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1、我们不应在一些常识性的地方跌跟头。第二：如何从技术上保证安全度？新型局麻药，现代的神经刺激器或超声设备，可供挑选的多种型号的刺激针和留置导管，只是从“硬”技术上提供了一定的安全度，我觉得“软”技术更为要紧。“软”技术即为“针感”和操作过程中对各种临床现象的诠释。所谓“针感”，无非是在操作过程中，操作者能够体会出穿刺针接触不同层次组织带给自己的不同感受。操作过程中对各种临床现象的诠释将在以后各论中展开。许多同志可能认为自己已经身经百战，只想学高深的“绝技”。但是若换了一种技术手段，可能还是需要一段熟悉和适应的过程，而在这一阶段，一不当心就易出事。耐心地从简单的阻滞做起，培养自己良好的“针感”。我

2、们在随后所讨论的阻滞技术均以神经刺激器定位外周神经。相关的各种设备和解释将结合专项技术予以说明。先举三个例子，初级水平的股神经阻滞（第二讲）；中级水平的坐骨神经阻滞（第三讲）；高级水平的腰丛阻滞（第四讲）。第二讲 股神经阻滞应用解剖股神经来自腰神经丛（腰2，3，4）。它向下穿行，通过腰肌纤维之间，并从腰肌的下缘“钻”出来，行走于腰肌和髂肌之间。最后，股神经在腹股沟韧带下“走”向大腿，其纤维也开始“躺”得更平。在那里股神经紧挨着股动脉，与股动脉相比，位置要稍深。在腹股沟皱褶处，股神经被髂筋膜覆盖，一部分腰肌和耻骨回肠韧带将股神经与股血管隔开。由于股神经存在这一天然屏障，所以“血管旁盲目注药”局麻

3、药很难通过血管筋膜。与腰肌间隙阻滞相反，股神经阻滞是一种针对腰神经丛向尾端分支的前侧入路。常被称为“三合一”阻滞。确定好穿刺点，一次注药可阻滞三支神经（股神经、闭孔神经和股外侧皮神经）。然而，RKU的临床研究提示，大腿的感觉支配首先是由股神经和它的皮肤分支提供的。另外被大家广为接受的是：腹股沟附近进行股神经阻滞，由于局麻药沿筋膜下向外侧弥散，股外侧皮神经可获阻滞效果，但即使给予足够容量的局麻药，闭孔神经不能够被阻滞。因为髂腰肌等围裹在神经周围，成为局麻药难以逾越的屏障，在注药的同时一般向外侧扩散，但很难向内侧和背侧扩散。股外侧皮神经和闭孔神经分布区域显示很大的变异。而且，它们在临床上常常不能作

4、为独立的分布区域表现出来。股骨内侧髁区域和膝关节的胫骨区域有关闭孔神经的分布范围至今没有确切的证据。股神经支配髂肌和耻骨肌及大腿前侧肌，不支配阔筋膜张肌。它也发出大腿前内侧、小腿和足部皮肤分支（隐神经），也发出关节支到髋关节和膝关节。单次法阻滞方法：股神经阻滞目标肌肉：大腿股直肌（髌骨跳动）（刺激反应：股神经）刺激针：Stimplex® D 50mm,针尖斜面15，22G药物：1%甲哌卡因（皮丘）、1%利多卡因、0.5%Naropin（或0.5% 布比卡因）0.5ml剂量：20-30ml术后镇痛的导管技术腹股沟股神经阻滞大腿股直肌（膑骨跳动）（刺激反应：Contiplex D 套件（7

5、0mm刺激针，15斜面，22G，55mmTeflon导引器，18G）药物和剂量：PCRA泵：0.2% Naropin，基础速率：3ml/h-推注量：5ml，锁定时间：20min输注泵：0.2% Naropin&5-15ml/h，推注0.2% Naropin10ml解剖标志：髂前上棘，耻骨结节，腹股沟韧带，股动脉，腹股沟皮肤皱褶股神经阻滞技术患者仰卧，两腿稍稍分开。阻滞侧足部应放松地转向外侧。穿刺点基本在腹股沟皮肤皱褶处。股动脉外侧1.5cm处定出穿刺部位，约在腹股沟韧带下2-3cm（IVAN=Inner Vein Artery Nerve，该处股神经、股动脉和股神经由内向外的排列关系可用此公式

