慢性肾脏病评估及管理临床实践指南解读从kdoqi到kdigoWord格式.docx

1、病因和白蛋 白尿，提出病因肾小球滤过率白蛋白尿（-，）分期（）。 分期除了强调病因和白蛋白尿的重要意 义外，还将指南分期的期分为 和期（表），这是基于年工 作组发起的一项覆盖正常人群、高危人群和肾脏疾 病人群，包括名研究对象的分析。 该分析不仅发现尿白蛋白和水平与 患者的总不良结局均具独立相关性，而且通过分层 分析发现，期患者，较低组 （?.）与较高组（? .）相比，不良结局风险显著升高。 虽然分期依据以上个指标，但其结局却 与众多因素有关，指南建议在不良结局风险评 估时需要考虑以下几个问题：（）的病因（可从 个人及家族史、社会与环境因素、用药情况、体格检 查、实验室检查、影像学、病理诊断等方

2、面明确病 因）；（）分期；（）尿白蛋白分期；（）其他危 险因素和合并症。进展的评估与防治 3.1进展的评估目前进展的评定存 在较大争议。指南指出满足以下一条可考 虑进展：（）基于的肾功能分期改变。 （）出现肾功能衰竭需要肾脏替代治疗。指 南略有不同，指出进展评估可参照以下两点： （）分期恶化：分期改变，且较基线 值下降。（）快速进展：下降速率 持续大于每年（?.）。 指南已指出肌酐的产生、分泌及其肾 外代谢会不断变化，这将影响对进展评 估的准确性，并指出可通过联用和 公式估算以及评定的其他标志（如高血 压、蛋白尿）来提高准确性。年指南工 作组基于进展评估的准确性与血清肌酐检测 频率和随访时间呈

3、正相关，建议患者每年至少 检测一次和尿白蛋白，进展风险较高或检测结 果会影响治疗方案时，频率可适当增加（表），以进 一步提高评估的可靠性。 除了和白蛋白尿，影响进展的因素 还包括病因、年龄、性别、种族、高血压、高血糖、高血 脂、吸烟、肥胖、心血管疾病、持续肾毒性药物暴露 等。实际工作中需要结合以上指标进行综合评估。3.2进展的防治进展的防治需综合病 因、并发症、合并症及各种危险因素。指南 指出：（）已经证实有效的的措施包括：严格血压、 血糖控制及运用血管紧张素转换酶抑制剂（） 或血管紧张素受体拮抗剂（）。（）尚不确定 的措施：限制蛋白质摄入、降脂治疗、改善贫血。 （）预防和纠正急性下降，并指出

4、常见致 急性下降的原因有容量不足、尿路梗阻、感染、静脉 造影、某些抗生素（如氨基糖苷类和两性霉素）、 或、环孢霉素和他克莫司等；另外也提到 了生活方式对进展的重要性。指南仍 然强调了以上问题，并对其中某些问题进行了细化、 强调和修订，具体如下。3.2.1生活方式指南已强调改变生活 方式对患者的重要性，指出 者应予以低蛋白饮食.（?）；不能接受 该饮食方案或该饮食方案不能保证其足够的能量摄 入者，可予以.（?）。指南对蛋白 摄入量有所放宽， 推荐 （?.）的糖尿病（）或非糖尿病（） 成人，予以.（?）的低蛋白饮食；除非 有禁忌，有进展风险者应避免高蛋白饮食. （?）。另外新增了钠盐摄入量的建议：

5、成 人钠摄入量宜（）；高血压收缩压 （）和（或）舒张压（）（注：即儿 童年龄、性别及身高所对应参考值范围的第百分 位数）和高血压前期和（或） 的患儿也应限制钠盐摄入量（）。此 外还提倡患者参加心血管能够耐受的体育锻 炼（每周至少次，每次）、维持健康的体重 （，具体根据各国人口学特征确定）和戒 烟（）；鼓励患者参加有关病情严重程度及 盐、磷、钾和蛋白摄入量方面的健康教育，接受专家 的饮食建议和相关资讯（）。3.2.2血压、血糖控制血糖控制目标值两指南观 点基本一致：糖化血红蛋白（）目标值为 （）；有低血糖风险者，不推荐低于 .（）；预期寿命较短、存在合并症或低血糖风 险者，的目标值可放宽至.以上

