血液中有明显血凝块；（3）血袋有破损、漏血；（4）血浆呈乳糜状（暗灰色）或红色（溶血）；（5）血浆中有大量气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上有溶血；（7）红细胞层呈紫色；（8）过期或其它需要查证的情况。6.配血结果未出来前或配血结果有疑问时严禁发血。血液发出后，受血者和供血者血样于26冰箱保存至少7d。7.血液发出后不得退回输血科（血库），医护人员取血时，一次只能领取一位受血者的血液，

21、决不允许一人同时领取几位受血者的血液。8.输血后的血袋应交回输血科26保存至少1d。四、血液库存预警管理1.血液库存预警标准根据临床用血情况以及紧急用血时对血液制品的选择性，我院对输血科的血液库存储备制定了明确标准，当库存低于以下标准时，启动预警程序（1）A型、B型、O型红细胞全液储备量为各5个单位（2）A型、B型血浆储备量为各2000毫升2.用血储备计划具体措施（1）当用血储备低于以上预警标准时按照用血储备协议补充血库储存。（2）输血科每周对用血申请单进行统计分析，当用血申请发生偏型时通知天津市中心血站相关部门，以便其采取相应措施，确保临床用血来源充足。输血前核对制度1、输血前必须对患者进行

22、输血前检查包括血型、血常规（血色素）、转氨酶、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病、等检测，阳性结果必须记录并告知患者家属。2、临床输血的核对：（1）取血者与发血者应严格执行“双查双签”制度，共同认真查对科别、姓名、住院号、血型、血类、贮血量、输血日期、交叉配合结果和血液质量，以确保输血安全。（2）输血前要严格核对，由两名医护人员对“输血申请单”、交叉配血报告单和血标签上的内容逐一仔细核对;检查血袋有无1）标签破损、字迹不清； 2）血袋有破损、漏血；3）血液中有明显凝块； 4）血浆呈乳糜状或暗灰色；5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；7）红细胞层

23、呈紫红色； 8）过期或其他须查证的情况。（3）确认受血者：输血实施前，由两名医护人员面对受血者，核查受血者姓名、病案号（住院号）等资料，询问并让受血者或家属回答相关问题，以确认受血者并记录在案。3、使用符合国家标准的一次性输血器。4、严格执行输血的无菌操作程序。5、从输血科取走的血液，因强烈震荡、破损、污染、放置时间过长而造成的浪费应由用血科室负责。6、输血后，经治医师应及时填写输血记录卡，并与血袋、输血器具于24小时内一并送回输血科，以便进行输血疗效观察和登记。7、为了保证输血安全，防止意外事故发生，血液从输血科取走后，一律不能再退回输血科。8、检验科要及时清理已溶血标本并将当天已发出血液的

24、献血者标本，放在规定的试管架上，置2-4冰箱保留7天以便查对。临床用血前评估和用血后效果评价制度为进一步提高医院临床用血的科学性、合理性，达到更加安全、有效、节约血源，对临床用血前进行评估和用血后效果进行评价，特制订本制度。一.临床用血前评估制度在患者实施临床输血治疗前，根据病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估，对符合输血指征者可行输血治疗。输血适应证如下：1.符合用血的条件（1）急性大量出血病人和手术中用血病人。（2）慢性出血导致血色素下降至60g/L以下的病人。（3）血液病、各种血细胞减少及凝血因子缺乏病人。（4）严重烧伤病人。2.成分血的适应证（1）全血：只适应于急性大量血液丢失（失

25、血量已超过1 000 ml1 200 ml）可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。（2）悬浮红细胞：应用于临床各科输血、适宜血容量正常的慢性贫血的输血者和外伤手术等引起的急性失血患者。（3）浓缩红细胞（同悬浮红细胞）。（4）洗涤红细胞：1主要用于输注全血或血浆后发生过敏反应的患者。2自身免疫性溶血性贫血患者。3高血钾症及肝肾功能障碍的患者。4阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。（5）血小板:1各种原因导致的血小板计数低于50109/L的患者。2血小板数量正常但血小板功能低下者。（6）新鲜冰冻血浆：凝血因子缺乏症或凝血功能障碍者。（7）冷沉淀：主要用

26、于血友病甲、血管性血友病及纤维蛋白原缺乏患者。二.用血后效果评价制度在输血治疗后进行输血疗效评价，评价内容为：1输血治疗效果。2输血不良反应。天津市海河医院关于开展自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理的规定近年来，血源紧缺一直制约着我院临床医疗业务的正常开展，特别是用血量较大的技术更是难于开展，为最大限度缓解血源紧缺局面，更好保证临床用血安全，依据卫生部临床输血技术规范的有关规定和技术标准，结合“三甲”医院评审标准，经院临床输血管理委员会讨论决定开展储存式自体输血业务。具体实施如下：一、储存式自体输血简介储存式自体输血是自体输血的一种形式，是指对患者血液和血液成分进行有计划分阶段的采集、保

27、存，当患者在择期手术的术中、术后或将来需要时，再进行回输的一种输血方式。二、储存式自体输血申请1对符合储存式自体输血适应症、无储存式自体输血禁忌症的术科患者，相关临床科室必须积极动员其进行储存式自体输血。2申请储存式自体输血应由经治医师逐项填写储存式自体输血申请单，由科主任核准签字，送输血科预约采集日期。3申请储存式自体输血前，经治医师应向患者或其家属说明储存式自体输血的采血量及采血时间、优点、风险等，征得患者或家属的同意，并在储存式自体输血知情同意书上签字。储存式自体输血知情同意书随病历归档。三、血液采集、储存1血液采集及储存由输血科负责。2输血科根据自体血采集原则，结合患者状况决定采血量及

28、次数。3无菌操作采集患者自身血液。血液采集前需出示身份证件。输血科须配备献血不良反应的急救药品和器材。血液采集过程中，须由经治医师陪同，遇献血不良反应进行紧急处理。4采集完毕，在血袋贴上患者主要信息标签（含姓名、科室、ID号、血型、血量、采血时间、有效期），储存于有明显标识的自体血冰箱。填写自体输血回执单交与经治医师，作为领血凭据。5检测ABO血型和Rh（ D）血型，做好入库登记。四、发血和输血储存式自体输血发血、输血依照卫生部临床输血技术规范及我院临床输血管理制度的要求执行。五、注意事项1临床科室、输血科须结合患者实际情况制定储存式自体输血方案，并在实施过程中密切配合，保证血液采集顺利进行。2采血过程可出现一些不良反应，应尽早诊断，及时处理。3在采血前、后可给患者铁剂、维生素C及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗。附件：储存式自体输血的采血原则、适应症、禁忌症一、储存式自体输血采血原则：1预计