5江苏省农村居民健康档案基本信息表Word文件下载.docx

1、接种证号医疗费用支付方式城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗 贫困救助 商业医疗保险全公费 全自费 其他登记单位登 记 人登记日期目前健康状况与个人生活习惯现患疾病高血压 糖尿病 精神病 肺结核 肝炎冠心病 脑卒中能 恶性肿瘤其他疾病（ ）目前残疾情况视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾 智力残疾精神残疾 其他残疾（ ）纳入慢病管理是 否纳入残疾管理过 敏 史镇静麻醉剂 动物毛发 抗生素 柑橘类水果室内灰尘 鸡蛋 鱼及贝壳类 碘牛奶 带壳的果仁 花粉 其他过敏其中抗生素过敏青霉素 磺胺 链霉素 其他体育锻炼从不 偶尔（周6次）每次锻炼时间（分钟）坚持锻炼时间（年）锻炼方

2、式饮食习惯荤素均衡 荤食为主 素食为主饮食嗜好无嗜好 嗜好盐 嗜好油 嗜好糖吸烟情况从不 已戒 吸烟日均吸烟（支）开始吸烟年龄（岁）戒烟年龄饮酒情况折合白酒日饮量（两）是否戒酒未戒酒 已戒酒开始饮酒年龄戒酒年龄近一年内是否醉酒 是 否葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两折合白酒1两。饮酒种类白酒 啤酒 红酒 黄酒 其他职业暴露情况暴露 没有暴露年限暴露毒物名称有无防护措施 有 无既往病史及家族遗传史登记表既往史疾病发病时间疾病名称转归年 月 痊愈 好转 未愈手术史手术时间手术名称手术医院外伤受伤时间外伤发生原因外伤部位外伤发生地点输血输血时间输血原因输血品种输血数量输血医院住院治疗情况入院

3、时间住院天数住院原因医院名称家庭床建床时间建床天数建床原因族与本人关系姓名性别发病年份遗传史人个基本信息登记表填表说明：1、本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。居民健康档案编码统一采用18位身份证号码，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇（街道）为范围，村（居）委会为单位进行管理。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为信息共享奠定基础。2、民族：少数民族应填写全称，如：彝族、回族等。3、单位/学校名称：应填写目前所在单位（或学校）的全称，离退休人员或没有工作单位的可不填。4、文化程度：指截至建档时，本人接受国内外教育所取

4、得的最高学历或现有水平所相当的学历。5、监护人：小孩填写父母，老人填写子女，没有监护人的填居委会。目前健康状况与个人生活习惯填表说明：1、现患疾病：应以一级及以上医院正式诊断的疾病为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有医院明确证明。重点对高血压、糖尿病、精神病、肺结核等还未治愈的疾病，可多选。对于没有列出的病种，可在其他疾病后说明。2、目前残疾情况：可根据残疾情况多选。对于没有列出的残疾，可在其他残疾中说明。3、是否纳入慢疾管理：针对“现患疾病”选项，决定是否纳入慢病管理。4、是否纳入残疾管理：针对“目前残疾情况”选项，决定是否纳入残疾管理。5、过敏史：表根据过敏源类型选择，

5、可多选。6、暴露毒物名称：是指职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。既往病史及家族遗传史登记表填表说明：1、既往史（包括：疾病史、手术史、受伤史、输血史）、住院治疗情况由本人或家属回忆获得，很难记得具体发病、手术、受伤、输血、住院日期，所以只需要填年月。2、手术史：填写曾经接受过的手术治疗。如有，填写具体手术名称、手术医院。3、外伤史：填写曾经发生后果比较严重的外伤。如有，应填写具体外伤发生的部位、发生的原因、发生的地点。在建立电子档案时，相关信息请按如下进行分类CV4203.01伤害发生地点代码值值含义说明01家中02公共居住场所03学校与公共场所04体育和运动场所05公路/街道06贸易

6、和服务场所07工业和建筑场所08农场/农田09不清楚99其他CV5101.21伤害发生原因代码代码值机动车祸非机动车祸性侵犯跌倒/坠落钝器伤火器伤刀/锐器伤烧烫伤窒息/悬吊10溺水11中毒12动物伤13CV5202.11伤害部位代码全身广泛受伤多部位头部上肢下肢躯干呼吸系统消化系统神经系统4、输血史：填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血种类、数量、原因、输血医院名称。输血种类按下列标准进行填写CV5302.01输血品种代码1红细胞2血小板3血浆4全血55、家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则填写具体疾病名称。含义父亲母亲

7、兄 弟 姐 妹子 女6、遗传病史：一般三代人之内确诊的遗传病。与本人关系参照以下标准本人或户主配偶子女孙子、孙女或外孙子、外孙女父母6祖父母或外祖父母7兄、弟、姐、妹9成人健康体检记录表项目体检内容询问主要症状头痛 头晕 心悸 胸闷 胸痛慢性咳嗽 咳痰 呼吸困难 多饮 多尿体重下降 乏力 关节肿痛 视力模糊 四肢麻木消瘦 尿痛 便秘 腹泻 恶心呕吐眼花 耳鸣 发热 鼻衄 浮肿多食 皮疹 乳房胀痛 咯血 其他其他症状患病情况老年人认知功能粗筛阴性 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分（ ）老年人情感状态粗筛阴性 粗筛阳性，老人抑郁评分检查，总分（ ）一般身高（cm）体重（kg）体重指数（BMI）体重