6、（）。 血压控制目标值，与指南略有 不同，后者指出一般人群为； 期患者；期 同时伴蛋白尿或糖尿病者； 期适当放宽至。前者则 指出无论是否合并糖尿病，时，维 持，（）； 时， （）（见表）；老年患者应综合考虑年龄、合并症 及合并症的治疗，并密切关注降压治疗相关不良事 件，如电解质紊乱、急性肾功能不全、体位性低血压 等；儿童患者血压持续超过时即开始降压治疗 （），在不至低血压的情况下，建议维持血压在 或以下（）。虽然已有研究显示，血压水平与 相应并发症存在形曲线，但指南尚未提 出明确的血压下限值。3.2.3或和具有降压及其 独立于降压的肾脏保护作用（如降低肾小球囊内压 及减少蛋白尿），从而延缓进展

7、。指 南早已肯定其临床价值，但未提出明确的使用方案。 指南则指出：推荐尿白蛋白中度升高的糖尿 病患者使用或（）。尿白蛋白重度升 高时，无论是否存在糖尿病，均推荐使用或 （）。目前尚无足够证据支持联合应用 和在延缓进展中的价值。但在应用 、等肾素血管紧张素醛固酮系统 （）阻断剂时需注意：（）避免用于功能性肾动 脉狭窄者；（）（?.）者宜 从小剂量开始；（）初始运用或加量时，应在周内 监测和血清钾；（）偶发其他疾病、拟静脉造 影、肠镜前肠道准备或手术前暂停用药；（） （?.）时可能仍具有肾脏保护作 用，不一定中止用药。3.2.4谨慎用药患者发生急性肾损伤（ ，）的风险增高（），而 是进展重要危险因

8、素。指南指出造 影剂、氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药（） 的肾毒性，但多偏向于理论分析。指南结合 临床实际，将以上问题具体化：（）期患者 因某些暂时性疾病状态导致发生风险增高时， 应暂停具有潜在肾毒性和经肾排泄的药物，如 阻断剂、利尿剂、非甾体抗炎药、二甲双胍、锂 剂、地高辛等（）；（）患者应在医生或药师 的指导下使用非处方药或蛋白营养品（）；（）不 推荐患者接受中药治疗（）；（）期 患者可以继续服用二甲双胍，期则要慎用， 期禁用（）；（）接受肾毒性药物治疗者， 应经常监测、电解质、药物浓度等（）。值得 一提的是：指南明确提出不推荐患者接受中药 治疗，这主要是考虑很多中药含有马兜铃酸等肾毒 性

9、成分。就国内临床实际而言，尚有一定比例的 患者采取中药为主的方案治疗，并显示出一定 效果；且已有分析显示中药黄芪的肾脏保护作 用，故中药在患者中的应用似有待进一步探 讨。 指南强调患者运用造影剂应权衡 利弊。期患者行择期静脉内含碘造影剂 造影时应坚持以下原则：（）避免高渗造影剂（）； （）用可能的最低剂量；（）检查前后暂停具有潜在 肾毒性的药物（）；（）检查前、检查中和检查后充 分水化（）；（）检查后检测。另外 一类较常用的造影剂是含钆造影剂。除非没有替代 品，不推荐期患者运用含钆造影剂（）。 期患者需用含钆造影剂时，应事先予以大环螯合 物（）。指南还新增了对肠道准备试剂使 用的建议：随着分期

10、的升高，肾脏的钙磷调节 能力相应降低，若需要肠道准备，期或存 在磷酸盐肾病风险的患者不宜口服含磷肠道准备剂 （）。 患者对药物的排泄能力和副反应的耐受 能力降低，敏感性却增加，若用药剂量不恰当，可导 致肾脏或全身毒性。指南指出应根据 调整患者的用药剂量（），例如当 （?.）时，受体阻滞剂、大环内酯 类抗生素均应减量。3.2.5感染预防患者的感染风险是正常人 的倍。指南早已强调感染对进 展的促进作用，但尚未明确提出相应防治措施。 指南提出以疫苗预防患者发生感染， 指出虽然患者对疫苗的反应性有所降低，但亦 会像普通人群一样获益。除非有禁忌证，所有 成人宜每年接种流感疫苗（）；期和肺炎 高危人群（如

