病程记录书写规范与范例Word文件下载.docx

1、一、病例特点1.老年（68岁）男性。2.发病急，病程短（3小时）。3.主要症状为3小时前于用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。原有高血压病史，平时血压波动在180200/95105mmHg。4.体检：T36.4oC，P 100次/分，R 18次/分，BP 108/80mmHg，精神差。两肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。5.ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。二、初步诊断及诊断依据1.急性广泛前壁心肌梗塞 心功能2级。诊断依据（1）老年、男性，有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患因素

2、；（2）用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未见效；（3）心电图示急性广泛前壁心肌梗塞。2.高血压病 血压正常 极高危。诊断依据（1）原有高血压病史，平时血压波动在180200/95105mmHg；（2）入院BP 108/80mmHg；（3）已患急性心肌梗塞。三、鉴别诊断1.心绞痛：支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持点（1）心绞痛疼痛一般不超过15分钟，本例达3小时；（2）心绞痛心电图无变化或有ST段暂时性压低或抬高，本例心电图为典型急性心肌梗塞；（3）心绞痛心肌酶谱正常，本例可急查心肌酶谱。2.主动脉夹层动

3、脉瘤：以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗塞。但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。X线胸片示主动脉明显增宽，心电图无心肌梗死图形，心肌酶谱正常可资鉴别。3.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗塞疼痛波及上腹部混淆。但仔细询问病史和体格检查，不难作出鉴别，心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断。四、病情评估：D型。五、诊疗计划1.I级护理。2.低盐、低脂流质饮食。3.吸氧、心电血压监护、动态观察心电图变化。4.急查凝血四项、心肌酶谱。完善三大常规

4、、肝功、肾功、血脂、心脏彩超、胸部DR等项检查。5.予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙抗血小板、抗凝；尿激酶静脉溶栓；辛伐他汀调脂、稳定粥样硬化斑块；硝酸甘油扩冠；激化液改善心肌代谢等药物治疗。 何 x1.4【示例】22013-05-07 15：30: 患者刘xx，女，35岁，巳婚、汉族，重庆市人。因转移性右下腹疼痛7小时，于今15:00时步行入院。 一、病例特点1.中年（35岁）女性。2.发病急，病程（7小时）。 3.主要症状为持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。 末次月经2013.04.28。 4.查体:T37.8oC，R20次/分，P88次/分，Bp

5、110/70mmHg。急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染。心肺检查未发现异常。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。 5.辅助检查:（1）血常规:WBC17.6*109、N0.89、L0.11；（2）尿常规:淡黄、RBC02，WBC（），HCG（-）；（3）B超:阑尾炎声像。 二、初步诊断及诊断依据 急性化脓性阑尾炎。依据（1）转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕；（2）体查右下腹肌紧张，具压痛及反

6、跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性；（3）辅助检查血象增高提示感染存在；（4）B超提示阑尾肿大声像。 三、鉴别诊断 宫外孕破裂出血。育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，B超常可见盆腔大量积液或血。本例（1）末次月经2013.04.28；（2）症状与上述不同；（3）尿HCG为阴性；（4）B超检查未见盆腔大量积液或血，而见阑尾肿大，可以排除。四、病例分型：B型。 五、诊疗计划 1.立即完善术前检查（凝血四项、肝功、肾功等）及术前准备（备皮、头孢替唑皮试）。 2.急诊（阑尾切除）手术。 3.术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对

7、症、支持治疗。 何xx2.上级医师查房记录2.1【规定】上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。2.2【解读】2.2.1单列标题-上级医师查房记录。2.2.2记录时限：（1）新入院的病危病人入院24小时之内，必须有主治医师查房记录，48小时之内必须有副主任医师（或以上）查房记录；（2）一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录，3天之内必须有副主任医师（或以上）查房记录；（3）入院后病危病人随时记录上级医师的查房（每日至少1次），病重病人2日1次上级医师查房记录，一般患者每周要有2次及以上主任医师或/和科主任、副主任

8、医师、高年资主治医师查房记录（仅限无高级职称科室）；病情稳定的病人每7日有1次副主任医师（或以上）查房记录。2.2.3记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史体征有无补充、病情的分析（诊断及诊断依据、鉴别诊断、病情评估）和诊疗意见等。2.2.4记录人签名，查房人签名。2.3【范例】1（完整版）11:00:20 主治医师查房记录今日10:00主任医师廖xx代主治医师查房，听取病史汇报、询问病史、查体后对病史体征无补充。总结病例特点如下：1.老年（68岁）男性；2.发病急，病程短（3小时）；3.主要症状为3小时前用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片

