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1、医保医师：第一章 总那么第一条 为加强对医疗保险定点医疗机构的管理，规临床医师医疗服务行为,根据劳动和社会保障部关于印发城镇职工根本医疗保险定点医疗机构管理暂行方法的通知劳社部发199914号、自治区人社厅关于加强根本医疗保险定点医疗机构医保医生服务协议管理工作的通知文件精神，结合我州实际情况,制定本协议。第二条 根本医疗保险医保医师以下简称医保医师是指经医疗保险经办机构登记备案，在定点医疗机构中为医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师或具有医疗处方权的执业助理医师。实施医保医师管理，目的是规定点医疗机构临床医师的医疗行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗，实现用比拟经济的费用提供比拟优质的医

2、疗服务，切实维护参保人员的合法权益，建立和谐的医、保、患关系。 第二章 登记备案第三条 实行医保医师登记备案制度。申请医保医师应当符合以下根本条件：一取得执业医师资格或执业助理医师资格，且在卫生行政部门注册；二在根本医疗保险定点医疗机构执业，并具有医疗处方权；三自觉遵守根本医疗保险制度和政策规定，承受医疗保险经办机构的监视检查；四熟练掌握医疗保险政策和药品、诊疗项目与服务设施三个“目录标准，坚持因病施治、合理用药的原那么；五未发生过医疗事故；六无为了个人经济利益滥开大型检查、滥用自费药品的行为；七无为厂家推销药品、医疗器械产品并收取“回扣、病人“红包的行为；八无违反根本医疗保险制度和规定的其他

3、行为。第四条 医保医师申请程序：一取得执业医师资格或执业助理医师资格并按规定具有处方权，愿意承当为参保人员提供医疗服务的医疗保险定点医疗机构医师，均可向所在定点医疗机构提出申请。二由定点医疗机构按照第三条前三款对申请者进展资格初审。通过资格初审者，填写巴州根本医疗保险医保医师申请登记表附件一，以下简称医保医师登记申请表，并提供相关证件和材料，参加巴州社会保险管理局统一组织的医疗保险政策法规、业务与相关知识考试。年龄在50周岁以下的采取闭卷形式考试，年龄在50周岁以上含50周岁的采取开卷形式考试。三考试合格者，巴州社会保险管理局审核和网上公示后，予以登记备案，并以书面形式通知县市医疗保险经办机构

4、。医疗机构与登记备案后的医师签订巴州根本医疗保险医保医师服务协议以下简称医保医师服务协议，并发放巴州根本医疗保险医保医师。第五条 医疗保险医保医师确定后，医疗保险经办机构制定具体可行的培训方案，在定点医疗机构配合下定期对医保医师进展医疗保险政策培训。第六条 医保医师医疗服务要求：一熟悉根本医疗保险政策、业务，熟练掌握根本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施围规定，自觉履行定点服务协议；二施诊时应核对参保人员的医疗保险证和社会保障卡或医疗保险卡，做到人、证相符，认真书写门诊、住院病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整；三坚持因病施治的原那么，合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方，不滥

5、检查，不诱导过度消费，不降低服务质量；四坚持首诊负责制和逐级转诊制，不得推诿拒收危、重病人；不得将达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院；不得以各种借口使参保人员人为性提前或延迟出院；五严格按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断，不提供虚假病程记录，不人为“诊断升级；六严格遵守医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录等政策规定，严格执行病人或家属告知制度、签字同意制度和门诊特殊慢性病病种用药与住院病人出院带药等规定；七严格遵守根本医疗保险的其他政策规定。第七条 非医保医师为参保人员开具处方和发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。第八条 建立全州统一的医保医师管理数据库。巴州社会保险管理局将医保医师

6、按照全州统一的编码规那么附件三编码后，将医保医师编码导入医疗保险信息系统和所在定点医疗机构HIS系统，并由巴州社会保险管理局将编码结果以汇总表形式报省级医疗保险经办机构定点医疗机构编码见附件四，以形成全省统一的医保医师管理数据库。医保医师在为参保人员提供服务时，将所开处方和本人或编码一并输入计算机，参保人员发生的医疗费用，实行计算机确认管理、审核与结算。第三章 积分管理第九条 对医保医师的医疗服务行为实行积分制管理，协议期初始积分为10分。医疗保险经办机构通过医疗保险信息系统实行全州医保医师积分互认。第十条 出现以下情形一次扣计10分：一通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院、冒名住

7、院等方式，骗取医疗保险基金的；二为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医疗保险基金的；三为参保人员提供医疗服务过程中，出现明显医疗事故的；四故意曲解医疗保险政策和业务管理规定，挑动参保人员上访，造成恶劣影响的；五以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的；六其他严重违反医疗保险管理规定的。第十一条 出现以下情形一次扣计5分：一不执行医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录与医疗保险其他规定，将目录或政策规定外药品、诊疗项目和服务设施列入医疗保险基金支付围的；二将根本医疗保险围外病种，如将应由工伤保险基金支付、第三人负担、公共卫生负担和在境外就医的费用，未经批准纳入医疗保险支