11、肾病综合征、糖尿病或接受免疫抑制 剂治疗者）应接种多价肺炎疫苗（）；所有接种肺 炎疫苗者宜年内复种（）；期患者应接 种乙肝疫苗，并用血清学检测证实接种成功（ 级）；在使用活疫苗之前应充分评估患者的免疫状态，并遵照官方或政府机构的正式文件。儿童预防 接种也应遵循针对患儿的国际和地方文件。3.2.6贫血管理贫血是的重要并发症，并 与进展和不良结局密切相关。随着进 展，反映贫血程度的血红蛋白（，）浓 度不同程度地下降。指南指出患者 应长期随访；（?.）者 应行贫血评估，并针对病因学进行治疗，如补充促红 细胞生成素制剂（ ， ）、铁剂等；但该指南未提出明确的贫血干预时 间和目标值。指南明确提出对以下患

12、 者进行贫血评估：（）期，存在贫血症状； （）期，至少每年检测次；（） 期，至少每年检测次。此外，还明确提出贫 血诊断标准：成人或大于岁的儿童：男性血红蛋 白浓度（）；女性； 岁：；岁：； 岁：。贫血治疗的具体方案可参照 的贫血临床实践指南，但指南强调 临床工作者需记住以下几点：（）贫血的诊断 应评估某些继发因素，如缺铁。（）铁剂补充通常 是贫血初始治疗的有效方法，给药途径由医 生、患者和当地的医疗资源情况共同决定。（）不 推荐将用于活动性恶性肿瘤者或近期有恶性 肿瘤病史者。（）大多数患者应用时， 不宜超过。（）患儿开始 治疗的浓度应个体化，需权衡利弊。3.2.7慢性肾脏疾病矿物质骨代谢异常骨

13、 矿物质代谢和钙磷平衡在早期即开始改变，并 随肾功能下降而进展，即慢性肾脏疾病矿物质 骨代谢异常（ ， ），它包括肾性骨营养不良 （纤维性骨炎、骨软化症、无动力性骨病）和骨代谢 异常相关性异位钙沉积。指南建议对 （?.）的患者进行骨病及钙 磷代谢异常评估，并指出尚无数据显示常规进行骨 活检和骨密度检测会获益，但在出现症状性骨病或 要进行积极干预（如甲状旁腺切除术）时可考虑。 指南稍有改变，指出（? .）的成人至少检测一次血清钙、磷、甲状旁腺 激素（）、碱性磷酸酶活性（），仍不建议常规 行骨密度测试，因为双能射线虽然能检测骨密 度，却不能显示骨皮质和骨小梁的微细结构，得出的 数据可能具有误导性或

14、对治疗没有参考价值（）。 关于 的治疗，指南未详细阐 述。指南针对该问题建议血清磷的浓度维 持在当地实验室正常参考值范围内（）；理想的 水平尚不清楚，建议水平超过正常上限 时，进行高磷血症、低钙血症和维生素（）缺乏 的评估（）。非透析患者，若缺乏症状或辅助检查 证据支持的缺乏，不建议常规补充或类 似物（）。双磷酸盐治疗的适应证包括：骨质疏 松、糖皮质激素治疗、恶性疾病、佩吉特病。若缺乏 强有力的临床证据，不建议对期患者给予 双磷酸盐治疗（）。3.2.8心血管疾病患者的心血管疾病（ ，）风险相对增高（），且两 者互为影响，合理的管理将延缓进展。 指南也强调了这一点，但重点阐述了对 患者进行危险因

