上海工会会员专享基本保障条款Word下载.docx

1、东航、民航华东局、民航华东空管局、铁路工会、中国金融工会所属会员单位等单位需缴纳75%的保障费即9元/人，剩余25%保障费即3元/人由市总工会统一划拨市职保中心。2、B类保障费（1）保障期大于半年的，保障费为70元/人，其中区局（产业）工会及各级工会缴纳40元/人，剩余保障费即30元/人由市总工会统一划拨市职保中心。东航、民航华东局、民航华东空管局、铁路工会、中国金融工会所属会员单位等单位需缴纳保障费52元/人，剩余保障费即18元/人由市总工会统一划拨市职保中心。（2）保障期小于等于半年的，保障费为35元/人，其中区局（产业）工会及各级工会缴纳20元/人，剩余保障费即15元/人由市总工会统一划

2、拨市职保中心。东航、民航华东局、民航华东空管局、铁路工会、中国金融工会所属会员单位等单位需缴纳保障费26元/人，剩余保障费即9元/人由市总工会统一划拨市职保中心。第六条 保障资金管理。保障期结束后由市职保中心对资金进行决算，如有余额或资金不足，参照上海工会会员专享基本保障资金管理办法（暂行）规定，由市总工会和各区局（产业）工会按筹资比例同比例返还或追加。保障责任第七条在A类保障期限内，市职保中心承担下列保障责任：一、四类重大疾病保障1、重大疾病保障金的给付标准为壹万元。2、本保障所指的保障范围内的重大疾病，系指参保会员在保单生效之日起的保障期内首次确诊（指以前从未被医疗机构确诊过，下同）患下列

3、四类重大疾病并且必须经住院治疗：（1）恶性肿瘤；（2）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；（3）良性脑肿瘤；（4）重大器官移植术或造血干细胞移植术（具体定义见释义）。3、参保会员于保单生效之日起的保障期内，经市职保中心认定的本市二、三级医院、外省市三级医院及市职保中心认可的其他医院首次确诊患本保障所指的其中一类重大疾病并经住院治疗者，可向市职保中心申请领取重大疾病保障金。4、参保会员患本保障四类重大疾病中所指一类以上的重大疾病，重大疾病保障金的给付只以其中一类疾病为限，给付重大疾病保障金后，当年度该项保障责任即告终止。二、意外伤害全残或意外身故保障1、意外全残保障金或意外身故保障金为叁万

4、元。2、参保会员在保障期内遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180天内，因该次意外伤害事故导致本保障第九条所列的残疾程度之一，并经市职保中心指定医院作出认可全残的鉴定（如治疗仍未结束，则按第180天的身体状况进行残疾鉴定）时，市职保中心给付意外全残保障金，同时对该参保会员的该项保障责任终止。3、若参保会员因意外伤害造成本保障第九条所列一项以上的残疾时，市职保中心仅给付其中一项的意外全残保障金。4、参保人员遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180天内因该次意外伤害事故导致身故且未向市职保中心领取过意外全残保障金的，市职保中心给付意外身故保障金，同时对该参保会员的该项保障责任终止。若参保会员在

5、身故之前市职保中心已给付意外全残保障金，则不再给付意外身故保障金。第八条 在B类保障期限内，市职保中心承担下列保障责任：一、十二类重大疾病保障1、重大疾病保障金的给付标准为贰万元。2、本保障所指的保障范围内的重大疾病，系指参保会员在保障生效之日起的保障期内首次确诊（指以前从未被医疗机构确诊过，下同）患下列十二类重大疾病并且必须经住院治疗：（2）急性心肌梗塞；（3）脑中风后遗症；（4）重大器官移植术或造血干细胞移植术；（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；（6）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；（7）急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎；（8）良性脑肿瘤；（9）心脏瓣膜手术；（10

