成人斯蒂尔病诊断及治疗指南Word下载.docx

1、有时皮疹形态多变，可呈荨麻疹样皮 疹。皮疹主要分布于躯干、四肢，也可见于面部。本病皮疹的特征 是常与发热伴行，常在傍晚开始发热时出现，次日晨热退后皮疹亦 消失。2.1.3关节及肌肉症状：几乎 100患者有关节疼痛，关节炎在 90 以上。膝、腕关节最常累及，其次为踝、肩、肘关节，端指间关节、 掌指关节及远端指间关节亦可受累。发病早期受累关节少，以后可 增多呈多关节炎。不少患者受累关节的软骨及骨组织可出现侵蚀破 坏，故晚期有可能出现关节僵直、畸形。肌肉疼痛常见，约占 80 以上。多数患者发热时出现不同程度肌肉酸痛，部分患者出现肌无 力及肌酶轻度增高。2.1.4咽痛：多数患者在疾病早期有咽痛， 有时

2、存在于整个病程中， 发热时咽痛出现或加重。退热后缓解。可有咽部充血，咽后壁淋巴 滤泡增生及扁桃体肿大，咽拭子培养阴性，抗生素治疗无效。2.1.5其他临床表现：可出现周围淋巴结肿大、肝脾大、腹痛 （ 少 数似急腹症 ） 、胸膜炎、心包积液、心肌炎和肺炎。较少见的有肾 脏损害、中枢神经系统异常、周围神经系统损害。少数患者可出现 急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、心包填塞、缩窄性心包炎、弥漫 性血管内凝血、严重贫血及坏死性淋巴结病。2.2实验室检查2.2.1血常规及红细胞沉降率：在疾病活动期， 90以上患者中性 粒细胞增高， 80左右的患者血白细胞计数 15x109/L。约50%患者血小板计数升高，嗜酸

3、粒细胞无改变。可 合并正细胞正色素性贫血。几乎 100%患者红细胞沉降率（ESR）增快。2.2.2肝酶：部分患者肝酶轻度增高。2.2.3血液细菌培养：阴性。224类风湿因子（RF）和抗核抗体（ANA）:阴性，仅少数患者可呈 低滴度阳性。血补体水平正常或偏高。2.2.5血清铁蛋白（SF）和糖化铁蛋白：SF升高和糖化铁蛋白比值下 降对诊断AOSD有重要意义。本病SF水平增高，且其水平与病情活 动呈正相关。因此 SF 不仅有助于本病诊断，而且对判断病情是否 活动及评价治疗效果有一定意义。糖化铁蛋白比值下降是本病的另 一个实验室特征，比 SF 更具特异性。为了防止铁蛋白被蛋白水解 酶降解，健康人铁蛋白

4、的50%80%被糖基化，本病由于糖基化的 饱和作用使糖化铁蛋白下降至 20%，但是糖化铁蛋白不能作为评 价疾病活动和疗效的指标，因为它在疾病缓解很多个月后仍然是减 低的。2.2.6滑液和浆膜腔积液：白细胞增高，呈炎性改变，其中以中性 粒细胞增高为主。3 诊断要点3.1诊断标准本病无特异性诊断方法，是建立在排除性诊断的基础上，国内外 曾制定了许多诊断或分类标准，但至今仍未有公认的统一标准。推荐应用较多的是美国Cush标准和日本标准（即Yamaguchis准3.1.1Cush 标准必备条件：发热39C;关节痛或关节炎；RF1: 80;ANA1 100。另需具备下列任何2项：血白细胞15x109/L

5、;皮疹；胸膜 炎或心包炎；肝大或脾大或淋巴结肿大。3.1.2日本标准主要条件：发热39C并持续1周以上；关节痛持续2周以 上；典型皮疹；血白细胞15x109/ L。次要条件：咽痛；淋巴结和（或）脾肿大；肝功能异常； RF和ANA阴性。此标准需排除：感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿性疾病。符合5 项或更多条件 （ 至少含 2 项主要条件 ） ，可做出诊断。3.2诊断及鉴别诊断3.2.1诊断要点女口出现下列临床表现及阳性的实验室检查结果，应疑及本病。 发热是本病最突出的症状，出现也最早，典型的热型呈弛张热，一 般每日1次。皮疹于躯干及四肢多见，也可见于面部，呈橘红色 斑疹或斑丘疹，通常与发热伴行，呈

