成都市二级助产技术服务评审细则Word格式.docx

1、查看分娩登记本，如年分娩量不足300人次，从总分中扣除100分。承担特殊公共卫生服务的医疗机构除外。人 员 标 准401.妇产科医师执业范围为妇产科，至少有主治医师、医师各2名，均需取得母婴保健专项技术服务合格证（助产技术）。助产士或护士总数至少6名。2.有专职麻醉医师，取得执业医师资格，执业范围为麻醉科。其中至少需要1名主治医师。3.有3名专职的儿科医师，执业范围为儿科。5名以上专职新生儿科护士，取得注册资格。查看人员名单及各种证件原件1.妇产科医师人数、职称和合格证不符合条件，一票否决。2.麻醉医师职称，儿科医师人数不符一票否决。其余条件不符合的，扣10分。304.儿科医师参加母婴同室区新

2、生儿的诊疗和管理。5.分娩工作由产科医师、助产士、儿科医师、麻醉医师负责。6.产科主任应取得妇产科副主任医师及以上职称。新生儿科主任职称为主治医师及以上。7.上述所有医师第一执业地点，必须为本申请机构。如非第一执业地点，不纳入人数统计。如增加产科床位和新生儿科床位，按照床位：医师=1：0.2；床位：护士= 1：0.5配备人员。查看排班表、查看职称证1.新生儿医师未参与产房及母婴同室病区工作扣10分。2.产科主任未达到副主任医师职称，扣10分。其余条件不符合的，每项扣5分。B部分：总分181分 实得分：门 诊241.房屋标准：产科门诊总面积不小于60m2，独立设置。设产科诊断室、高危妊娠诊断室、

3、检查室，优生咨询室。诊断室面积不小于12 m2。诊断室和检查室可兼用，但产科诊断和检查需用屏障隔开，有洗手设施。候诊区不小于20 m2，有诊断桌椅。1.面积不足，扣5分。2.未设立高危妊娠诊断门诊扣10分。3.产科诊断和检查未隔开，不注意病人隐私扣5分。其余每项不符合扣5分。扣完为止。2.设备要求：产科检查床、妇科检查床、血压计、体重计、体温计、听诊器、骨盆测量仪、皮尺、多普勒胎心仪、电子胎儿监护仪、照明灯、冷暖设施、消毒设施、诊断桌椅等。无妇科检查床、胎儿监护仪扣5分，其余每缺1项扣2分，不在功能状态扣1分。1003.技术要求：产前检查及高危妊娠筛查、处理及转诊技术；出生缺陷监测（产前筛查及

4、诊断）及干预技术。抽查当年10份门诊病历。每1例系统管理不达标，扣5分，每漏筛1例高危，扣5分，每1例出生缺陷高危因素未干预扣5分，高危处理不规范1例扣5分，扣完为止。104.制度职责：工作制度：首诊负责制、产科门诊工作制度、高危妊娠门诊工作制度、高危妊娠管理制度、医患沟通制度。登记制度：产科门诊登记、高危妊娠登记、孕妇建卡及转入（出）登记、产科入院登记每缺1项，扣1分，扣完为止。宣教场所5设孕妇学校，面积不小于12 m2。有固定场地和标识。无宣教场所扣5分，面积不足扣2分。影像播放设备、孕产期及生殖保健宣教资料、桌椅、饮水设施及气温调节等设备。每缺1项扣2分，不在功能状态扣1分，扣完为止。2

5、3.工作制度：宣教室工作制度，孕妇学校本年度课程表。无工作制度扣1分，无孕妇学校课程表扣1分。C部分：总分255分 实得分：病 房 20住院床位不少于10张。每组母婴床使用面积不小于7 m2，有室温控制设施，室内安静、清洁、通风、日照好、温度适宜，色调温馨。婴儿沐浴室：面积不小于10 m2，门窗严密，光线充足，有洗浴设施，室温控制设施和消毒设施。1.住院床位不足扣10分，母婴同室面积不足扣5分，无室温控制设施扣3分。2.无婴儿沐浴室扣10分。其余不符合条件的每项扣1分，扣完为止。8病床、婴儿床、夜用灯、床垫、被褥、床单、枕头、枕套、床头柜等。每缺1项扣1分，扣完为止。各种难产诊疗技术：头盆不称