9、未见效。原有高血压病史，平时血压波动在180200/95105mmHg；T36.4oC，P 100次/分，R 18次/分，BP 108/80mmHg，精神差，两肺未闻及罗音，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；5.ECG示急性广泛性前壁心肌梗塞。综上所述，诊断：（3）心电图示急性广泛前壁心肌梗死。鉴别诊断：1.心绞痛。2.急性心包炎。尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，心电图有ST 段和T波变化。不支持点（1）心包炎患者疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重，体检常可发现心包摩擦音，而本例无此特征；（2）心包炎心电图除aVR外，其他导联均有ST 段弓背向下的抬高，

10、无异常Q波出现，而本例心电图为ST 段弓背向上抬高，有异常Q波；（3）急性心包炎心肌酶谱正常，本例可急查心肌酶谱。3.主动脉夹层动脉瘤。4.急腹症。急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗死疼痛波及上腹部混淆。病情评估：诊疗意见：1.同意目前诊疗方案；2.加用美托洛尔25mg，2次/日，以降低心肌耗氧量、降血压；3.心源性休克、急性左心衰竭、室性心律失常是急性广泛前壁心肌梗塞常见并发症，应密切监测心电及血压、呼吸及肺部体征，以便及时处理；4.目前正静脉输注尿激酶，应警惕再灌注心律失常发生。当然，若出现再灌注心律失常，说明溶栓有效；5.告知患者授权

11、委托人可以转上级医院行冠脉介入治疗。 上级医师：廖xx 医师签名：钟xx 2.4【范例】2（简洁版）2013-05-07 09： 今日10:00副主任医师黄xx代主治医师查房，听取病史汇报、询问病史、查体后对病史体征无补充。同意目前诊断急性化脓性阑尾炎。诊断依据（1）转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕；（2）查体右下腹肌紧张，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性；指出应该与宫外孕破裂出血相鉴别。宫外孕破裂出血常见于育龄女性，有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，B超常可见盆腔大量积液或血。（2）无内出血症状与体征；

12、（4）B超检查未可盆腔大量积液或血，而见阑尾肿大，可以排除。病例分型： 诊疗意见:1.立即完善术前检查（凝血四项、肝功、肾功等）及术前准备（备皮、头孢替唑皮试、签署知情同意书）； 2.急诊（阑尾切除）手术；3.术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对症、支持治疗。何xx黄xx2.5【范例】3（完整版）2013.07.2910：30：24 主任医师查房记录 今日廖xx主任医师查房，听取病史汇报、详细询问病史及查体后，对病史无补充，修正体征：心尖区可闻及3/6期收缩期杂音。1.老年（65岁）女性；2.起病急，病程长；3.以“乏力4+月，半小时前晕厥1次”为主要症状；4个月前在都江堰市医疗中心诊断为“窦性

13、心动过缓（45次/分）”；4.查体：P48次/分 BP168/70mmHg，神志清楚。双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心率48次/分，偶可闻及早搏，心尖区可闻及3/6期收缩期杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及肿块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿；5.辅助检查：餐后血糖：14.2mmol/l，床旁心电图示：二度型房室传导阻滞（2:1），心电监护示偶发室性早搏，阵发性缓慢型心房纤颤，床旁心电图示：1）（基础窦性心频率90次/分），阵发性缓慢型心房纤颤（心室率45次/分左右）。 综上所述，修正诊断：1.二度型房室传导阻滞（2:1），阵发性缓慢型心房纤颤，偶发室性早搏。诊断依据：（1）患者晕厥一

14、次；（2）4个月前在都江堰市医疗中心诊断为窦性心动过缓（45次/分）；（3）床旁心电图示：1），阵发性缓慢型心房纤颤，心电监护有偶发室性早搏。2.高血压病（2级 极高危组）。（1）4+月前诊断此病；（2）入院时测BP175/70mmHg，（3）已有心脏疾病。 关于心律失常的原因分析：1.患者为老年女性，既往有高血压病病史，查体心尖区可闻及3/6期收缩期杂音，基础心脏病考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病，但是患者无心绞痛、心肌梗塞病史，待行心脏彩超等检查后进一步诊断，必要时行冠脉造影。2.另一原因为传导束支硬化症，只有在除外常见心脏病的前提下方可诊断。 鉴别诊断：主动脉瓣狭窄。依据老年女性，出现头昏、