6、一过性。通常有关节痛和（或） 关节炎，早期呈少关节炎，也可发展为多关节炎。肌痛症状也很常 见。外周血白细胞显著增高，主要为中性粒细胞增高，血培养阴 性。血清学检查：多数患者 RF和ANA均阴性。多种抗生素治疗无效，而糖皮质激素治疗有效。3.2.2鉴别诊断在诊断AOS龙前应注意排除下列疾病。3.2.2.1恶性肿瘤：白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等血液系统 肿瘤。AOSD患者65%可出现淋巴结病。骨髓穿刺检杳及淋巴结活 检虽然在AOSD中无特异性，但本病诊断需排除其他疾病，对于反 复发作、治疗效果不明显者， 一定要多次行骨髓穿刺及淋巴结活检， 以减少误诊、 漏诊。尤其应注意淋巴瘤。 还有随访报道支

7、气管肺癌、 纵隔肉瘤样癌、腹膜后网织细胞肉瘤等。常规体检基础上可予胸部X线片、腹部及妇科超声、胸腹部 CT肿瘤标志物等筛查肿瘤，骨 髓穿刺、骨扫描是排除肿瘤的有效手段，必要时辅以胃镜及肠镜等 内窥镜、正电子发射计算机断层扫描 （PET）、淋巴结活检及皮肤活 检等病理组织检查。3.2.2.2感染性疾病：在感染性疾病中要特别注意败血症、组织器 官的脓肿和某些病毒感染。病毒感染 （ 乙型肝炎病毒、风疹病毒、 微小病毒、柯萨奇病毒、EB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒 等 ） ，亚急性细菌性心内膜炎，脑膜炎双球菌菌血症，淋球菌菌血症及其他细菌引起的菌血症或败血症，结核病，莱姆病 （Lyme病）, 布

8、鲁杆菌病，梅毒和风湿热等。322.3其他结缔组织病：RA SLE原发性SS PM混合性结缔 组织病等，还有血管炎：如结节性多动脉炎 韦格纳肉芽肿病 血栓性血小板减少性紫癜、大动脉炎等。这些疾病有各自特点，对于持续有关节炎症状的患者，定期行 X线摄片，RF抗核周因子（APF）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体等自身抗体 检查除外RA并观察AOSD是否向RA转化，抗核抗体谱（ANAs）、抗 中性粒细胞胞质抗体（ANCA）等自身抗体的检查有助于鉴别诊断。到 目前为止尚未发现 AOSD有相对特异的自身抗体出现，这对于与其 他结缔组织病鉴别极为重要。4 治疗本病尚无根治方法， 但如能及

9、早诊断、 合理治疗， 可以控制发作、 防止复发。急性发热炎症期的治疗可首先单独使用非甾类抗炎药 （NSAIDs）;对单用NSAIDs不缓解，加用糖皮质激素，常用泼尼松 0.5 1mg- kg-1 d-1;仍不缓解或激素减量复发，加用改变病情抗 风湿药物（DMARDs）首选甲氨蝶呤（MTX）;病情控制不满意，在MTX 基础上，联合其他DMARDs部分难治或重症患者，可配合糖皮质激 素冲击治疗，必要时予生物制剂。缓解后逐个减停 DMARDs到单予 MTX隹持，同时递减激素用量，过渡到仅予NSAIDs然后停药观察。4.1NSAIDs急性发热炎症期的治疗可首先单独使用，约有1/4左右AOSDB者， 经

10、合理使用NSAIDs可以控制症状，使病情缓解，通常这类患者预 后良好。一般NSAIDs需用较大剂量，病情缓解后应继续使用 仁3个月，再逐渐减量。定期复查肝功能、肾功能及血常规，注意不良 反应。4.2糖皮质激素对单用NSAIDs无效，症状控制不好，常用泼尼松0.51mgkg-1 d1 , 待症状控制、病情稳定13个月以后可逐渐减量，然后以最小有效 量维持。有系统损害、病情较重者应使用中到大量糖皮质激素。病 情严重者如顽固发热、重要脏器损害、严重血管炎、 ESR极快、常规DMARD联合治疗半年以上效果差，需用大剂量激素 （泼尼松 1.0mg - kg-1 d-1），也可用甲泼尼龙冲击治疗，通常剂量

11、每次 500 1000mg缓慢静脉滴注，可连用3d。必要时l 3周后可重复使用， 间隔期和冲击后继续口服泼尼松。长期服用激素者应注意感染、骨 质疏松等并发症。及时补充防治骨质疏松的相关药物，如抑制破骨 细胞的双膦酸盐、活性维生素 D。4.3DMARDs激素仍不能控制发热或激素减量即复发者，或关节炎表现明显者，应尽早加用 DMARDs使用DMARD时首选MTX单用MTX仍不 缓解，或转入以关节炎为主要表现的慢性期时，在此基础上，采用 联合其他DMARD策略。如患者对MTX不能耐受或疗效不佳可改用 或联合使用来氟米特（LEF），在使用LEF基础上还可与其他DMARDs 联合。常用的DMARD如下。