6、记忆，IVAN刚好是一个名字，“伊凡”意为上帝的恩赐。如果您记得很牢，穿刺也会很容易）。操作者一般站在阻滞侧的对侧，以便触摸股动脉搏动。如果患者腹围很大，助手须将下腹部向外侧牵拉，便于腹股沟区域的操作（在整个过程中保持）。也可在患者的髋部下方放一个枕头，以便利操作。如果患者相当肥胖，可能由于皮下组织丰满而触摸股动脉搏动困难，此时可利用骨性标志。经髂前上棘与耻骨联合连线中点作一垂线，一般股动脉走在该线上。由于股神经很浅表，为了避免做皮丘那点局麻药就阻滞了股神经，而干扰对它的刺激反应的判断，浅浅地打上少量的局麻药就可以了。RKU统一用0.5ml以内的1%甲哌卡因。我体会这样做的好处就是便于管理及临

7、床经验总结。我们没有甲哌卡因，那用适量1%利多卡因都是可以的。如果静脉麻醉或全麻下行神经阻滞，由于患者没有痛苦，不做皮丘也可以。神经刺激器设置为1.0 mA （2 Hz, 100 µsec）。只要方向正确，进针过程中一般不会有局部颤搐，第一个运动反应常常都是股神经引起的。和皮肤约成30角，刺入刺激针（Stimuplex& D 50mm）,进向头端方向。进了大约2-4厘米的深度后，您将刺激到股神经。股四头肌的颤搐提示刺激针紧挨着神经了。股直肌受到刺激对阻滞有效至关重要。膝盖必须“跳动”。如果发现有一带状肌肉收缩横过大腿，通常是由缝匠肌引起。缝匠肌的颤搐通常是不够的。股神经的前内侧发出

8、运动支到达缝匠肌。但我们无法确定引起缝匠肌运动反应的神经纤维是在股神经鞘内还是股神经鞘外。当然，一般而言，支配缝匠肌的神经纤维是在股神经鞘外的。出现对应缝匠肌的运动反应，针尖只要重新调向外侧或稍往深送几个毫米即可纠正。总之，我们在注射局麻药之前必须明确运动反应一定是股四头肌引起的。如果股神经对应的运动反应出现了，则逐步降低刺激电流。如果肌肉颤搐在0.2 - 0.4 mA 仍被发现或触摸到，说明位置恰当。通常进针深度在 2-3 cm。回抽无血，则缓慢注入局麻药。股神经阻滞，在注射局麻药时仔细地行回抽试验尤其重要。用一个手指在穿刺部位下按压，以免局麻药流向远侧，并提高局麻药向头侧的播散。后者也能通

9、过举起阻滞侧腿来做到。我们基本都是右利手。左手手指在定位神经过程中起到固定穿刺点的作用，并用来触摸各种定位标志。所以，将起到该辅助作用的手指稳定在原处，可避免调整针尖位置时刺激针原路进出。手动了，原先进针处那个“平面”也改变了。股神经阻滞连续技术穿刺同单次法。RKU采用55mm的Contiplex& D 的穿刺针。得到适宜的刺激反应后，通过刺激针注入局麻药。当然，注射前均须进行回抽。退出刺激针，经Teflone导引器置入导管，出了导引器之后送进约5-10mm。注完20ml 以上容量局麻药组织膨胀，送入导管一般遇不到阻力。导管用绷带条固定，覆以消毒纱布。如果无法定位股神经该怎么办呢？l重新检视进

10、针处平面，在自己脑海中再次将进针点处“三维立体重建”2检查刺激器及导线是否连接良好3将针退到皮下，偏向外侧10-15º，重复原先步骤4如果还找不到，则完全退出刺激针。在外侧1cm处重新进针，并向外侧去找。股神经阻滞适应证:l与坐骨神经近端阻滞联合应用，股神经阻滞适合几乎所有下肢（足部至大腿中上水平）诊断性及手术操作，患者也能适应放置一小时之内的股部止血带（成功率接近95%）。2股神经阻滞可单独地用于股骨颈骨折患者的镇痛（如此，作为脊麻前的准备），也可单独地用于大腿前侧、内侧和外侧不用止血带的手术（如，肌肉活检）。3这类阻滞不太适合复杂的膝部手术，如韧带重建或全膝置换。股神经阻滞禁忌证