6、和产程异常的诊断、鉴别诊断技术、人工剥离胎盘术、胎盘残留刮宫术、会阴/阴道（以上）或宫颈复杂裂伤修补术、胎头吸引术、产钳术、内倒转术、臀位牵引术、剖宫产术、穿颅术、人工破膜、静脉切开术、子宫次全切或全切术等技术。各种催、引产手术的技术、方法和并发症的处理。高危妊娠的诊断、鉴别诊断、监测及处理技术。孕产妇危急重症的快速诊断、初步抢救技术。对于不能处理的产科病人，应请上级会诊或转诊到上级医疗机构，应掌握转诊前的处理和转诊过程中的陪护技术。1.根据危重病人抢救登记本资料，抽查当年10份住院病历（必须含催产素引产、头位难产、妊娠期高血压疾病、产后出血和新生儿窒息复苏病历），每1例处理不规范扣5分，转诊

7、不及时扣5分。2.现场三基测评妇产科医师2名、护士2名。每人回答不正确扣10分。病房质量院内成立产儿科安全管理办公室及产科急救抢救小组，公布急救电话。未成立产儿科安全管理办公室和抢救小组扣20分，未公布电话扣10分。病 房 质 量 管 理2.工作制度：医院感染管理制度，查房制度，分级护理制度，查对制度，病历书写基本规范及管理制度，医护值班交接班制度，转会诊制度，危重病人抢救制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，病案管理制度，合理用药制度，急救药品管理制度，不良事件报告制度，病人意外、突发事件报告制度，三级医师查房制度，手术制度及手术分级管理制度，新技术新项目诊疗准入制度，临床输血制度，产科

8、工作制度，母婴同室管理制度，产科出血讨论制度，孕产妇死亡及围产儿、新生儿死亡报告制度，出生缺陷报告制度，新生儿疾病筛查工作制度，产儿科医师双查房制度，婴儿沐浴室工作制度，新生儿产伤讨论制度，新生儿重度窒息讨论制度，新生儿预防接种制度，剖宫产适应症讨论制度。123.人员职责：产科主任职责，产科主任、副主任医师职责，产科主治医师职责，住院医师职责，母婴同室护士长职责，母婴同室护士职责，责任护士职责，母婴同室儿科医师职责等。每缺1项，扣2分，扣完为止。4.常规：产科失血性休克抢救常规，羊水栓塞抢救常规，DIC抢救常规，子痫抢救常规，新生儿窒息复苏常规，心、肺、脑复苏常规等。以上均有年度常规演练和培训

9、记录。每缺1项，扣5分，无培训及演练记录每项扣2分，扣完为止。5.登记：重危病人抢救登记、孕产妇死亡及围产儿死亡登记、出生缺陷登记、疑难病例讨论登记。356.病历 产妇住院病历：体温单、长期医嘱、临时医嘱、格式化产科住院病历（病理产科书写全病历）、病程记录、产程图、分娩记录、护理记录（病重患者护理记录）、特殊检查（特殊治疗）同意书、各种检查报告单、病情知情告之书、阴道分娩知情同意书，胎盘处置同意书、病案首页、出院记录。手术病人还应有：手术审批单、术前小结（术前讨论记录）、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术知情同意书、手术记录单、术前核查及手术器具清查单、术后首次病程记录、麻醉术后访视

10、记录，输血患者应有输血签约单及有关血液资料标识。新生儿病历：体温单、长期医嘱、临时医嘱、新生儿全病历、查房记录、护理记录、各种检验报告。产科门诊病历：产前保健建卡登记资料，各种辅助检查报告单。抽查相应5份住院病历，每缺1项，扣2分，扣完为止。D部分：总分244分 实得分：分 娩 区50独立集中于病房的一端，远离不洁区域5米以上。总面积在100m2 以上，分娩室面积大于40 m2（正常和隔离），保证每产床使用面积至少20 m2。三区布局和通道设置符合医院感染管理要求，划分有明确标识和物理隔断，地面、墙壁、天花板应便于清洁和消毒，光线充足，环境安静，室内应有调温、控湿设备，各房间应设足够的电源接口

