肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南Word文档格式.docx

1、72h内出现以下表现之一者，定义为继续出血。6h内输血4单位以上，生命体征不稳定（收缩压70mmHg,心率100次/分或心率增加20次/分；间断呕血或/和便血；收缩压降低20mmHg以上或心率增加20次/分；继续输血才能维持Hb稳定；药物或内镜治疗后新鲜呕血或便血超过2h；在没有输血的情况下，Hb下降3g/dl以上。需要改变原治疗方法。（3）静脉曲张再出血的定义：出血控制后再次有活动性出血的表现：呕血或/和便血；在没有输血的情况下，Hb下降3g/dl以上；早期再出血：出血控制后72h6月内出现活动性出血；迟发性再出血：6月后出现活动性出血。三、静脉曲张的自然史 胃食管静脉曲张为最常见的门体侧枝

2、循环，容易破裂导致大出血，为肝硬化最致命的并发症。静脉曲张及其出血主要来自于门脉高压。国外研究显示（国内尚无资料）肝脏贮备功能及肝静脉压力梯度（Hepatic Venous Pressure Gradient,HVPG）是决定EVB的重要因素，HVPG的正常值为3-5mmHg，如果HVPG10mmHg，肝硬化患者不发生静脉曲张；如果HVPG20。若不能测HVPG，则应使静息心率下降到基础心率的75或静息心率达5060次/min。2硝酸酯类药物分为短效：硝酸甘油，长效：二硝酸异山梨醇酯（消心痛）、5-单硝酸异山梨醇酯（ISMN，欣康）。用法: 二硝酸异山梨醇酯可从30mg/d开始，ISMN从10

3、mg bid开始，逐渐增至80mg/d。（2）副作用有头晕、头痛、耳鸣、恶心、心动过速等。（3）ISMN与套扎治疗、普萘洛尔比较，在预防首次出血方面，虽然死亡率无差别，但ISMN作用较差，而且副作用较多，因此不推荐单独使用。3非选择性受体阻滞剂+硝酸酯类药物加用ISMN后并不能进一步减少单用普萘洛尔患者的出血风险，而且联合用药组的副作用更多，因此不推荐常规使用，对非选择性受体阻滞剂效果不佳的患者可加用硝酸酯类药物。4其他可降低门脉压力的药物包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、螺内酯（安体舒通）等，但需大规模的研究验证。（三）病因治疗 引起肝硬化的病因包括病毒性肝炎、

4、酒精、胆汁淤积、自身免疫、遗传代谢性疾病、药物等。 病毒（HBV、HCV）是我国肝硬化的主要病原。对于代偿期乙型肝炎肝硬化患者，HBeAg阳性，HBV DNA105拷贝/ml，HBeAg阴性者HBV DNA104拷贝/ml，ALT正常或升高，应接受抗病毒治疗。可选择的药物有核苷（酸）类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定和干扰素等（可参考最新慢性肝炎防治指南）。对失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，只要HBV DNA阳性，均应抗病毒治疗，可使用核苷（酸）类似物9，并建议联合抗病毒治疗。对于代偿期丙型肝炎肝硬化患者，若HCV RNA阳性，应使用干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗10，并检测肝功能的变

5、化，对失代偿期肝硬化，干扰素不宜使用。 抗病毒治疗可减轻肝纤维化，降低门脉压力，从而起到预防静脉曲张发生或出血的作用，拉米夫定治疗后，伴随着肝功能的改善，有一半左右的患者食管静脉曲张减轻或消失 11。而未进行抗病毒治疗的患者静脉曲张均加重。干扰素及利巴韦林治疗代偿期丙型肝炎肝硬化，获得病毒学应答者常伴肝纤维化程度减轻以及门脉压力降低12。其他原因的肝病也应进行针对性的病因治疗，以阻止肝硬化的进展，从而延缓门脉高压等并发症的出现。（四）抗肝纤维化治疗 抗纤维化治疗大致可以分为三个范畴：病因治疗是抗纤维化治疗的基础，其次为阻断肝星状细胞激活，并促进其凋亡，再次为促进纤维蛋白降解。甘草甜素、水飞蓟素

