职能部门监管及持续改进记录表4文档格式.docx

1、、?病历打印规定?学习；2、医务科约谈科室主任；3、处分当事人月绩效30元/人。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日对存在问题持续性改良成效评价明显改良，但问题仍有出现，职能科室将持续督查。评价人员签字： 评价时间：本表一式二份，一联职能部门存档，一联反应科室存档1、复印病案时，无申请人或代理人的XX明及相关证明；3、复印病案无登记簿。2、医务科约谈当事负责人；明显改良，职能科室将持续督查。 病案室平安管理制度、标准及执行情况1、有人员不熟悉病案室平安管理制度；2、有可燃、易燃物品与病案资料混存；3、下班后未及时关好门窗；病案室平安管理制度?2、医务科约谈科主任；1、保障病

2、案依法借阅、调取、复印；2、防止病案丧失、损毁、篡改；3、保护患者隐私。1、复印病案时，申请表填写不详细；2、复印病案时，无申请人或代理人的XX明及相关证件；3、借阅病案时，发现病案资料有篡改痕迹。病案效劳管理制度、标准及程序?病历复印须知?保护患者隐私制度?持续性改良有成效，职能科室将持续督查。肛肠外科、护理部 住院病历书写标准及执行情况1、主任查房没有详细分析；2、缺医嘱开立的检查报告单；3、主任查房记录内无主任签名；4、出入量记录单记录不标准；住院病历书写标准?学习。2、医务科约谈当事医生。3、科内点名通报。1、主诉记录不完整、不能导致第一诊断；2、病历书写欠标准，有描述不正确、语句不通

3、顺等问题；3、缺对诊断治疗有重要价值的检查报告单；4、体温单绘制有缺陷；病历书写标准?持续性改良成效明显，职能科室将持续督查。1、住院病历不够详细，无工作单位、既往史；2、住院病历病程记录未在规定时间内完成；3、现病史中发病情况、主要病症特点及其开展变化等描述不清；4、各班签名完整、清晰；2、医务科约谈当事医生；3、全院点名通报。 病历书写标准及执行情况1、主次排列颠倒、入院诊断不详；2、住院病历不够详细，缺少相关检查报告单；3、住院病历病程记录不及时；4、严格执行三查七对，有病人床号不一致。3、中层会点名通报。持续性改良成效明显，但问题仍有发生，职能科室将持续督查。肛肠外科、手术室1、住院病

4、历内无主任签名、无主任查房记录；2、手术操作名称不标准；3、主要阳性体征描述不全； 明显改良，职能科室将持续督查。1、病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录；2、缺重要治疗措施的记录；3、入院记录书写不标准；4、麻醉记录单术前诊断填写不全；1、两处以上重要内容有涂改痕迹；2、缺转科记录、阶段小结；3、住院10天以上病例有医嘱缺报告单；4、手术平安核查表医师未签名。2、全院点名通报； 持续性改良成效明显，职能科室将持续督查。1、有代替或模仿他人签名痕迹；2、住院病历病程记录不及时；3、出院主要诊断选择错误；4、手术风险评估表中手术类别未勾；检验科、供给室 诊疗标准及执行情况1、布局不合理，无法

5、划分区域清洁区、污染区、半污染区；2、各项登记簿记录不完整、不标准；3、用完的棉签未及时按医疗垃圾处理；4、应定期检查试剂和核对仪器的灵敏度；医疗管理标准?及?医疗废物管理制度?2、中层会点名通报； 科室工作制度及执行情况1、科室工作制度、职责上墙，但人员知晓率差；2、未坚持操作前后洗手的原那么；3、应该定期做空气细菌监测，以便采取相应措施；1、要求科内组织学习?医疗核心制度?穿插感染防范措施?； 病历书写标准、感染管理标准及执行情况1、病历中有医嘱未回报检验报告单；2、各环节未严格执行平安管理措施，物品仔细清点，登记全；3、严格执行无菌操作，操作时戴口罩；重点部门管理标准?无菌技术操作标准?

6、 无菌技术操作标准及执行情况1、操作前后应严格执行洗手、戴口罩；2、七步洗手法不标准；3、保持科室内清洁、整齐、干净，各类物件归置；肛肠外科1、重要诊断不确切，依据不充分；2、缺有创诊疗操作记录；3、未按照规定书写各级医师查房记录； 病案首页填写标准及执行情况1、个别医师对病案首页填写不标准；2、首页上填写不标准，未按规定要求填写；3、首页上无患者联系方式；病案首页填写标准?明显改良，但问题仍有发生，职能科室将持续督查。1、首页上诊断填写不完整，主要诊断的正确率未达100%；2、首页上无上级医师签名；3、首页上遗漏检验报告；1、首页上诊断与检查化验报告不符；2、首页上填写不标准，如：具体工作类

7、别笼统的填写成工人、干部、退休等3、首页上户口地址未填写；2、科内点名通报；1、首页上工作单位及地址填写不详；2、首页上遗漏检验报告、过敏药物等；3、首页上无上级医师签名；1、“实际住院天数计算错误；2、首页上诊断与检查化验报告不符；3、个别医师对病案首页填写不标准；1、主诉记录不完整；2、首页上工作单位及地址填写不详；3、首页上无联系人方式；明显改良，但仍存在问题，职能科室将持续督查。1、门诊诊断未填写；“具体工作类别笼统的填写成工人；3、药物过敏栏空白；持续性改良效果明显，但仍有问题发生，职能科室将持续督查。1、出院次要诊断遗漏；3、个人史、婚育史填写不完整； 持续性改良有成效，职能科室将持续督查。1、与诊治相关的内容，记录填写不标准；3、手术操作名称漏填；1、首页上“医疗付费方式未填写；2、现病史中发病情况、诊治经过等描述不清；3、主诉与现病史不相符； 明显改良，但仍有问题出现，职能科室将持续督查。1、首页上无上级医师签名；2、首页上诊断填写不完整；持续性改良效果明显，职能科室将持续督查。换药室1、生活垃圾与医疗垃圾混放；2、操作前后未戴口罩；3、治疗盘未贴标签；1、操作前后要洗手；2、换药碗用完未及时处理；3、一次性用物拆口要检查有效期；明显改良，但仍有问题出现，职能科室将持续督查。本表一式二份，一联职能部门存档，一联反