6、）严重度烧伤；（11）重型再生障碍性贫血；（12）主动脉手术（具体定义见释义）。4、参保会员患本保障十二类重大疾病中所指一类以上的重大疾病，重大疾病保障金的给付只以其中一类疾病为限，给付重大疾病保障金后，当年度该项保障责任即告终止。2、参保会员在保障期内遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180天内，因该次意外伤害事故导致本保障第九条所列的残疾程度之一，并经市职保中心指定医院作出认可全残的鉴定（如治疗仍未结束，则按第180天的身体状况进行残疾鉴定）的，市职保中心给付意外全残保障金，同时对该参保会员的该项保障责任终止。4、参保会员遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180天内因该次意外伤害事故导

7、致身故且未向市职保中心领取过意外全残保障金的，市职保中心给付意外身故保障金，同时对该参保会员的该项保障责任终止。三、疾病身故保障参保会员在本保障生效之日起的保障期内因疾病导致身故的，市职保中心给付壹万元疾病身故保障金，该项保障责任终止。第九条 本保障所指意外全残的界定必须达到以下所列的残疾程度之一：1、双目永久完全失明（注1）；2、两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的；3、一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的；4、一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的；5、一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的；6、四肢关节机能永久完全丧失的（注2）；7、咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注3）；8、

8、中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注4）。注：（1）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度。（2）关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。（3）咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。（4）为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。第十条 保

9、障期满，保障责任即告终止。意外事故通知第十一条 区局（产业）工会、参保会员所在单位工会、参保会员应于知道或应当知道意外事故发生之日起15天内书面通知或电话（T：63500870）通知市职保中心。除外责任第十二条 发现以下所列情况之一，市职保中心不负给付重大疾病保障金的责任：1、参保会员在保障期内又患参保前曾患相同大类的疾病；2、参保会员未在本市二、三级医院、外省市三级医院及市职保中心认可的其他医院被首次确诊患重大疾病；3、参保会员未经本市二、三级医院、外省市三级医院及市职保中心认可的其他医院住院治疗者；4、参保会员有隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其他各种欺骗、作弊行为；5、参保会员被医院错误诊断

10、为患重大疾病，或医疗期间拒绝接受治疗（检查），疾病性质尚未最终定性者。第十三条 参保会员有第十二条第4款所指的行为，市职保中心即终止对其的保障责任。第十四条 不属于本保障保障范围内的重大疾病，市职保中心不承担给付重大疾病保障金的责任。第十五条 发现以下所列情况之一，市职保中心不负给付意外伤害全残和身故保障金的责任：1、参保会员在参保之前或保单生效日之前已遭受意外伤害；2、残疾程度鉴定未达到本保障第九条界定的残疾程度；3、受益人对参保会员的故意杀害、伤害；4、参保会员因疾病及自杀行为；5、参保会员猝死；6、参保会员因精神病所致事故；7、参保会员因犯罪或拒捕行为；8、参保会员因斗殴、醉酒、故意自伤

11、所致事故；9、参保会员因服用、吸食、注射毒品或管制药品所致事故；10、参保会员因酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无效行驶证的机动交通工具所致事故；11、参保会员因流产、分娩、整容手术或其它内外科手术所致事故；12、参保会员因未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物所致事故；13、参保会员因进行潜水、滑雪、滑冰、跳伞、攀岩、蹦极、摔跤、武术、赛马、赛车、特技表演等高风险运动或进行探险活动所致事故；14、战争、军事行动或动乱；15、核爆炸、核幅射或核污染；16、参保会员患有艾滋病或感染艾滋病毒（HIV显阳性）期间。第十六条 因下列情况造成参保会员疾病身故的，市职保中心不承担给付疾病身故保障金责任：1、参保会员自