12、4.3.1MTX :口服、肌肉注射或静脉注射均有效。口服 60%吸收，每日给药可导致明显的骨髓抑制和毒性作用。临床多采用每周 1 次 给药。常用剂量为7.520mg倜，个别重症患者可以酌情加大剂量。 常见的不良反应有恶心、口腔炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制、肝功能受损和肺间质病变，也可引起流产、畸胎和影响生育能力。服药期间，应定期查血常规和肝功能。432LEF:剂量为1020mg/d。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高 血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞、血小板下降等，也 有引起间质性肺炎的报道，服药初期应定期查肝功能和血常规。因 有致畸作用，故孕妇禁服。433抗疟药：有氯喹（每250

13、mg）和羟氯喹（每片100mg或 200mg）2 种。该药起效慢，服用后 3 4 个月疗效达高峰，至少连服 6 个月 后才能宣布无效，有效后可减量维持。用法为：氯喹 250mg/ d,羟 氯喹200400mg/d。本药有蓄积作用，服药半年左右应查眼底。 另外，为防止心肌损害，用药前应常规查心电图，有窦房结功能不 全、心率缓慢、传导阻滞等心脏病患者应禁用。其他不良反应有头 晕、头痛、皮疹、瘙痒和耳鸣等。国外报道羟氯喹安全性较氯喹明 显提高。4.3.4 硫唑嘌呤（AZA） : 口服后约50 %吸收。常用剂量1 2mg- kg-1 d-1，一般100mg/d,维持量为50mg/d。不良反应有脱 发、

14、皮疹、骨髓抑制 （ 包括白细胞及血小板减少、贫血 ） 。胃肠道反 应有恶心、呕吐,可有肝损害等。服药期间应定期查血常规和肝功 能等,用药最初前 8 周,应每周至少复查全血细胞计数 1 次。4.3.5柳氮磺吡啶（SASP）: 般服用48周后起效。从小剂量逐 渐加量有助于减少不良反应。使用方法：每日 250500mg开始， 之后每周增加500mg直至每日2.0g ，如疗效不明显可增至每日 3.0g ，如 4个月内无明显疗效，应 改变治疗方案。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹 痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白 细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查

15、血常规 和肝功能。436 环孢素A（CsA）: 口服起始量为35mg- kg-1 d-1，维持量为23mg- kg-1 d-1。常见的不良反应包括：高血压、肝毒性、肾毒 性、神经系统损害、继发感染及胃肠道反应等。此外，重症患者还可使用环磷酰胺（CTX）治疗。CTX有冲击疗法及 小剂量用法，两者相比较，冲击疗法不良反应较小。冲击疗法为 5001000mg/m体表面积，每34周1次，均经静脉滴注。小剂 量为 1 2mg- kg-1 d-1，一般 100mg/d,维持量为 50mg/d。常见的 不良反应包括：恶心呕吐、骨髓抑制、出血性膀胱炎及膀胱癌 （ 我 国较少见 ） 、肝损害及黄疸、脱发、感染、

16、致畸和性腺抑制。DMARD用药过程中，应密切观察所用药物的不良反应，如定期观 察血常规、ESR肝功能、肾功能。还可定期观察血清铁蛋白，如 临床症状和体征消失，血常规正常， ESR正常，血清铁蛋白降至正 常水平，则提示病情缓解。病情缓解后首先要将激素减量，但为继 续控制病情，防止复发，DMARD应继续应用较长时间，剂量可酌减。4.4生物制剂是难治、复发、重症和高度活动的 AOSD勺治疗新途径，抗肿瘤 坏死因子-a、抗白细胞介素（IL）-1受体制剂和抗IL-6受体制剂等 国外已开始用于治疗 AOSD。4.5其他 部分植物制剂，如雷公藤多苷、青藤碱、白芍总苷已应用于多种 风湿性疾病的治疗。在本病慢性期，以关节炎为主要表现时亦可使 用。5 预后AOSD&者的病情、病程呈多样性，少部分患者1次发作缓解后不 再发作，有自限倾向。而多数患者缓解后易反复发作。还有慢性持 续活动的类型，最终表现为慢性关节炎，出现软骨和骨质破坏，酷 似RA需强调指出的是AOSD是一种排除性诊断的疾病，至今仍无 特定的统一诊断标准。即使在确诊后，仍要在治疗、随访过程中随 时调整药物， 以改善预后； 且长期观察随访， 注意转化为诸如肿瘤、 感染和其他疾病等，从而修订诊断，改变治疗方案。（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）