8、（kg）/身高2（m）= 正常：18.522.9，超重：23-24.9，肥胖：25-29.9臀围（cm）腰围（cm）腰臀围比值体温（）脉 率（次/分）呼吸频率收 缩 压（mmHg）舒 张 压眼左眼视力右眼视力沙 眼 否 是 （ ）白 内 障辨 色 力正常 色盲（ ）巩 膜正常 黄染 充血 炎症 其他眼其他问题耳听 力听见 听不清 听不到鼓 膜正常 异常（ ）耳其他问题鼻鼻 中 隔粘 膜鼻其他问题喉扁 桃 体正常 炎症（ ）喉 头正常 肿大（ ）咽 部无充血 充血 淋巴滤泡增生喉其他问题口腔口 唇红润 苍白 发绀 皲裂 疱疹 其他牙 齿龋齿数（ ） 缺齿数（ ） 义齿数（ ）牙 周口腔其他问题外

9、科皮 肤正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着 其他乳 房正常 切除 异常泌乳 乳腺包块 其他外周动脉未触及 触及双侧对称 触及左侧弱或消失 触及右侧弱或消失运动功能可顺利完成 无法独立完成甲 状 腺脊 柱正常 变形（ ）四 肢正常 残疾（ ）淋 巴 结未触及 锁骨上 腋窝 其他下肢水肿无下肢水肿 单侧下肢水肿 双侧不对称下肢水肿 双侧对称下肢水肿肛门指诊未及异常 触痛 包块 前列腺异常 其他前 列 腺未见异常 肥大（ ）生 殖 器正常 异常（ ）外科其他问题胸腹胸 廓正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 其他肺部罗音无 干罗音 湿罗音 其他呼 吸 音腹部移动性浊音 无 有 （ ）腹部压痛腹部包

10、块肾区叩痛无 左侧 右侧 双侧肝 大脾 大胸腹其他问题心脏心率（次/分）心 律齐 不齐 绝对不齐杂 音心脏其他问题神经生理反射病理反射神经其他问题妇科外 阴未见异常 异常（ ）阴 道宫 颈宫 体 未见异常 异常（ ）附 件涂 片妇科其他问题尿常规尿 蛋 白尿 糖尿 酮 体尿 潜 血其他尿常规检查血红蛋白（g/L）白 细 胞（/L）血 小 板（109/L）淋巴细胞数其他血常规检查肝功能谷丙转氨酶（U/L）谷草转氨酶白蛋白球蛋白白球比白蛋白 球蛋白 = （ ） 参考值（1.12.5）总胆红素（mol/L）结合胆红素其他肝功能检查肾血清肌酐血尿素氨（mmol/L）血钾浓度血纳浓度血 尿 酸男：237

11、.9356.9，女：178.4297.4，儿童约：180-300其他肾功能检查脂总胆固醇甘油三酯高密度脂蛋白低密度脂蛋白其他血脂检查炎乙肝表面抗原阴性 阳性甲型肝炎抗体乙肝表面抗体丙型肝炎抗体肝炎其他检查其他空腹血糖或（mg/dL）尿微量白蛋白（mg/L）大便潜血糖化血红蛋白（%）甲胎蛋白其他检查中医体质辨识平和质是 基本是气虚质是 倾向是阳虚质 是 倾向是阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特秉质胸部X线检查未见异常 异常（ ）心 电 图B超B超（综合判断）未见异常 异常胆胰脾异常描述总结建议体检小结健康评价健康或良好 一般或较弱 患有慢性病有生理缺陷 身体有残疾高血压 糖尿病 精神病 肺结核 肝

12、炎 冠心病脑卒中 恶性肿瘤医生建议指导： 定期随访 建议复查 建议转诊 接种疫苗控制： 建议戒烟 健康饮酒 注意饮食 锻炼身体减轻体重其他：体检单位主检医生体检日期CV5103.10尿蛋白、尿糖、尿酮体定性检测结果代码说 明+CV5103.13尿潜血检测结果代码+以上通过工作人员告知，我已了解本次体检主要内容和项目，我同意体检并为我建立健康档案，我将如实提供有关信息。填表说明1、本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。2、询问老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”，过1分钟后请

13、其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进行“老年抑郁量表”检查。3、眼视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值。4、耳听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。5、外科乳房：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。外周动脉：糖尿病患者必须进行此项检查。运动功能：请被检查者完成以下动作：

14、“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。6、妇科外阴：记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。阴道：记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈：记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体：记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。附件：记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。7、尿常规“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“”，阳性根据检查结果

15、填写“”、“”、“”或“”。8、肾功能血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。9、其他检查空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。10、中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的中医体质分类与判定标准进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。11、物理检查心电图、胸部X线检查、B超结果若有异常，具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。