1、1、血管痉挛/局部缺血2、出血或再出血3、脑水肿4、脑积水1、病人意识清楚,精神状态良好,GCS134、活动无耐力1、过分限制活动,与身体状况或治疗有关2、全身虚弱无力3、心输出量减少4、恐惧/焦虑1、病人主诉有信心完成逐渐提高的活动量。2、病人能按要求进行各项活动,并无不适主诉。3、病人愿意从事日常的家庭活动和自理活动。5、躯体移动障碍1、长期卧床2、与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关。1、病人能完成室内锻炼,进行适当的自我护理,保持良好的躯体移动功能。2、患者能适应卧床状态,配合进行肢体功能康复训练,日常生活活动能力逐渐加强。6、知识缺乏1、缺乏有关疾病的知识,经验2、对引起疾病的原因诊断
2、性检查和治疗不了解1、病人/家属能讲出疾病,治疗及预后的有关知识。7、自我形象紊乱1、脊髓损伤后继发瘫痪2、语言交流障碍3、吞咽困难4、生活方式改变5、气管造口1、病人能讲出出现功能障碍时的感受。2、病人能掌握并运用正确的应对机制。3、病人开始适应机体的变化,表现为开始计划出院,对学习发生兴趣,会用不同沟通方式进行交流。8、不能维持自主呼吸1、代谢紊乱2、呼吸肌疲乏无力3、急性呼吸衰竭(1)肺炎(2)慢性阻塞性肺部疾病。(3)、呼吸窘迫综合佂(4)肺栓塞(5)气道阻塞(6)痰多(7)糖尿病昏迷(8)中枢神经系统失调(9)窒息、误吸(10)哮喘持续状态(11)重症肌无力(12)用药过量1、病人主
3、诉症状减轻,表现为呼吸平稳,呼吸时未动用辅助肌群,血气正常。9、低效性呼吸型态 1、部分或全部肺萎缩2、疼痛3、焦虑4、缺氧 1、病人保持有效的呼吸方式,表现为呼吸频率12次/min,-20次/min,双肺呼吸音清且双肺呼吸音对称。2、病人表现为呼吸平稳,皮肤颜色正常,呼吸频率/方式无异常。10、气体交换障碍1、栓子阻塞肺血管床引起肺组织灌注不足。2、肺泡死腔增多3、肺萎陷引起生理性分流增多。1、病人保持良好的气体交换状态,表现为动脉血气正常,神志正常,精神状态良好或未进一步恶化。11、语言交流障碍1、气管切开2、失语3、大脑语言中枢功能受损有关。1、病人学会使用其他交流方式。2、患者能配合进
4、行语言康复训练,语言表达能力逐步恢复正常。12、吞咽障碍1、与意识障碍或延髓麻痹有关。1、患者能掌握正确进食方式,不发生误吸,吞咽功能恢复正常。13、心输出量减少1、低心排综合佂1、病人保持充足的心排血量以维持主要器官的灌注,表现为脉搏搏动有力,尿量30ml/h,血压平稳,皮肤干爽,温暖。14、体液不足1、外周血管内体液不足2、利尿3、血液丢失/凝血因子异常1、病人维持充足的循环血量,能够满足机体代谢的需要,表现为充盈压正常,血压平稳,尿量30ml/h.15、营养失调:低于机体需要量1、饮食习惯不好2、饮酒过量4、肝脏代谢功能减退5、胆汁分泌不足6、恶心、呕吐、厌食7、长期禁食8、胃肠功能紊乱
5、9、代谢率增加或其他状况需增加摄入(如脓毒血症、烧伤、或化疗等)10、由于心理因素拒绝进食。11、食欲下降12、贫困13、组织水肿14、摄入和消化食物的能力降低15、基础代谢率降低1、病人获得足够的营养摄入,表现为消耗热量1255kj/d体重保持稳定。2、病人营养状况改善,表现为体重逐渐增加,体力增强。3、病人能摄入足够的热量,表现为体重增加或维持在入院时的水平。16、体液过多:腹水1、门静脉高压2、低蛋白血症3、血清胶体渗透压低4、醛固酮水平失衡1、病人腹水形成/聚集减少,表现为腹围缩小。17、保持健康的能力改变1、嗜酒2、缺乏经济支持3、应对无效4、感受/认识障碍5、无力做出理智的判断1、
6、病人能够完成制定的治疗计划,愿意戒酒。18、尿路感染1、留置导尿2、大便污染尿道3、长期碱性尿4、尿液淤积1、病人没有发生尿道感染,表现为尿液清凉,白细胞正常,无尿痛,寒战、高热,胁腹痛。19、头痛1、颅内压增高2、感染3、脑膜刺激症4、颅内外血管舒缩功能障碍有关。1、病人主诉疼痛减轻或能够忍受疼痛。2、头痛发作次数减少或程度减轻。20、焦虑/恐惧1、健康状况的改变2、害怕排斥或感染3、陌生的环境4、对疾病过分紧张。5、过多的实验室检查6、医务人员关心病人的程度较前提高7、呼吸困难加重8、疾病的突然发作9、反复检查的繁琐过程9、恐惧死亡1、病人焦虑和恐惧感减轻,表现为配合治疗,表情平静。2、病