15、乏力、晕厥，可考虑，但既往无心绞痛、呼吸困难病史，查体未闻及主动脉瓣听诊区收缩期喷射状杂音，既往在人民医院曾行心脏彩超检查未发现心脏瓣膜病变，故可排除。 病情评估：D 诊疗意见：1.同意现行异丙肾上腺素提升心率，丹参改善心肌供血；2.急查血常规、肾功、电解质等；3.密切监测心电变化；4.二度II型房室传导阻滞多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差，告知患者家属可转上级医院安置心脏起搏器。廖 x肖xx *上级医师查房记录可用完整版，也可用简洁版。 3.手术相关记录3.1术前讨论记录3.1.1【规定】 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术

16、前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 3.1.2【解读】（1）讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。（2）病历中的记录要求：标题，讨论时间，讨论地点，主持人，参加人员（注明技术职称），医师汇报病史（略），医师发言（略），讨论综合意见：术前诊断、诊断依据、手术适应症、手术方式、麻醉方式、术中术后可能发生的意外及防范措施、术后注意事项，记录人签名、科主任签名。 （3）术前讨论记录本中的记录要求：按病历书写基本规范（2010版）要求记录（

17、医师发言不能省略），可以打印。3.1.3【范例】2013-05-20 09:25 术前讨论记录一、时间：2013年5月20日8:30二、地点：骨科医生办公室三、主持人：廖xx副主任医师四、参加人员：邹xx医师、陈 x医师、李 x医师、张xx麻醉副主任医师、曾xx主管护师、任 x护师五、主管医生李 x汇报病史 （略）。六、医师发言（略）（上述在场人员发言均要分别打印出来）。七、讨论综合意见：1.术前诊断：右肱骨头粉碎性骨折。2.诊断依据：外伤史明确；查体：右肩关节肿胀变形，局部压痛明显，右肩关节叩痛明显。可扪及明显骨擦感，右肩关节活动受限；右腕部及各手指活动好，右手掌及各指节可见多处擦伤痕，轻度

18、渗血。右桡动脉搏动有力，皮肤感觉稍减退，末梢血运佳；DR片示右肱骨头粉碎性骨折。3.手术适应症：年龄大，非手术治疗肱骨头不愈合几率极大，患者右肩关节功能恢复可能性极小；采取手术治疗可降低住院时间，恢复右肩关节功能。4.手术方式：右肩关节人工关节置换术。5.麻醉方式：全麻。6.术中术后可能发生的意外及防范措施：术中可能损伤周围血管神经、大出血、骨水泥毒性反应致休克等，术后可能发生感染，关节不稳定，脱位等。手术仔细操作，彻底止血，动作流畅，避免损伤周围血管神经、大出血。使用地塞米松防止骨水泥毒性反应。严格遵守操作规范，确保手术成功，防止术后意外发生。7.术后注意事项：术后使用抗菌药物预防感染；术后

19、应严密观察患患肢有无肿胀、紫绀，注意手指感觉、活动有无异常，常规应用低分子肝素钙抗凝，预防深静脉血栓的发生。 记录人签名：李 x 科主任签名：3.2术前小结3.2.1【规定】术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。3.2.2【解读】（1）单列标题术前小结。（2）内容包括简要病情、术前诊断、诊断依据、手术指征、拟施手术名称和方式、术前准备、拟施麻醉方式、注意事项、手术者、记录人签名。3.2.3【范例】2011-10-26:10:25 术前小结简要病情：因右侧腹股沟可复性肿物1年入院。1年前无明诱因发现右侧腹股沟有一肿物，大小约蛋黄样，伴轻度胀痛不适，平卧后肿物可消失。1年来，每

20、逢站立时间长或咳嗽后肿物突出明显，平卧、休息后肿物可消失。自发病以来，无肉眼血尿，大便正常，肿物无嵌顿史。入院查体：T36.6C， P78次/分， R18次/分 ， BP140/70mmHg。心肺未见异常，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，无肌紧张，未触及包块，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常，3-5 次/分。站立位查体：右侧腹股沟区可见一肿物，大小约433cm，质地柔软，似肠管，可还纳腹腔，还纳后指压内环口，嘱咐患者增加腹内压后，肿物不复出，松之肿物再现。双侧睾丸未触及异常。术前诊断：右侧腹股沟斜疝（1）右侧腹股沟可复性肿物半年；。（2）站立位查体：3cm，质地柔软，似肠管，