12、致伤害或自杀；2、因参保会员挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；3、参保会员接受整容手术及其他内、外科手术过程中发生的医疗事故；4、参保会员未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；5、任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；6、恐怖袭击；7、参保会员犯罪或拒捕；8、参保会员进行潜水、滑雪、滑冰、跳伞、攀岩（包括攀登楼房外墙、悬崖、人造悬崖、冰崖）、蹦极、摔跤、武术、赛马、赛车、特技表演等高风险运动或探险活动；9、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；10、参保会员因患有甲类或乙类法定传染病导致的身故；11、区局（产业）工会、参保会员所在单位工会或参保

13、会员有隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其他各种欺骗、作弊行为；12、参保会员因意外伤害身故；第十七条参保会员在下列期间身故的，市职保中心也不承担给付疾病身故保障金责任：1、战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；2、参保会员醉酒或毒品、管制药物的影响期间；3、参保会员酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；4、参保会员患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间。5、参保会员存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）为准）期间。第十八条区局（产业）工会、参保会员所在单位工会或参保会员有第十二条第4款所指的行为，市职保中心即终止对

14、其的保障责任。重大疾病保障金的申请与给付第十九条 重大疾病保障金的申请应提供以下材料（除要求原件外，其余可提供复印件，如市职保中心认为有需要的，仍必须提供原件）：1、参保会员所在单位工会确认盖章的上海工会会员专享基本保障给付申请审批表原件（可从www.sh12351card.org或下载）；参保会员在外省市三级医院就医的,递交的上海工会会员专享基本保障给付申请审批表必须经区局（产业）工会（含职工援助服务中心）确认盖章。2、参保会员的身份证、住院医疗费收据；3、市职保中心认定的本市二、三级医院、外省市三级医院及市职保中心认可的其他医院（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）出具的出院小

15、结、手术报告、病理报告、影像学报告、血生化报告、免疫报告等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单和参保人员的门诊病史卡，以及市职保中心认为必须提供的其他证明材料（如门诊大病登记回执、疾病鉴定报告等）。第二十条 重大疾病保障金的申请应在参保会员被首次确诊患重大疾病后的90天内向市职保中心提出。市职保中心收到参保会员材料、手续齐备的申请，在90天内（特殊情况可能延长）经调查核实无误后给付重大疾病保障金。第二十一条 参保会员最迟可在保障期满日后的半年内，即次年6月30日递交给付申请材料，之后递交的给付申请，市职保中心不予受理。意外全残的鉴定与意外保障金给付第二十二条 意外全残鉴定的申请1、参保会员所在

16、单位工会应当按照第九条的意外全残界定标准，须在参保会员发生意外伤害事故之日起180天内向市职保中心提出意外全残鉴定申请。2、参保会员所在单位工会应当如实填写并提供以下材料（除要求原件外，其余可提供复印件，如市职保中心认为有需要的，仍必须提供原件）：参保会员所在单位工会确认盖章的上海工会会员专享基本保障给付申请审批表原件；与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料；原始病史记录，其中包括病历卡、影像学报告、手术报告、病理报告和出院小结等；参保会员的身份证。3、若参保会员所在单位工会在参保会员发生意外伤害事故之日起180天后向市职保中心提出意外全残鉴定申请，以及提供的材料不齐

17、或提供的材料反映参保会员的伤残程度未达到本保障第九条所指的意外全残界定之一，市职保中心不受理参保会员所在单位工会递交的参保会员意外全残鉴定申请。第二十三条 意外全残的鉴定1、市职保中心指定医院的专家鉴定组和专家鉴定委员会是本保障意外全残的鉴定机构，专家鉴定组由指定医院之一的三人医疗专家组成，专家鉴定委员会由全体指定医院的不少于三人的医疗专家组成。2、市职保中心受理参保会员所在单位工会递交的参保会员意外全残鉴定申请后，安排参保会员到市职保中心指定医院作残疾程度鉴定。3、鉴定结论自鉴定之日起30天内作出，市职保中心将鉴定结论通知书寄给参保会员所在单位工会。若鉴定结论不符合第九条所指的意外全残界定，