11、，上下水道。具备隔离待产床（室）和隔离产房。1.无三区划分和三通道设置在总分中扣50分；不符合医院感染管理扣10分；三区无明显隔断或标识扣10分。2.总面积在80-100 m2之间，产房面积在35-40 m2间扣5分；总面积60-80 m2，产房面积30-35 m2扣10分；总面积低于60 m2，产房面积低于30 m2扣30分。3.其余不符合条件者每项扣5分。产床、器械台、无菌器械敷料柜、急救药品柜（内放急救设备药品）、婴儿磅秤、新生儿保温复温台、新生儿窒息抢救设施（吸痰器、吸痰管、气管插管、复苏气囊、给氧面罩、新生儿喉镜等）、照明灯、单头冷光手术灯、应急灯、心电监护仪、挂钟、开口器、舌垫、舌

12、钳、阴道上下叶拉钩、宫颈钳、卵圆钳、刮匙、集血器、导尿管、电动吸引器、胎头吸引器、产钳、毁胎设备、会阴冲洗设备、消毒产包、会阴切开缝合包、清宫包、宫腔填塞纱条、氧源及吸氧装置、推车（担架）、血压计、听诊器、多普勒胎心仪、体温计、骨盆测量器、保暖降温设备、常规消毒设备、刷手与污物处理设备等。每缺1项扣1分，不在功能状态扣1分，扣完为止。3.制度、职责和登记：待产室工作制度、产房工作制度、儿科医生进产房制度、助产人员职责、产房护士长职责、产房护士职责、接生登记。每缺1项扣1分。4.必备抢救药品：缩宫素注射液，卡前列素氨丁三醇注射液，琥珀明胶，羟乙基淀粉，去乙酰毛花苷注射液，呋塞米注射液，盐酸罂粟碱

13、注射液，硫酸阿托品注射液，盐酸肾上腺素注射液，去甲肾上腺素，盐酸多巴胺注射液，甲磺酸酚妥拉明注射液，吗啡注射液，咪达唑仑注射液，盐酸氯丙嗪注射液，氢化可的松注射液，强地松龙注射液，硫酸镁注射液，葡萄糖酸钙注射液，甘露醇注射液，碳酸氢钠注射液，胺碘酮注射液，盐酸异丙嗪注射液，盐酸纳络酮注射液，氨甲环酸注射液，氨茶碱注射液，异丙肾上腺素注射液，苯巴比妥钠注射液，复方氯化钠注射液。在有效期内，规范摆放、安全保存、随时可得、正确使用，毒麻药品按照相关规定管理。每缺1项扣2分，管理不规范1项扣1分，扣完为止。手 术 区三区布局和设置符合医院感染管理要求。手术间面积大于20 m2，布局和设置符合医院感染管

14、理要求，室内应有调温、控湿设备，足够的电源接口，便于使用。1.无三区划分和三通道设置在总分中扣40分。不符合医院感染管理要求扣10分。2.三区划分无明显隔断或标识扣5分。3.面积不足，扣10分。4.其余不合条件扣5分。62.制度、职责和登记：手术室工作制度、儿科医生进手术室制度、手术室护士长职责、手术室护士职责、麻醉医师职责、产科手术登记。3.必备抢救药品：缩宫素注射液、卡前列素氨丁三醇注射液、琥珀明胶、羟乙基淀粉、去乙酰毛花苷注射液、呋塞米注射液、盐酸罂粟碱注射液、硫酸阿托品注射液、盐酸肾上腺素注射液、去甲肾上腺素、盐酸多巴胺注射液、甲磺酸酚妥拉明注射液、吗啡注射液、咪达唑仑注射液、盐酸氯丙

15、嗪注射液、氢化可的松注射液、强地松龙注射液、硫酸镁注射液、葡萄糖酸钙注射液、甘露醇注射液、碳酸氢钠注射液、胺碘酮注射液、盐酸异丙嗪注射液、盐酸纳络酮注射液、氨甲环酸注射液、氨茶碱注射液、异丙肾上腺素注射液、苯巴比妥钠注射液、复方氯化钠注射液。每缺1项扣1分，管理不规范1项扣1分，扣完为止。4.手术设备：按无菌手术室基本要求配置手术床、无影灯、器械台、手术器械、手术包、电动负压吸引器、血压计、听诊器、氧气筒、保暖降温设备、吸痰管、吸痰器、气囊人工呼吸器、输液架、成人喉镜、成人气管内导管、困难气道插管箱（喉罩、环甲膜穿刺设备等）、麻醉机、心电监护仪、除颤仪等，并配置新生儿体重秤、辐射式新生儿保暖台