11、：股神经阻滞没有特殊的禁忌证。股神经阻滞副作用/并发症：股神经阻滞没有特别的副作用，可并发血肿、刺破血管、感染等。股神经阻滞可能出现的情况：如何理解？犯的错误？怎么办？1找不到运动反应刺激针不是太靠内就是太靠外股动脉位置未确定好或辅助定位的手在进针过程中移动了向外侧调整角度进针2碰到骨质针遇到了骨盆或耻骨上支进针太深退针至皮下，换个方向再进针3局部出现颤搐髂腰肌或耻骨肌的直接收缩4缝匠肌颤搐缝匠肌收缩针尖位置稍稍居于股神经主干的前方和内侧调整针尖，指向外侧，再进针1-3mm5刺到血管注射器内有血一般提示针刺到股动脉针太靠内回退，再朝外偏1cm6髌骨跳动刺激到股神经主干正常确认后注药一点印象10

12、ml局麻药也能够有效阻滞股神经，但我们一般选用局麻药都偏大。如果不留置导管，我们选用大容量局麻药（20-30ml）的理由已在应用解剖中解释过了。由于有相当部分的局麻药要渗向外侧，无心插柳，股外侧区域往往阻滞完全，手术效果更佳。局麻药的选用取决于手术种类和疼痛治疗方式。短小门诊手术应避免选用长效局麻药，股四头肌运动阻滞太长，必然影响下肢运动。由于股神经阻滞时，刺激针穿过的组织少。往往是皮肤和脂肪组织，患者通常可以顺利耐受。触摸股动脉时，有些患者会有不适感，只要适度镇静即可。Midazolam 1-2 mg足够了，若再有alfentanil 250-500&g或fentanyl,患者就更舒服了。阻

13、滞起效的首个征象为小腿内侧（隐神经）感觉丧失。运动阻滞出现后应告诉患者注意事项，以避免坠落风险。第三讲 坐骨神经后路阻滞概述坐骨神经阻滞有多种入路，根据穿刺部位是否靠近躯干分近端阻滞和远端阻滞；随穿刺部位入路不同还有前侧、后侧及外侧之分。我们会一个个道来，在这里我们根据学习的进程先介绍坐骨神经近端阻滞（经臀区入路，即经典后路法，Labat法）。这相当于中级水平。由于臀区组织较厚，需要针感（Feel of the needle）相对敏锐,对控针有一定把握。但该入路还是易于掌握，成功率高，理由如下：即使患者再肥胖，骨性标志还是易于触摸确定；坐骨神经是体内最粗大的神经，在其始点宽度差不多有2cm，故

14、“瞎猫也能碰到死老鼠”。因此后路法较为常用。坐骨神经阻滞寻找神经都是针对它出骨盆下口行径中的某个点。所以，理论上只要坐骨神经出骨盆下口，各种入路都可以阻滞坐骨神经。大多数的患者，坐骨神经的两条分支（胫神经和腓神经）在臀区还没有分开或起码一起挨得很近。与此处有临床联系的是坐骨神经近端阻滞还能阻滞股后皮神经。因此，腰丛阻滞（腰肌间隙阻滞或股神经阻滞）联合坐骨神经近端阻滞可产生腿部的完全镇痛，并使股部止血带易于耐受。坐骨神经（L4 -S3）来自骶神经丛。神经根发出后在梨状肌前方这一层次形成坐骨神经。 位于梨状肌下方水平，它从坐骨大孔出骨盆，在坐骨结节和股骨大转子间下行。在大腿上中2/3，一直走在大腿

15、后方；一般到了下1/3处，分成了胫神经和腓总神经。股骨大转子的顶点与坐骨结节连线的中点，它与腘窝上极这个点的连线可反映出坐骨神经在大腿后方的行径。沿途坐骨神经发出大量的关节支和肌肉支。 在这段行程的近段，坐骨神经在臀大肌深面，它就“躺”在坐骨的后面。坐骨神经的关节支来自神经的上方，它穿入关节后囊支配髋关节；有时这些关节支直接从骶丛发出。肌支支配到股二头肌、半腱肌、半膜肌及股大收肌的坐骨头；后二者的肌束起于一个共干。坐骨神经通过臀区的方式有一定的变异。在15%的患者中，梨状肌分隔了坐骨神经。腓总神经部分在梨状肌上方，而胫神经部分走在其下方。下面的情况也有变异，一般在腘窝皱褶上方7cm，两个分支散

16、开了。经臀区入路（Labat法）坐骨神经近端阻滞（经臀区入路）足部/趾的伸肌和/或屈肌（刺激反应：腓神经或胫神经） D 80mm-100mm 15斜面，22G1% 甲哌卡因（穿刺径路浸润麻醉）、1% 利多卡因、0.5% Naropin（或0.5% 布比卡因）0.5mlContiplex& D 套件:（100mm刺激针，15斜面，22G，带80mmTeflon导引器，18G或130mm针，15斜面，22G带110mmTeflon导引器，18G）基础速率：3-5ml/h-推注量：5ml -锁定时间：5-15ml/h推注0.2% Naropin& 20ml髂后上棘，股骨大转子，骶裂孔坐骨神经后路阻滞

