佛山市交通运输工程施工安全监管台帐参考用表Word文档格式.docx

1、16AQ-JS112安全生产责任书汇总表17监理单位安全管理台帐用表（目录2）AQ-JL101安全监理制度汇编19AQ-JL102安全管理文件登记台帐20AQ-JL103施工三类人员到位情况核查台帐21AQ-JL104特种作业人员持证情况监理核查台帐22AQ-JL105施工设备进场验收监理核查台帐23AQ-JL106安全生产费用使用监理审核台帐24AQ-JL107专项施工方案监理审查登记台帐25AQ-JL108危险源、安全隐患监理登记台帐26AQ-JL109监理安全检查登记台帐27AQ-JL11028AQ-JL201安全会议记录29AQ-JL202安全教育培训活动记录30AQ-JL203安全技

2、术交底记录31AQ-JL204安全会议（教育培训活动）签到单32AQ-JL205应急预案演练情况记录33AQ-JL301施工单位安全保证体系审查记录34AQ-JL302施工单位“三类人员”核查记录35AQ-JL303施工组织设计、专项施工方案审查记录36AQ-JL304特种作业人员核查记录37AQ-JL305施工作业人员三级安全教育情况核查记录38AQ-JL306监理安全巡查记录39AQ-JL307危险性较大工程监理检查记录40AQ-JL308安全监理日志41AQ-JL309安全监理月报42AQ-JL310工程安全隐患整改监理通知单43AQ-JL311工程安全隐患整改监理通知单（回复）44施工

3、单位安全管理台帐用表（目录3）AQ-SG001工程安全事故电话记录45AQ-SG002工程安全事故报告46AQ-SG003工程安全事故处理结果47AQ-SG10148AQ-SG10249AQ-SG103施工人员（三级安全教育）登记表50AQ-SG104施工现场“三类人员”名册51AQ-SG105特种作业人员名册52AQ-SG106施工设备进场验收登记台帐53AQ-SG107施工设备定期检查、维修、保养台帐54AQ-SG108消防器材、危险品使用管理台帐55AQ-SG109劳动防护用品使用管理台帐56AQ-SG110安全生产费用使用登记台帐57AQ-SG111危险源、安全隐患登记台帐58AQ-S

4、G112危险性较大工程登记台帐59AQ-SG113安全检查、督查登记台帐60AQ-SG11461AQ-SG20162AQ-SG202-1三级安全教育表63AQ-SG202-264AQ-SG203-1安全技术交底通知书65AQ-SG203-266AQ-SG20467AQ-SG20568AQ-SG301安全施工日记69AQ-SG302施工安全月报70AQ-SG303危险性较大项目安全专项施工方案审查记录71AQ-SG304施工设备进场验收记录72AQ-SG305大型设备现场检查记录73AQ-SG306大型支架现场检查记录74AQ-SG307施工安全巡查记录75AQ-SG308电工定期检查、维修、保

5、养记录76AQ-SG309危险性较大工程现场检查记录77AQ-SG310安全隐患处理意见书78注：本目录为佛山市交通运输工程施工安全台帐管理工作指南（试行）（佛交2013474号）的配套（参考）用表。项目名称： 建设单位： AQ-JS100序号规章制度名称责任部门责任人 AQ-JS101 第 页 共 页 文件作者文件标题文件日期收发文号来：发：会 议 记 录 AQ-JS102 年 月 日 星期 会议时间 点 分开会会议地点主持人 点 分闭会会议名称或主要议题记录人出席人会议主要内容记录最后形成意见或决定 年 月 日 星期 活 动 名 称参 加 对 象地 点主讲人参 加 人 数教育培训内容概述：

6、参 加 活 动 的 人 员 名 单单位（部门）姓名职务 AQ-GS103-2 AQ-JS104受检单位参加监督检查的部门及人员监督检查主要内容中查出的问 题检 查 组处理意见 检查人员签名：整改结果 AQ-JS105-1施工单位合同标段计取月份金额（元）填写人填写时间合计：造价：比例： AQ-JS105-2安全生产费用计量支取审批表复印件粘帖处 使用是否规范 是 否 复核人： 年 月 日 AQ-JS106-1安全专项施工方案名称编号 AQ-JS106-2 编号：安全专项施工方案审批单缩印件粘帖处 编制审查是否规范 第 号受检查单位检查意见：检查单位盖章限期整改时间受检单位负责人签字检查人员签字