6、等药物可试用于抗纤维化治疗，但疗效有待进一步验证。五、控制活动性急性出血（一）一般处理 对中等量及大量出血的早期治疗主要针对纠正低血容量休克、防止胃肠道出血相关并发症和止血、监护生命体征、尿量。1. 血容量的恢复 保持静脉通畅，以便快速补液输血，应尽早恢复血容量，根据出血的程度确定扩容量及液体性质，以维持血液动力学稳定并使血红蛋白维持在6g/dl以上5。需要强调的是，血容量的恢复要适当保守，Hb下降1克。失血量约为400ml，过度输血或输液可能导致继续或重新出血。避免仅用盐溶液补足液体，加重或加速腹水或其他血管外部位液体的蓄积。必要时应及时补充血浆、血小板等。血容量充足的指征：（1）收缩压90

7、mmHg120mmHg；（2）脉搏100次/分；（3）尿量17ml/min；血Na+ 140mmol/L；（4）临床表现： 神志清楚/好转；无明显的脱水貌；2. 并发症的预防和处理 主要的并发症包括吸入性肺炎、肝性脑病、感染、低氧血症和电解质紊乱等，这些往往会导致肝功能的进一步损害并成为最终的死亡原因。3. 抗生素治疗 活动性出血时常存在胃粘膜和食管粘膜炎症水肿，预防性使用抗生素有助于止血，并且显示出减少早期再出血及预防感染的良好效果。荟萃分析也表明，抗生素可通过减少再出血及感染来提高存活率 13。因此，对肝硬化急性静脉曲张破裂出血的患者应短期使用抗生素。可使用喹诺酮类抗生素，如诺氟沙星、环丙

8、沙星等14，对喹诺酮类耐药者，也可使用头孢类抗生素。（二）降低门静脉压和止血药物应用 药物治疗具有方便可行的优点，荟萃分析通过比较急诊内镜治疗与血管活性药物的疗效，认为内镜治疗并不优于药物，而且风险大，条件要求较高，副作用较多。因此，药物治疗是静脉曲张出血的首选治疗手段15，受体阻滞剂在急性出血期时不宜使用。血管加压素及其类似物+/-（联用或者不联用）硝酸酯类药物这类药物包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压素等。 静脉使用血管加压素的疗效已在一些临床试验中得到证实。它可明显的控制曲张静脉的出血，但死亡率没有降低7，副作用较多，约为32%-36%，这些副作用包括心脏及外周器官的缺血，心律不齐，高

9、血压，肠缺血等。加用硝酸酯类药物后其安全性及有效性均得到了改善，然而联合用药的副作用仍然要高于特利加压素、生长抑素及类似物，因此为了减少不良反应，其最高剂量持续时间不应超过24小时。垂体后叶素包含血管加压素及催产素，用法同血管加压素。按照0.2-0.4unit/min连续静脉泵入，最高可加至0.8unit/min。通常合并静脉使用硝酸酯类药物，并保证收缩压大于90mmHg。 特利加压素是合成的血管加压素的类似物，可持久而有效的降低肝静脉压力梯度（HVPG）以及门脉血流，并且对全身血流动力学影响较小 。特利加压素推荐剂量是起始2mg q4h，出血停止后可改为1mg Bid。一般维持5天，以预防早

10、期的再出血。2. 生长抑素及其类似物 这类药物包括八肽生长抑素类似物（奥曲肽：善宁）、十四肽生长抑素（思他宁）、伐普肽（vapreotide）等。 奥曲肽是人工合成的含8个氨基酸肽的生长抑素类似物，它保留了生长抑素的大多数效应并且半衰期更长。荟萃分析及对照研究显示，奥曲肽是控制急性出血的安全而有效的药物17 18，用法通常为起始静脉滴注200ug，之后50ug/hr静点，首次控制出血率85%-90%，无明显的副作用，使用5天或更长时间。 生长抑素是人工合成的环状14氨基酸肽，几组RCT都表明，生长抑素与安慰剂和空白剂比较，能显著的改善出血控制率。但对死亡率不产生影响。和血管加压素相比，控制出血