17、技术患者侧卧，阻滞侧的腿上置。另一条腿伸开。上面的腿在髋关节处约弯30-40，膝关节约90。上置腿的膝部可以搁在操作台上。上置腿的足部不必“钩”在下置腿的小腿肚下。在这样的体位下，股骨大转子和在髂嵴后沿的髂后上棘应该可以触摸得很清楚，这样也便于观察运动反应。定点时也应确定这两个骨性标志相对的内缘端点，这样比较方便，总的长度可以短些，测量也方便。并在每个点做好记号。经这两点的连线中点（A点）做一条垂直线，经A点往内侧，沿此线5cm处量出B点。这个点就是穿刺点。为了再次确认穿刺点，可将大转子和骶裂孔间的连线二等分，中点为C点。一般C点和B点重合或彼此相邻。在定位过程中须使患者保持不动，因为臀部皮肤

18、很松，有些老年病人这一情况会更加明显。稍一变动，失之毫厘，就差之千里了。由于，进针时会通过肌层，患者会有一定程度不适。所以应该在阻滞开始前给予适量Midazolam或芬太尼。穿刺部位消毒和并行局麻后，将刺激针（Stimplex& D,80mm）垂直刺入皮肤。由于直接刺激，进针首先导致臀肌的颤搐。接着进针少许，臀肌的收缩消失。一旦接触到骨面，针应退出重新定位，然后再进针。一般深度在5-8cm处，可刺激到坐骨神经。诱出腓肠肌的颤搐，伴有足部的跖屈或背屈，直到刺激电流下调到0.2-0.3mA，收缩依然可辨识。我们认为这样注药则阻滞效果可靠。因为在这一穿刺水平，腓总神经和胫神经还未分开。所以，只要有一

19、个坐骨神经组分体现出相应运动反应，也是可以接受的。回抽无血，则缓缓注入局麻药。若注药有阻力，则稍退1mm,一般阻力即消失。若阻力始终存在，只能将针完全退出，可能针管堵塞了。注药结束后，起效时间随局麻药而不同。常用利多卡因的时间一般10-25min。患者最初往往会回答，阻滞侧患肢感觉异样，不能很好地活动脚趾。可以出现不完全的皮肤感觉阻滞，甚至要30min以上时间才有完全的运动-感觉阻滞。坐骨神经后路阻滞连续技术穿刺实施同单次法。当患者比较肥胖，得用110mm Contiplex& D。适宜的刺激反应诱出后，通过刺激针注入局麻药。（当然，注入局麻药之前总是要做回抽试验和给予试验剂量！）退出刺激针，

20、通过Teflone导引器置入导管，出了导引器开口后再送进去3cm。导管出导引器进入组织，遇到轻微阻力完全正常。一般，这种阻力很易克服，尤其当组织打了局麻药膨胀起来后。坐骨神经后路阻滞适应证：大腿背侧手术，小腿下方（非隐神经支配区域），足的全部，疼痛治疗。和腰肌间隙阻滞/股神经阻滞可接受髋部以下的整个小腿手术。坐骨神经后路阻滞禁忌证：没有特殊的禁忌证。坐骨神经后路阻滞副作用/并发症：误伤血管（臀下动脉）。TIPInadequate skin anesthesia despite an apparent timely onset of the blockade can occur. It can

21、take up to 30 minutes for full sensory-motor anesthesia to develop. Local infiltration at the site of the incision by the surgeon is often all that is needed to allow the surgery to proceed.第四讲腰神经丛阻滞1.概述大家看了前三讲，应该对现代外周神经阻滞技术有了一个初步的印象。有同志来问，“如果没有外周神经刺激器，能不能将外周神经阻滞做好呢？我的回答是：要做到庖丁解牛的境界，并不容易！可能需要千百次的锤炼，

22、也可能会有许多次失败。象庖丁那样，运化之妙，一切收发随心，是只要一把小刀就能解决问题，不需大型现代屠宰设备。我们的对象是有思维的社会化的个人，现在医患关系如此紧张，你如果在患者身上操练出什么问题，于公于私都不妥。我国遗体捐献的习惯不成气候，医学生时代开始，心目中记得的往往是书上一些“二维”的图画。走上工作岗位，接触患者多了，其实还不善于“三维”地考虑穿刺部位的内在结构。我接触的许多“三生”（研究生、进修生、实习生），在学习阻滞开始时都有此通病。有浓厚的学习兴趣，却只是为了穿刺而穿刺，往往不知深浅。负责的还可以，勇猛过头的，患者真的是三生有幸了。带教的老师其实很怕，弄出来的事情老师得背着。在如今