15、素筛查的重要性，指出 一般人群的危险因素在患者中同样适 用。指南则针对临床实践提出相关建议：当 出现缺血性心脏病（）或心力衰竭（）时，不要 因并存而处理力度不够；出现胸痛时，应针对 潜在的心脏疾病或病变，采取与非患者一样的 筛查和处理措施（）；并指出存在动脉硬化事件风 险的患者，除非出血风险大于心血管获益，应 予以抗血小板药物治疗（）；并发心力衰竭 者，在治疗措施调整和（或）临床症状恶化时，应加 强和血清钾的监测。 指南还指出以下评估指标在 患者中的局限性：（）脑钠肽和（或）前脑钠肽 （ ）：随着的下降，容量负荷及 心力衰竭发生率相应增加， 在 期患者中诊断心力衰竭和评估容量负荷 的可靠性相应

16、降低（）。（）肌钙蛋白：研究发现 不存在急性冠状动脉综合征（）的患者肌 钙蛋白也有升高；肌钙蛋白在非透析人群中 的研究数据相对较少，但在透析人群中发现肌钙蛋 白升高与无症状性心肌缺血导致的亚临床心肌损伤 或左心室肥大时心肌重构有关。因此，肌钙蛋 白用于诊断患者时需慎重（）。指南还 强调，临床医师应熟知患者心脏无创检查（如： 心电图负荷试验、超声心动图、核素显像等）的局限 性，对检查结果做出合理解释（）。 此外，指南还重点讨论了周围血管疾病 （ ，）。患者的 风险显著增加，合并糖尿病者尤甚。临床确诊的 ，存在症状者较少。指南建议患 者定期行筛查，并按常规措施进行治疗（）； 合并糖尿病的成人还应定

17、期行糖尿病足评估（）。 目前患者的诊治时机仍有争议，尚缺乏 探讨传统检测方法在患者中早期发现的 研究。尽管一般情况下踝肱指数.可诊断 ，但由于患者多有血管硬化，踝肱指数的 诊断价值有待商榷。另外，合并的具体治 疗方案（如阿司匹林、氯吡格雷、经皮血管成形术 等）尚未得到有效评估。4的转诊与诊疗模式 4.1患者专科转诊合理的转诊和诊疗模式 对降低患者住院率和死亡率尤为重要。 指南对转诊时机进行概要介绍：（）疾病所需 诊疗计划不能实施；（）患者所需评估措施无法施 行；（）推荐的治疗措施无法执行。并指出以上几 点因实际实施效力有限，一般地， （?.）转诊肾脏专科。指南对转 诊问题的阐述更为详细（表）：

18、（）或者 突然下降；（）（? ）；（） 持续大量蛋白尿（或 ，近似于或 ）；（）进展性，年内肾功能衰竭风险达到 或超过的进展性患者宜即时转诊， 行肾脏替代治疗准备（）；（）持续尿红细胞管型， 且不能用其他原因解释；（）需要种 及以上药物治疗的难治性高血压；（）持续血钾异 常；（）复发性或多发性肾结石；（）遗传性肾病。 关于进展性，指南特别指出宜在多学科医疗中 心接受治疗（）。多学科医疗中心应具备营养咨 询、健康教育、不同肾脏替代治疗模式、肾移植和建 立血管通路的条件，以及伦理、心理和社会关怀等。4.2 综合保守治疗模式指南曾提到由 医生、护士、社会工作者、药剂师、体能和职业康复专 家以及患者家

19、属构成的团队在管理中的必要 性。指南进一步提出了综合保守治疗模式。 综合保守治疗应包括对症治疗、疼痛处理、心理治 疗、精神支持、人文关怀（在家、医院或临终关怀机 构），以及符合当地文化背景的丧亲支持，主要着力 于延缓肾功能恶化、积极控制症状及提前护理规划 等。终末期患者，身体状况和情绪状态与临终 关怀机构的癌症患者相差无几，因此指南将恰 当的临终关怀也作为保守治疗的重要部分。该模式 对不接受肾脏替代治疗的患者及家庭具有重 要意义。 本指南除了进一步明确定义和分期系统， 更提出了较为详实的评估管理策略，为 临床实践的规范化和合理化创造了条件。此外，指 南还提出了某些尚需解决或研究的问题，关于某些 推荐或建议的适用范围和局限性也做了明确的阐 述，对临床实践与科学研究具有重要参考价值。但 具体工作时应在参照指南的情况下，结合最新研究 成果和临床实际，综合制定最优的实践策略。