11、的疗效相同，死亡率也大致相同，但是生长抑素的副作用更少更轻。与血管加压素相反，生长抑素加硝酸甘油不能增加疗效反而会带来更多副作用。此外，生长抑素可以有效预防内镜治疗后的HVPG升高，从而提高内镜治疗的成功率16。使用方法是在首剂负荷量250ug快速静脉内滴注后，持续250ug/hr进行静脉滴注。3. H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂 H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂能提高胃内pH值，可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血。临床上常用的H2受体阻滞剂有法莫替丁（高舒达）等，质子泵抑制剂有奥美拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑等。4. 局部治疗和其他药物 可口服或局部使用凝

12、血酶、冰盐水（8mg 去甲肾上腺素/100m l盐水）、云南白药等，有一定的辅助治疗作用。立止血1kU 静注,每天1 2 次有利于止血，也可内镜下局部使用。凝血酶原复合物300 400U静滴 、维生素K1等对凝血酶原时间明显延长者有一定疗效，但应避免滥用止血药。气囊压迫止血 气囊压迫可使80%-90%病例的出血得到控制19。应注意并发症，包括吸入性肺炎、气管阻塞等，严重者可引起死亡，因此气囊压迫应该由有经验和技术熟练的医生进行。三腔两囊管压迫止血有效，但是复发出血率同样很高。药物联合内镜治疗 药物联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血的选择方法之一。与单纯内镜治疗（硬化或套扎）相比，内镜联合药

13、物（奥曲肽、生长抑素、伐普肽）治疗提高了止血成功率20。 （三）内镜下治疗措施 内镜治疗的目的是控制急性食管静脉曲张出血及尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血。内镜治疗包括内镜下曲张静脉套扎术（EVL）、硬化剂（EIS）或组织粘合剂（氰基丙烯酸正丁酯Histocryl，butyl cyanoacrylate）注射治疗。1. EVL治疗 （1） 适应症:急性食管静脉曲张出血；既往有食管静脉曲张破裂出血史（次级预防）；外科手术后食管静脉曲张再发者； 中重度食管静脉曲张无出血史，存在出血危险倾向的患者（初级预防）；（2）禁忌症:有上消化道内镜检查禁忌。出血性休克。肝性脑病。 （3）疗程：套扎间隔

14、10-14天可行第2次套扎，直至静脉曲张消失或基本消失。建议疗程结束后1个月复查胃镜，每隔3个月复查第2、第3次胃镜，以后每6-12个月进行胃镜检查，发现复发的情况必要时行追加治疗。 （4）术后处理：术后一般禁食24h。观察有无并发症：如术中出血（曲张静脉套勒割裂出血）；皮圈脱落（早期再发出血）；发热，局部哽噎感等。2 硬化治疗（1）适应症：不适合手术治疗的食管静脉曲张患者。肝性脑病2期; 伴有严重的肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸，出血抢救时根据医生经验及所在医院的情况掌握。第1次硬化治疗后，再行第2次、第3次硬化治疗，直至静脉曲张消失或基本消失。每次硬化治疗间隔时间为1周左右。第一疗程一般

15、需35次硬化治疗。建议疗程结束后1个月复查胃镜，每隔3个月复查第2、第3次胃镜，6-12个月后再次复查胃镜。发现静脉再生必要时行追加治疗。 （4）术后处理：术后禁食6-8小时，以后可进流质饮食，并注意休息；适量应用抗生素预防感染；酌情应用降门脉压力的药物； 术后严密观察出血、穿孔、发热、败血症及异位栓塞等并发症。由于胃静脉曲张直径较大，血流速度较快，硬化剂不能很好的闭塞血管，因此胃静脉曲张较少应用硬化治疗，但是在下列情况下可行胃静脉曲张硬化治疗：急诊上消化道出血，胃镜检查见胃静脉喷射状出血者；胃曲张静脉（GV）有血囊、纤维素样渗出，或其附近有糜烂或溃疡者；单位不具备组织胶治疗条件。3 组织胶治

