1、病例三十五、 有机磷农药中毒病例一 急性左心衰病史1病史摘要: 杨,男,56岁。主诉:发作性胸痛5天,阵发性呼吸困难2小时。患者5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛,范围约手掌大小,休息及舌下含服硝酸甘油疼痛无缓解,疼痛向左肩及左背部放射,伴恶心、呕吐、大汗,到当地医院就诊,诊为“急性心肌梗死”,给予尿激酶溶栓,2小时后疼痛减轻;2小时前解大便用力后,突然出现呼吸困难、喘息、强迫坐位,伴大汗、烦躁,咳嗽、咳粉红色泡沫痰,经抢救好转,准备行PTCA及支架术。既往无高血压病史,有20年吸烟史,20支日,无嗜酒。2病史分析:(1)在病史采集应重点询问该病的病因,常见的病因有:冠心病(急性广泛前壁心肌梗死
2、、乳头肌功能不全或断裂、室间隔破裂穿孔)、感染性心内膜炎、高血压性心脏病血压急剧升高等。还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表现,起病缓急,呼吸困难与活动、体位的关系,以及伴随症状等。(2)常见呼吸困难的鉴别:肺源性呼吸困难:临床上分为三种类型:a、吸气性呼吸困难,特点是吸气费力,主要见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞,如喉水肿、气管异物等;b、呼气性呼吸困难,特点是呼气费力,常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿合并感染等;c、混合性呼吸困难,特点是吸气与呼气均费力,常见于重症肺结核、大面积肺栓塞、气胸等。心源性呼吸困难:主要由左心衰竭引起,呼吸困难的特点是劳力性呼吸困难和端坐呼
3、吸;重征患者表现气喘严重、面色青紫、大汗,咳粉红色泡沫痰,肺部闻及哮鸣音,故又被称“心源性哮喘”。该患者以明确的急性心肌梗死人院,无呼吸道疾病史和中毒病史,结合其临床表现多考虑心源性哮喘。(3)病史特点:男性,有急性心肌梗死病史。用力后突然出现呼吸困难,喘息、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰,大汗、烦躁。体格检查1结果:T 36.5,P 138次分,R 40次分,Bp 160100mmHg。自主体位,神志清楚,口唇发绀,皮肤黏膜无黄染;胸廓对称无畸形,双肺叩诊为清音,双肺呼吸音粗、满布湿性啰音和哮鸣音,尤以肺底明显;心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm处,范围约2.5cm2,心浊音畀稍向左扩大,
4、心率138次分,律齐,心尖部第一心音减弱,P2亢进,心尖部可闻及36级收缩期杂音、向左腋下传导,闻及舒张早期奔马律;腹平软,肝脾肋下未触及,腹水征阴性;四肢脉搏搏动对称良好,周围血管征阴性。2体检分析:(1)查体特点:双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音。心界稍向左扩大,心率快,第一心音减弱,同时可闻及舒张早期奔马律。以上两项同时存在,既有心脏体征又有肺部体征,高度提示急性左心衰。心尖部可闻及收缩期杂音,提示乳头肌功能不全,可能为急性左心衰的病因。血压一过性升高,可能因肺水肿早期交感神经激活所致,但随着病情的继续,血管反应减弱,血压可能下降。肺水肿如不能及时纠正,最终可导致心源性休克。而支气管哮喘、AR