21、可还纳腹腔，指压内环口，嘱咐患者增加腹内压后，肿物不复出，松之肿物再现；（3）双侧睾丸未触及异常。手术指征：（1）右侧腹股沟可复性肿物半年，影响日常生活；（2）保守治疗无效；（3）术前检查未发现手术禁忌症。拟施手术名称和方式：右侧腹股沟疝无张力修补术。术前准备：（1）术前常规检查；（2）备皮；（3）抗生素皮试；（4）术晨禁食水；（5）向患者交代病情，签署手术知情同意书。拟施麻醉方式：连续硬膜外麻醉。手术者：何xx 助手：郑xx注意事项：暂无。 记录者：何xx 3.3术前主刀医师查看患者记录（本院是加在术前小结最后一项中记录）3.3.1【规定】根据围手术期管理制度规定，手术前术者必须亲自查看病人

22、，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。3.3.2【解读】（1）单列标题-术前主刀医师查看患者记录（2）如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。3.3.3【范例】2013.06.28 10:20 术前主刀医师查看患者记录今日术前主刀（副主任）医师黄xx查看患者，听取病史汇报、查体、查阅相关辅助检查结果后，指出诊断结石性胆囊炎明确，有手术指征，无手术禁忌症，术前准备已完成。向病人及其授权代理人说明

23、了病人病情、手术目的、手术风险、自付费项目等，征得了患者及其授权代理人同意，决定于明日上午行经腹腔镜胆囊切除术。3.4术后首次病程记录（术后三天必须有病程记录、并且有上级医师指导意见）（手术记录不在赘述） 3.4.1【规定】术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中术后诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理具体措施（用药及剂量、用法、理由，检查项目及理由）、术后应当特别注意观察的事项等。 3.4.2【解读】（1）单列标题-术后首次病程记录（2）内容包括：手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置，手术标本及

24、其处理。患者术中情况，如生命体征，异常反应，出血量估计，输血、补液量及用药情况，麻醉效果。术后返回病房的情况、病情（特别是生命体征）的变化及处理措施，应特别注意观察的事项等。危重患者需要急诊手术抢救时，术后第一次抢救记录可与术后首次病程记录合写作“术后首次病程记录并抢救记录”，以后视病情变化随时记录。3.4.3【范例】12013-07-31 16:48 术后首次病程记录患者王兰芝，女，62岁，术前诊断:慢性结石性胆囊炎急性发作，今日15:00在全麻下经腹腔镜行胆囊切除术，手术顺利，术毕于15:55，术中（术后）诊断慢性结石性胆囊炎急性发作。 手术简要经过：患者仰卧手术台上，待麻醉成功后，术区常

25、规消毒，铺无菌巾；术中取四孔法操作，建立气腹，压力为10mmHg；插入腹腔镜探查腹腔，见胆囊与周围大网膜粘连，肝脏微红；胆囊约8cm*5cm*2cm，囊内有1枚椭圆形结石，约1.0cm，内有褐色粘稠胆汁，胆囊颈管直径约0.4cm，内无结石；胆总管直径约0.8cm，余未见异常；先分离大网膜和胆囊的粘连，夹持胆囊底向右上，显露胆囊三角，用电钩凝切开胆囊三角及后三角浆膜，钝性分离游离出胆囊管及胆囊动脉，先取可吸收生物夹1枚距胆总管约0.5cm处夹闭胆囊管的近端，再取钛夹1枚夹闭胆囊管的远端，用弯剪从中间将其剪断。再取可吸收生物夹1枚夹闭胆囊动脉，远端凝断。最后用电钩凝切胆囊浆肌层，切除胆囊。胆囊床彻

26、底电凝止血，检查创面无渗血、无漏胆；检查无出血后从剑突下戳孔取出胆囊；以纱布条充分清理术区及术区周围的渗液和渗血，检查术区无渗血、漏胆；在胆囊床创面均匀涂抹手术防粘连液 一支；清点器械无误，纱条对数后放气腹，退出器械，缝合切口，手术顺利完毕。术中失血约10ml，术中未输血。术中麻醉满意，术后安返病房，生命体征平稳。 术后处理：全麻术后护理常规，给予吸氧，心电监护，头孢替唑钠2.0静滴每日2次抗感染，卡洛黄钠80mg静滴每日1次止血，西咪替丁0.4静滴每日1次抑酸预防应激性溃疡。术后因卧床时间长，请康复理疗科会诊行双下肢气压治疗预防深静脉血栓。密切观察神志、呼吸变化。切除胆囊组织送病理检查。3.4.4【范例】22013-07-12 19:49:58 术后首次病程记录一、手术时间：2013.07.12 1