16、疗急性胃静脉曲张出血; 胃静脉曲张有红色征或表面有糜烂，有出血史（次级预防）; （2）方法：组织胶是一快速固化水样物质，与血液接触后即时聚合反应，闭塞血管控制出血，为防止组织胶损坏胃镜要采用下列方法：（1）经胃镜活检孔道先注入1ml水化碘油，使碘化油在导管内形成一层油性薄膜，预防组织胶堵塞活检孔道。（2）三明治夹心法：先注水化碘油或生理盐水，接着注入配制好的1：1的组织胶和碘化油快速注入静脉内。再注入水化碘油或生理盐水，拔针后快速注入水化碘油或生理盐水冲洗掉管内残存的组织胶。每点组织胶混合液不超过2ml。总量根据胃静脉曲张的大小进行估计，最好一次将曲张静脉闭塞 53。1周、1个月、3个月及6个

17、月复查胃镜。可重复治疗至胃静脉闭塞。 （3）术后处理：同硬化治疗，给予抗生素治疗5-7天，注意酌情应用抑酸药。 EVL、EIS和组织胶治疗方法均是治疗食管胃静脉曲张出血的一线疗法，但临床研究证明21，EVL、EIS和组织胶控制EBV与生长抑素及其类似物相似，因此在活动性EVB时，应首先选择药物和输血等方法，效果不佳者可联合胃镜下治疗。西方学者和部分东方学者认为EVL的疗效优于硬化治疗22，但日本学者和我国部分学者更推崇硬化治疗2324。两种方法各有利弊，各医院可根据具体情况选择。EIS的并发症有近期出血，肺部浸润，食管穿孔及食管狭窄等；而在EVL中，有可能发生曲张静脉套勒割裂出血、皮圈脱落等；

18、EVL的并发症的发生率约为14，最常见的并发症是一过性吞咽困难和胸部不适，通常较轻。EIS与EVL治疗均可出现食管的狭窄，但是EVL治疗组出现的时间较晚25。有研究显示EVL和EIS疗法联合应用有一定的优势，如较少的并发症、较高的根除率和较低的再出血率26。组织胶疗法与TIPS术和外科手术相比更为有效和经济，组织胶治疗后可发生排胶出血、败血症和异位栓塞等并发症27，有一定的操作难度及风险；胃静脉曲张组织胶注射急诊止血率为95.2，静脉曲张完全根除率76.9，部分萎缩占17.3，并发症的发生率5.2，随访3115个月，再出血率8，1、2、3、4、5年的生存率分别为95、92、90、83、8124

19、。组织胶治疗与TIPS相比在累积再出血率和生存率方面无差别，但早期止血率较高，且并发症的发生率较TIPS明显降低（9.3vs 50.8）28。 因此，选用何种胃镜方法应结合当地具体条件、经验和患者的病情来考虑。食管胃静脉曲张是门脉高压严重的并发症，内镜下检查和治疗是不可缺少的手段。硬化和套扎疗法以其安全有效、并发症少成为食管静脉曲张的一线疗法。胃静脉曲张应选组织胶注射治疗，对不能控制的胃底静脉曲张出血，内科治疗失败的患者，介入治疗或外科分流手术亦是有效的抢救措施。（四）介入治疗 1.在治疗门静脉高压和食管胃静脉曲张破裂出血中经颈静脉途径肝内门-肝静脉支架分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPSS.TIPS）介入治疗在短期内能明显降低门静脉压，因此推荐用于治疗EVB。 TIPS与外科门-体分流术相比，TIPS具有创伤性小、技术成功率高、降低门静脉压力可靠、可控制分流道的直径、能同时做断流术（栓塞静脉曲张）、并发症发生率低等优点。（1）适应证 食管、胃底静脉曲张破裂大出血，经保守治疗（药物、内镜下