5、DS和肺栓塞却没有上述体征。(2)该患者特异性阳性体征较多,故不难与支气管哮喘、肺栓塞和ARDS鉴别。辅助检查(1)心电图:窦性心律,电轴不偏,、III和aVF导联见病理性Q波,ST段在等电位线上,、III和aVF导联的T波倒置。(2)实验室检查:血常规:WBC11.0109L 、N 0.78、L 0.22;尿常规:蛋白尿阴性;心肌酶谱:磷酸肌酸激酶(CK)120 U,磷酸激酶同功酶(CKMB)16 U,乳酸脱氢酶(L DH)526 U,天门冬酸氨基转移酶(AST)520 U,心肌肌钙蛋白I(cTnI)2.5ngm1;生化:血尿素氮(BUN)4.6mmolL,肌酐(Cr)12umolL;肝功能
6、、血脂,血糖均正常。(3)超声心动图:二维超声心动图:左室短轴面后内侧乳头肌回声增强增大,二尖瓣关闭不全;多普勒超声心动图:左室流入道可见收缩期反流面积6cm2,提示二尖瓣前乳头肌功能不良,二尖瓣中度关闭不全。(4)胸部X线片:肺血管影边缘模糊不清,肺门中央部分透亮度低而模糊,两肺门部向肺野呈放射状分布的大片云雾阴影如蝴蝶状,呈肺淤血表现。2辅助检查分析 该患者心肌酶谱不正常,心电图、III 、aVF导联出现病理性Q波提示急性下壁心肌梗死;超声心动图提示后内侧乳头肌运动功能不良。上述病因的存在是急性左心衰竭突然发生的原因。急性左心衰竭的诊断主要依据其典型的临床表现和病因。诊断与鉴别诊断1诊断:
7、(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 乳头肌功能不全合并二尖瓣中度关闭不全 窦性心律 心功能IV级(2)急性左心衰竭2诊断依据:(1)典型病史:有急性心肌梗死的病因存在,突然出现活动后呼吸困难、喘息、强迫坐位、咳粉红泡沫样痰,大汗、烦躁等。体检两肺满布湿啰音和哮鸣音,血压一过性升高。心界向左扩大,第一心音减弱,可闻及舒张早期奔马律。(2)心电图提示急性下壁心肌梗死,实验室检查提示心肌酶谱不正常,超声心动图提示前乳头肌运动功能不良。(3)胸部x线片提示肺淤血。3鉴别诊断:(1)支气管哮喘:常有反复发作的哮喘史、或慢性支气管炎感染史,发作时以喘息为主要表现,肺部叩诊呈过清音、肺部听诊以
8、哮鸣音为主,支气管扩张治疗有效。心源性哮喘常有冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病或二尖瓣狭窄等病史和体征,肺部听诊除哮鸣音外还可闻及明显的水泡音,胸部x线有肺淤血的征象。(2)急性肺栓塞:典型病例出现呼吸困难、胸痛、咯血三大典型表现,及肺部啰音、P2亢进和奔马律三大主要体征,严重时可出现血压下降甚至休克。鉴别的要点尤其需注意是否存在深部静脉血栓(尤其下肢),若高度怀疑急性肺栓塞应强调进一步进行下列实验室检查:心电图:典型改变有SIQIIITIII波型(I导联深S波,导联显着Q波和T波倒置),肺型P波,但心电图正常不能排除肺栓塞。胸部X线表现:多样化,可见圆形或密度高低不等的片状影,呈非节段性
9、分布,以右侧多见;当较大肺叶或肺段动脉阻塞时,表现为阻塞区域肺纹理减少及局限性肺野透亮度增加;肺梗死的典型形态为肺外周楔形影,尖端指向肺门。胸部CT和MRI:可有效显示中心性血栓栓塞。肺动脉造影:是诊断最正确可靠的方法;血气分析:85有明显低氧血症。(3)急性呼吸窘迫综合征(ARDS):指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭;临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症。心源性肺水肿卧位时呼吸困难加重,咳粉红色泡沫样痰,肺部啰音多在肺底部,强心利尿等治疗效果较好;而ARDS的呼吸困难与体位无关,对强心利尿等治疗效果不好。还可通过测定PAWP(肺嵌压)、超声心动图检测心室