7、备注：1、 整改反馈意见粘附在存根后面。2、 本表一式 份： AQ-JS108 年 月 日 时 分 星期 事故单位：事故车（船）:发生时间： 月 日 时 分事故发生地点：伤亡情况：死 人， 失踪 人，重伤 人。报告单位：报告人员姓名及电话：事故经过及原因事故处理情况赶赴现场人员交通运输建设工程安全生产事故快报表（盖章） 单位负责人： 填表人： 联系电话：填报时间： 年 月 日 时 分 一、事故基本情况事故发生日期与时间年 月 日 时 分天气气候工程分类及等级、建设类型工程名称及所在地事故发生部位及作业环节事故类别工程概况事故简要经过和抢险救援情况事故原因初步分析预估直接经济损失（万元）二、从业

8、单位基本信息建设单位设计单位监理单位三、事故人员伤亡情况计量单位合计管理人员技术企业聘用工人非本企业劳务人员其他甲乙死亡人数人其中：现场死亡人数失踪人数受伤人数重伤人数报表名称上 报 或收到单位收到时间交通运输建设工程安全生产情况（ ）月报表 AQ-JS110-2安全生产情况：交通运输建设工程安全生产事故统计表：事故发生时间工程名称工程分类及等级、建设类型事故类别事故简要经过初步事故原因事故直接经济损失（万元）死亡人数（人）死亡人员类型失踪人员类型受伤受伤人员类型事故单位名称事故性质010203040506070809 建设单位：（公章） 年 月 日填写说明：建设单位应每月25日前向所辖区安监

9、机构和区交通局报送。 AQ-JS111事故名称发生单位发生时间人员伤亡责任鉴定处理情况有关人处理情况整改措施此件可后粘附事故处理终结报告。 AQ-JS112安全生产责任书名称甲方名称乙方名称 AQ-JL101监理单位： 合同段： AQ-JL102 监理合同段： 第 页共 页 施工合同段登记人姓名核查日期现场施工负责人 专职安全员评价核查人 总监理工程师审查意见合同人数实际到位率%情况说明应配人数持证情况施工合同段工程地点或（班组）核查工种 抽查无证符合率 （%）备注 AQ-JL105设备名称规格型号使用地点监理核查情况 检验检测单位资格检验检测情况登记注1.特种设备包括：起重机械、挂蓝、整体提

10、升脚手架、滑模爬模、架桥机等；安全生产费用使用监理审核台帐 审核日期用途付款对象（单位名称）审定金额（元） 审核意见 AQ-JL107 佛山市南海区丹灶镇罗行大桥工程 第 页共 页 上海斯美科汇建设工程咨询有限公司 监理合同段：工程（方案）名称 工程地点 上报日期有无安全验算结果监理审查批准日期是否专家组织论证监理审查意见 总监理工程师审查意见罗行大桥（35+62+35）m连续箱梁施工方案罗行大桥2013.07.17安全2013.07.19方案可行，同意实施。同意方案通过。罗行大桥跨南沙涌河南铁鼎围堤坝48.5mT梁施工方案危险源、安全隐患监理登记台帐 佛山市南海区丹灶镇罗行大桥工程 第 页共 页 上海斯美科汇建设工程咨询有限公司 监理合同段：工程地点、部位危险因素、危险特征隐患等级防范措施公示牌设置情况监理责任人 上海斯美科汇建设工程咨询有限公司 监理合同段：日 期通知单编号隐患或风险情况描述整改期限反馈情况复查日期整改情况复查意见复查人 佛山市南海区丹灶镇罗行大桥工程 监理合同段：上海斯美科汇建设工程咨询有限公司 个人安全生产责任书总监办杨伟松杨培锋