16、、低压吸痰器、吸痰管、气管插管、复苏气囊、给氧面罩、新生儿喉镜、多普勒胎心仪等。爱婴医院管理执行爱婴医院规定的技术标准，坚持开设孕妇学校。对新生婴儿进行早接触、早吸吮、早开奶、母婴同室、指导母亲产后实行4-6个月纯母乳喂养。无爱婴医院工作制度扣10分，无母乳喂养宣教扣10分，无记录扣10分。未获得爱婴医院称号的扣15分。E部分：总分250分 实得分：新生儿病房设立级新生儿病房。医院正式文件有新生儿科。有新生儿科固定地点和标识。如未设置一票否决。至少设置10张新生儿科病床。布局和流程符合医院感染管理要求。其中无陪护病室每床净使用面积不低于3平米，间距不低于1米。需分为医疗区和辅助区、医疗区包括普

17、通病室、隔离病室和治疗室等，有条件的可设置早产儿病室。辅助区包括清洗消毒间、接待室、配奶间、新生儿洗澡间等，有条件的可设置哺乳室。现场查看。1.无新生儿床位一票否决。2.床位不足，扣10分。间距不足扣5分。3.无隔离病室和治疗室扣5分，无清洗消毒间、接待室、配奶间、新生儿洗澡间每项扣3分。非手触式洗手池，氧源或中心供氧，婴儿暖箱（不少于床位数的2/3），新生儿辐射台（2台以上），负压吸引器不少于3台，喉镜2套，复苏气囊2套，蓝光治疗仪不少于3台，经皮黄疸测定仪1台，微量输液泵和注射泵4台，监护仪不少于6台，输氧泵（或空氧混合仪）2台，血糖监测仪不少于1台，T组合复苏仪1台，CPAP不少于 1台

18、，贮奶冰箱1台。每缺1种设备扣2分，数量不足扣1分，扣完为止。具有在将早产儿或患病新生儿转运至有条件的医疗机构前，对其进行复苏和稳定病情的能力。能对胎龄大于32周或出生体重大于1500g的新生儿提供监护。对因严重疾病在NICU中治疗后处于恢复期的患儿提供监护。能持续进行气道正压通气（CPAP）。有条件的科室可以提供至少12小时以上的有创通气治疗。1.抽查5份新生儿病历（早产、低出生体重、重度窒息必查），查看处置及转诊情况。1份处置不适当扣6分。2.现场三基测评新生儿科医师2名。每人回答不正确扣5分。实验室1.必须开展的项目：血，尿常规，乙肝五项，血小板，红细胞压积，凝血功能检查（PT、TT、A

19、PTT、Fgb），肝、肾功能检查、血气分析，测定血型，配血、输血检查，HIV/梅毒初筛测定。2.可以送检的项目：丙肝、唐氏筛查。每缺1项扣2分，扣完为止。辅助设备B超、心电图机、X光机、高压灭菌设施、供氧设备、呼吸机、监护仪和救护车。无救护车扣5分，其余每缺1项扣2分，不在功能状态扣1分，扣完为止。筛查新生儿疾病1新生儿疾病筛查率（先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、先天性肾上腺皮质增生症）97%；2新生儿听力筛查97%。1.未达到筛查目标扣10分。管理和血片保存不符规范，扣10分。2.听力筛查未达目标扣10分，筛查操作不符规范扣10分。证明出生医学依法管理出生医学证明。专人管理，专册登记，证章分离，空白出生医学证明上未盖章。出生医学证明信息与分娩登记本信息一致。首次签发资料和换发资料齐全。1.随机核对一年内10份出生医学证明登记发放情况，发现非法出具出生医学证明一票否决。2.其他情况每项扣10分，扣完为止。妇幼卫生信息1.及时报送各类妇幼卫生信息。2.“妇幼保健一卡通”录入率95%。3.年剖宫产率与去年同期比较下降3%，或低于50%。1.孕产妇死亡、儿童死亡报送及时率未达标，从总分中扣100分。2. 随机抽查5份门诊病历和5份住院病历查看录入情况，1份未录入扣2分。3查看县级剖宫产率报表，剖宫产率下降不达标，扣10分。评审意见（存在的问题及建议）：