7、人表现较平静,对医护人员充满信任。3、病人能讲述恐惧和关心的内容。4、病人主诉焦虑减轻,学会积极的应对措施。21、皮肤完整性受损2、高龄3、不能活动4、营养差5股突处摩擦,受压5、局部循环差6、局部感知异常7、大小便失禁8、环境潮湿9、高热、低热 10、患有慢性病1病人保持皮肤完整性2、病人能够得到恰当的伤口处理,所受压力减轻,发生褥疮的危险得到控制,褥疮面缩小。22、体液成分异常-电解质紊乱1、液体在细胞内外的转移1、病人维持正常的电解质水平,表现为Na+135mmol/L-145mmol/L.K+4mmol/L.-5mmol/L.CL-98mmol/L.-115mmol/L.Ca2+2.2
8、mmol/L.-2.7mmol/L.23、自我形象紊乱1、丧失独立性2、无能力保持以前的生活方式3、脊髓损伤后继发瘫痪1、病人自诉对目前的自我形象较满意。2、病人能讲出出现功能障碍时的感受。3、病人能掌握并运用正确的应对机制。24误吸1、 吞咽反射减弱、障碍2、 胃反流3、 进食不当4、 管道位置不好1、 患者及家属掌握预防误吸的方法,保持呼吸道通畅25、深静脉血栓形成与长期卧床,活动减少,血流缓慢,下肢静脉炎有关1、 患者无深静脉血栓发生26、便秘1、与长期卧床、肠蠕动减少有关。1、患者能描述预防便秘的措施,不发生便秘或便秘时得到及时解决。27、体温过高1、与病毒感染、体温中枢受损有关。1、
9、体温能得到有效控制,力求降至正常范围。28、癫痫发作1、缺氧2、情绪激动3、熬夜,吸烟,喝酒4、不规律的饮食习惯5、感冒发烧1、病人掌握有关癫痫的处理措施且无并发症29、排尿异常2、尿失禁3、尿潴留1、患者排尿顺畅,保持会阴清洁干燥30、腹泻1、食物受细菌污染2、营养液浓度太高,温度过低3、胃肠功能紊乱1、患者大便正常31、有体液过多的危险1、抗利尿激素分泌异常综合征1、病人能够维持良好的体液平衡,表现为血钠正常,渗透压正常,尿比重1.005.32、有体液不足的危险1、神经源性糖尿病2、继发于高渗物质的应用,高热,大量出汗、呕吐的脱水。3、尿崩症4、高渗溶液的使用,如甘露醇或高蛋白营养管喂。1
10、、病人能够维持足够的体液量,表现为血钠正常,渗透压正常,尿比重1.0252、病人维持良好的体液平衡,表现为皮肤弹性好,尿比重在1.005-1.025之间。33、有受伤的危险:癫痫发作2、脑梗塞3、肿瘤1、通过预防癫痫发作和发作时采取适当措施,病人癫痫发作时未发生意外。34、有受伤的危险:再出血1、自身调节的改变:血压升高1、病人再出血的危险降低,表现为血压保持在一可接受的水平,神经系统的情况未定35、有受伤的危险:局部缺血1、血管痉挛1、病人未出现血管管痉挛的不良反应,表现为病情稳定,无头痛及其他神经系统损伤。36、有受伤的危险:深静脉血栓/肺栓塞1、抗纤维蛋白溶解治疗的并发症(氨基乙酸AMI
11、CAR)1、病人出现治疗后并发症的危险性降至最低。37、有受伤的危险:组织灌注异常/夹层形成1、所有能增加动脉管壁压力的因素:(1)高血压(2)主动脉缩短2、血管壁缺陷(1)马凡综合征(2)血管壁中层囊性病变1、通过早期发现,及时预防病人 发生动脉瘤破裂或动脉瘤增大等并发症的危险性降低。38、有出血的危险1、抗凝/溶栓治疗1、通过连续评估和早期预防,病人出血的危险性降至最低39、有皮肤完整性受损的危险1、肢体偏瘫2、大小便失禁3、昏迷4、卧床5、血容量减少导致皮肤局部缺血6、营养状况差1、病人保持皮肤完整无损40、有感染的危险1、气管切开处的伤口2、营养状况差,容易感染2、中心静脉导管的插入3
12、、长时间使用导管4、1、通过连续评估和早期预防,病人发生感染的危险性降至最低。2、病人不发生感染,表现为体温正常、穿刺部位无红肿热、痛,及分泌物。1、肺动脉高压引起的右心衰竭。2、继发于右心衰的左心衰竭3、药物副作用4、动脉瘤破裂5、心律失常:(1)异位心律(缺血、电解质紊乱、机械兴奋)(2)心动过缓,传到阻滞(3)室上性心动过速1、病人维持满意的心排血量,表现为外周动脉搏动有力,生命体征平稳,皮肤温暖无潮湿:神清,各种反应正常。2、病人维持足够的心排出量,表现为心率100次/min。双肺呼吸音清,尿量30ml/h,神清。3、病人维持正常的心输出量,表现为心律平稳,心率60次/min-100次/min,血压稳定,能满足代谢需要。41、有废用综合征的危险1、与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。1、患者不发生肢体挛缩畸形等并发症。42、有误吸的危险1、与吞咽障碍有关。1、患者能描述引起误吸的原因并积极应对,不发生误吸
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