8、付围的；三挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院的；四拒收或推诿本定点医疗机构收治围参保病人的；以各种借口使参保人员人为性提前或延迟出院的；五经分析查实人为分解住院的；六病历记载与发生的医疗费不符合，或发生的医疗费与病情不符的；七违反本方法规定，为非医保医师签名开具医疗保险处方的；八其他违反医疗保险管理规定的 第十二条 出现以下情形一次扣计3分：（一）不因病施治，开虚假处方、大处方的；（二）超规定剂量配药、带药的；（三）医嘱与处方有分解收费、变通收费的；（四）滥检查、重复检查，加重参保人员个人负担的；（五）门（急）诊、入出院记录不真实、不完整、不规的；（六）就诊配药时病历无记录

9、或书写不规，无法识别的；（七）其他违反医疗保险规定的。第十三条 出现以下情形一次扣计2分：（一）不核验参保人员医疗保险卡（证）和社会保障卡等资料的；（二）核验参保人员信息有出入不与时纠正、上传的；（三）不按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断的；（四）经查实将住院病种人为“诊断升级的；（五）拒绝参加医疗保险政策培训，对医疗保险政策乱解释甚至故意曲解，在参保人员中造成一定不良影响的；（六）因服务态度等原因形成不良社会后果被参保人员投诉的；第十四条 出现以下情形一次扣计1分：（一）拒绝给参保人员加盖外配处方章到定点零售药店购药的；（二）对不列入根本医疗保险支付围属个人自费的医疗费用，不履行告知义务

10、的；（三） 病历书写不严谨出现前后不一致的；（四）住院病历首次病程记录与查房记录未与时打印并签字；（五） 病历中缺少医保卡或复印件；（六） 门诊处方有涂改现象的；第十五条 对医保医师发生的违规情况，由医疗保险经办机构牵头组织负责调查核实，定点医疗机构应积极协助配合。违规扣分情况经确认后，医疗保险经办机构以书面形式告知其所在定点医疗机构，再由定点医疗机构在3个工作日告知违规医师本人。第四章 考核奖惩第十六条 建立与医保医师协议管理相配套的管理制度，强化医保医师服务协议的管理、考核与奖惩。第十七条 在协议期违规累计扣分达6分的，按医保医师服务协议约定暂停医疗保险服务3个月；协议期累计扣分达8分的，

11、按医保医师服务协议约定暂停医疗保险服务6个月；协议期累计扣分达10分以上的，按医保医师服务协议约定终止协议，取消医保医师资格。造成医疗保险基金损失的，由医疗保险经办机构负责追回经济损失；对于违规情节严重的，巴州社会保险管理局可予以公开曝光，并按规定追究责任。第十八条 凡被取消医保医师资格的医师，须在一年后经过统一培训并考核合格，方可再次获得医保医师资格；两次被取消医保医师资格者，将永久性的被取消医保医师资格。第十九条 医疗保险经办机构定期对医疗保险医保医师进展考核，加强对医保医师的管理，并建立将考核结果与定点医疗机构年度考核挂钩机制，切实使医保医师较好地履行自己的职责，更好地为参保人员服务，并

12、在每个协议期按一定的比例推荐上报诚信医保医师。巴州社会保险管理局对审核后的诚信医保医师给予通报表彰。第二十条 医疗保险经办机构建立医保医师服务诚信档案。对医保医师履行医保医师服务协议，遵规守信的情况，以与违规情况、扣分项目与累计扣分情况，与时记入医疗保险信息系统并实现全省积分互认，作为告知警示、暂停或终止医保医师服务协议、续签协议、评选诚信医保医师的重要依据。第二十一条 充分发挥社会监视作用。医疗保险经办机构通过设立意见箱、监视投诉或、发放调查问卷等监视措施，与时掌握医保医师为参保人员的服务情况；定点医疗机构应将本机构医保医师的个人信息和服务规在门诊、住院等显要位置上墙公布，向社会公开监视，承

13、受参保人员和社会各界的监视。第二十二条 把医保医师管理纳入定点医疗机构协议管理和分级管理中，明确定点医疗机构在管理医保医师中的责任，并将考核结果与考核预留金和定点医疗机构分级评定挂钩。一个协议期，当定点医疗机构被取消资格的医保医师达到核定医师总数的2%时，不得参与本年度A级定点医疗机构的评定，并相应扣减20%比例的应付考核预留金；当定点医疗机构被取消资格的医保医师达到核定医师总数的5%时定点医疗机构核定医师不足20人的，有2人出现取消资格；核定医师不足10人的，有1人出现取消资格，医疗保险经办机构终止与其的医疗服务协议，并相应扣减50%比例的应付考核预留金。待医疗机构完成整改，并经医疗保险经办机构验收合格后，方可在重新签订医疗服务协议后恢复定点服务。第五章 附 那么第二十三条 本协议期限为两年，巴州根本医疗保险医保医师每二年效验一次。协议期满后如无扣分记录的那么自动续签协议，如有扣分记录的那么重新考核登记后续签协议。第二十四条 本协议未尽事宜，经甲乙双方同意，以换文形式进展补充，效力与本协议一样。第二十五条 本协议一式叁份，社会保险经办机构、甲方、乙方、医保医师各执一份，具有同等效力。甲 方：焉耆县社保局 乙 方：（签章） （签章）法定代表人： 医保医师：（签名） （签名）联系：0 联系：签订日期：2015年 月 日 签订日期：2015年 月 日