10、功能等辅助检查作出诊断和鉴别诊断。治疗1. 治疗原则:急性左心衰竭时,缺氧和高度呼吸困难是致命威胁,必须尽快解决。2. 治疗方案:(1)抢救措施:坐位双腿下垂,减少静脉回流。高流量给氧,氧气瓶中加入50酒精消除泡沫。快速利尿。静脉给血管扩张剂(硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明)。有心房颤动伴快速心室率,或已知心室扩大伴左心室收缩功能不全者,给洋地黄类药物强心治疗,但在急性心肌梗死急性期24小时内不宜用、二尖瓣狭窄所致肺水肿亦无效。无禁忌症可使用吗啡,镇静减少额外心脏负担,同时舒张小血管。氨茶碱解除支气管痉挛。其他:四肢轮流三肢结扎、主动脉内球囊反搏术等。(2)消除诱因。(3)治疗原发疾病。病例二 劳
11、力性心绞痛陈,男,66岁。反复劳力性心前区疼痛2年,频发心前区疼痛2个月。患者近2年来上4层楼时出现心前区疼痛、呈闷痛,伴左上肢酸痛,每次持续约几十秒至1分钟,休息约1分钟后可缓解,每个月发作12次。近2个月在用力、情绪激动时反复发作心前区闷痛,持续时间延长达10分钟左右,伴冷汗、头昏、乏力,同时伴左上肢酸痛,心前区疼痛与左上肢疼痛同时发作或消失,经休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”35分钟后心前区疼痛方可缓解,每个月发作56次。原发性高血压病史10年,血压控制不详;嗜烟(20支天,30年),饮少量酒。(1) 胸痛的病史采集应重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间,放射痛,诱发或缓解疼痛
12、的因素等,以详细了解胸痛的特点,依此大致判断胸痛的原因是心血管疾病,如心绞痛、心肌梗死,心包炎、主动脉夹层瘤等,呼吸系统疾病,如胸膜炎、急性肺梗死等,消化系统疾病,如胃食管反流症等所致。(2)体格检查和辅助检查要侧重于上述疾病的鉴别:用力或情绪激动后心前区闷痛或压榨性疼痛,逐渐加重,往往提示急性心肌梗死或恶化型心绞痛;胸痛在平卧位缓解而坐位尤其是前倾位加剧则多考虑心包炎;疼痛与呼吸有关考虑胸膜炎;当胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困难时高度怀疑急性肺梗死;胸痛多发生在进食后,卧位时加重,常提示胃食管反流症。男性,有高血压和吸烟史,血压控制不详。用力和情绪激动时出现胸痛。胸痛特点为持续性心前区闷痛,向左
13、上肢放射,休息或含服速效救心丸、消心痛胸痛可缓解。T 36.6,P 70次分,R 18次分,Bp 16597mmHg。一般情况可,急性病容,自动体位,神志清楚,检查合作;眼睑无苍白,口唇无发绀;颈软,无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动,甲状腺无肿大;胸廓无压痛,双肺叩诊清音,呼吸音清晰,无干湿性啰音;心界无扩大,心率70次分,心音有力,律齐,各瓣膜区未闻及杂音;腹软,肝脾未触及肿大;脊柱、四肢正常;神经系统检查无异常。除血压高以外,无其他阳性体征。(2)该患者有有高血压病史,且血压控制不满意,出现典型的心绞痛表现,近几天疼痛加重,需要排除主动脉夹层,但由于血压升高不突出,且胸痛不是突然发作,且非剧痛
14、,所以主动脉夹层的可能性不大。肺部无阳性发现,无呼吸节律的改变,胸廓压痛,可排除胸廓病变、胸膜炎等呼吸系统疾病。腹部查体无阳性发现,应结合辅助检查排除胃食管反流症的可能。窦性心律,V5、V6 ST段近似水平下移0.050.075mv,T波低平。Hb 120gL,WBC 5.2109L,Plt 255 109L。蛋白阴性,镜检未见异常。尿素氮5.1mmolL,肌酐115molL;空腹血糖4.98mmolL;总胆固醇5.95mmolL、甘油三酯2.17mmolL ;磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)13UL,肌钙蛋白I(cTnI)0.01ngL 。(3)胸部X线:见主动脉弓迂曲,余未见异常。(4)超声