23、的信息时代，我们有很多办法可以熟悉穿刺部位的结构。多争取操作机会是一种办法，另外平时多看相关部位的外科手术操作，旁观者清；参考放射学的进展，CT可以三维立体重建，我们的脑海中为何不可以有穿刺部位的三维立体重建呢？真能做到，即使没有刺激器，你可能也可以象在“明视”一般下操作了。现代外周神经阻滞的优点：便于教学，大家对目标肌肉的颤搐都可以看见；操作者通过自己的运针技巧，体会不同的针感，每次阻滞后都会有不同程度的收获；是刺激电流对神经的“近似无限接近”，神经毕竟没有挨上一针，即使异感法神经阻滞后神经损伤的报道不高；刺激器非常小巧，便于携带；现代刺激针附带长长的注药管，可非常方便地给药，同时有各种长度

24、的刺激针可以备选；有各种规格的神经刺激留置导管，可以便于术后镇痛。因此，其缺点也很明显：一定得添置现代刺激器这个设备，得利用刺激针等耗材。这点对于许多兄弟医院特别是基层部门的同道显然是个问题。得向领导打报告买东西。我觉得医学的发展其实是由模糊向量化、细化逐步发展，现在再由自己手工做一样东西出来用到病人身上显然也是不合法的，我们也不值得那样去做。如果要算经济账，也不是我们这里所能讨论的。但有一点可以明确，如果适应证恰当，患者越危重、合并症越多、越高龄，采用外周神经阻滞等部位麻醉后，患者的麻醉管理可能越方便；其费用也可能比直接的一个全身麻醉要便宜，术后并发症可能要少得多。想清楚了这些，我想学习起来

25、的目标会更明确。随后，再介绍一个高阶技术“腰神经丛阻滞”，那么代表性的三阶就可讲完，以为抛砖引玉之举。大家可比照自己的真实水平，予以提高。作完这些之后，我们将系统地一个个技术地讲解和分析，适时地提出一些病例。2腰神经丛阻滞腰丛的头侧、背侧入路由Chayen等于1976年首先阐述，称为腰肌间隙阻滞。目前的研究发现，这一神经丛在腰肌间隙的排列，并不象“三明治”人为般地有“秩序”，而是一种无序的状态，尤其是股外侧皮神经和股神经，它们走行在腰肌的肌纤维间；而且往尾端走在腰肌和腰方肌之间。和锁骨附近的臂丛阻滞近似，腰丛的三支神经（股神经、股外侧皮神经、闭孔神经）在椎旁腰肌间隙,一起靠得很近，对下肢的神经

26、支配很重要。这意味着于此一次注射可最佳地保证将所有三支神经完全地麻醉。而且，偶尔有望达成腰骶干的部分麻醉效果。尽管如此，我们不能绝对地指望靠它完成“一次革命”，而放弃坐骨神经的附加阻滞。我们一方面等不起，另一方面必须要确认可靠。腰丛阻滞（Chayen法）股四头肌（常为股外侧肌）（刺激反应： D80- 120mm，针尖斜面15，22 G1%甲哌卡因（浸润穿刺通道）、1%利多卡因、0.5%耐乐品&（或0.5% 布比卡因）3ml30-40ml腰肌间隙阻滞（Chayen法） D包：（100mm针，针尖斜面15，22G，配80mmTeflon的导引器；或130mm针，针尖斜面15，22G，配110mmTeflon的导引器，18G）5-8ml/h-推注量：5-20ml/h推注0.2% Naropin&第4腰椎棘突，髂后上棘，髂嵴，第4腰椎棘突和髂后上棘连线外侧三等分点腰丛阻滞（Chayen法）阻滞技术和脊麻的体位相似,患者屈膝收腹侧卧,把要阻滞的腿放在最上面。确定穿刺部位,我们采用第4腰椎棘突和髂后上棘来定位。进针点在第4腰椎棘突和髂后上棘连线外侧三等分点处。穿刺定位是先沿后正中线，从该处往尾端量出3的点。将这点做个记号。穿刺部位是从这一点，向着阻滞侧旁开五厘米。它邻近髂后上棘，能够通过触摸来验证。穿刺部位必须直接在它的邻近定出。作为替代，从第3腰椎的棘突