18、参保会员所在单位工会收到鉴定结论通知书后应立即通知参保会员。4、参保会员对鉴定结论不服的，可自参保会员所在单位工会收到鉴定结论通知书之日起15天内通过参保会员所在单位工会向市职保中心申请重新鉴定，重新鉴定的鉴定费用（包括鉴定中的检查费用）由参保会员预付。重新鉴定结论与原鉴定结论相符，鉴定费用由参保会员负担。5、若鉴定结论或重新鉴定结论符合第九条所指的意外全残界定之一，市职保中心承担鉴定和重新鉴定费用，并向参保会员给付意外全残保障金，该项保障责任终止。第二十四条 意外身故保障金的申请参保会员所在单位工会在申请意外身故保障金时应提供以下材料（除要求原件外，其余可提供复印件，如市职保中心认为有需要的

19、，仍必须提供原件）：1、参保会员所在单位工会确认盖章的上海工会会员专享基本保障给付申请审批表原件；2、与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料（如交通事故责任认定书、工伤事故认定书、伤残鉴定书等）；3、原始病史记录，其中包括病历卡、影像学报告、手术报告、病理报告等；4、参保会员的户籍注销证明；5、公安部门或市职保中心认可医院出具的意外死亡证明（如居民死亡医学证明书等）；6、如参保会员因意外事故失踪，须提供法院出具的宣告意外死亡之证明文件；7、参保会员的身份证；8、经参保会员所属区局（产业）工会确认盖章的划款申请书原件。市职保中心收到上述材料齐全的申请后，在60天内经调查

20、核实无误后给付意外身故保障金, 意外身故保障金划入区局（产业）工会指定账户内。第二十五条 参保会员向市职保中心申请给付意外全残保障金的权利，在意外伤害事故发生之日起180天内不行使即告丧失；向市职保中心申请给付意外身故保障金的权利：疾病身故保障金的申请与给付第二十六条疾病身故保障金的申请应提供下列材料（除要求原件外，其余可提供复印件，如市职保中心认为有需要的，仍必须提供原件）：2、参保会员的户籍注销证明；3、公安部门或医疗机构出具的参保人员死亡证明书或死亡小结；4、市职保中心认为必须提供的与确认身故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。5、经参保会员所属区局（产业）工会确认盖章的划款申

21、请书原件。市职保中心收到上述材料齐全的申请后，在60天内经调查核实无误后给付疾病身故保障金, 疾病身故保障金划入区局（产业）工会指定账户内。第二十七条区局（产业）工会、参保会员所在单位工会最迟可在保障期满日后的半年内，即次年6月30日递交给付申请材料，之后递交的给付申请，市职保中心不予受理。释义第二十八条 本保障范围内所指的重大疾病必须符合以下定义：一、恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾

22、病不在保障范围内：1、原位癌；2、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；3、相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；4、皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；5、TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；6、感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。二、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。三、良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁

23、共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：1、实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；2、实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内；未实施开颅切除手术的脑垂体瘤不在保障范围之内。四、重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或胰脏的异体移植手术。造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。五、急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成

24、部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：1、典型临床表现，例如急性胸痛等；2、新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；4、发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。六、脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：1、一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；2、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；3、自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、

25、步行、洗澡）中的三项或三项以上。七、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。八、急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：1、重度黄疸或黄疸迅速加重；2、肝性脑病；3、B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；4、肝功能指标进行性恶化。九、心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。十、严重度烧伤指

26、烧伤程度为度，且度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据中国新九分法计算。十一、重型再生障碍性贫血指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件： 1、骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断； 2、外周血象须具备以下三项条件： （1）中性粒细胞绝对值0.5109/L ； （2）网织红细胞1%； （3）血小板绝对值20109/L。十二、主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。第二十九条本保障的有关名词解释如下：意外伤害：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。攀岩：指攀登楼房外墙、悬崖、人造悬崖、冰崖等。特技：指从事马术、杂技、训兽等特殊技能。武术：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，仍故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或原始森林等活动