15、心动图:提示左心室、左心房略大,室间隔中下部及心尖部运动幅度降低,与左室后壁运动不协调。(5)运动平板:运动试验阳性,运动中V4V6导联ST段压低0.20.4mv。2辅助检查分析:(1)该患者心电图仅有缺血性表现,实验室检查示心肌酶谱正常,可排除急性心肌梗死、心包炎;胸部x线没有发现肺部和胸膜病变炎症,可排除肺梗死;运动试验阳性,超声心动图发现左室略肥厚,室间隔中下部和心尖部运动幅度降低,提示局部心肌缺血,高度提示心绞痛。未发现胸部主动脉夹层的表现,根据病史,含服速效救心丸、消心痛可缓解胸痛,可排除主动脉夹层。(2)心绞痛的体征和实验室检查无特异性,诊断主要依赖典型的心绞痛、发作时的心电图改变
16、、超声心动图及运动平板等辅助检查,冠状动脉造影可直接显示是否有冠状动脉疾病,提供诊断的直接证据。(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病 恶化型劳力性心绞痛 左室、左房略大 窦性心律 心功能II级(2)高血压2级,极高危组(1)典型胸痛病史:胸痛部位在心前区、向左上肢放射,多发生在用力和情绪激动时,提示劳力性心绞痛;胸痛程度2年前较轻,服用“速效救心丸”即可缓解,3个月来加重,速效救心丸、消心痛有效,提示为恶化型心绞痛。(2)辅助检查提示:心电图左胸导联ST段压低大于0.05mV,T波低平;运动试验阳性;超声心动图也提示心肌缺血性改变。(1)急性心肌梗死:胸痛持续时间较长,且程度较重,心电图和心肌酶谱呈
17、动态改变。本病例的心电图和心肌酶均不支持急性心肌梗死的诊断。常有长期卧床史或下肢手术史,胸痛发作时伴有呼吸困难和明显的低氧血症,心电图显示典型的SIQIIITIII改变,扩血管剂治疗一般无效,而且本病例胸部x线检查未发现异常,可排除此诊断。(3)主动脉夹层瘤:多发生高血压控制不满意的患者,胸痛表现为剧烈的撕裂样疼痛,位置可移动变化,并出现双侧肢体血压的差异,硝酸酯类药物无效。此患者虽然有高血压病史,但胸痛为心前区闷痛,服用消心痛有效,也没有影像学检查支持主动脉夹层瘤,可排除。(4)急性心包炎:除心前区疼痛外,应有心电图、胸部X线和超声心动图检查结果提示急性心包炎,本病例可排除。(5)胃食管反流
18、病:疼痛多发生在胸骨后或剑突下,且伴有烧灼感和反酸,部分患者有吞咽困难,运动试验和心电图没有阳性表现,消化道内镜检查可确诊。本病例运动试验阳性支持心绞痛的诊断。改善心肌供血,预防动脉粥样硬化的发生和发展;控制高血压。(1)发作时:休息;药物治疗(硝酸甘油、硝酸异山梨酯)。(2)缓解期:抗凝,控制血压,降低血脂,改善饮食、控制糖尿病,适当锻炼、健康教育。病例三 心肌梗死张发作性胸痛3天,心前区疼痛3小时。患者入院前3日始感劳累后心前区闷痛,休息后缓解,每日发作34次,每次持续310分钟不等,未就医。入院当日凌晨突感心前区剧烈压榨性疼痛,持续不缓解,向左肩、背部放射,伴大汗,无恶心、呕吐及上腹部疼
19、痛,发病后3小时急诊入院,入院时发生晕厥2次。既往否认高血压及冠心病病史,否认消化道溃疡史,1个月前有颅脑外伤史。(1) 要注意胸痛的特点,从病史判断患者有心绞痛或心肌梗死可能,询问过程中应注意是否有危险因素。(2)体格检查和辅助检查应侧重于心肌梗死与心绞痛的鉴别,还应注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。病史主要提示的是加重的心前区压榨性疼痛,伴放射痛和大汗,应高度怀疑急性心肌梗死。(3)病例特点:男性,无冠心病危险因素。心前区疼痛突然发作并加重,无明显诱因。胸痛为心前区压榨性疼痛,向左肩、后背放射,经休息后无缓解。T 36.6,P 96次分,R 24次分,Bp 7548mm
20、Hg。发育正常,营养中等,急性痛苦面容,自动体位,神志清楚,检查合作;口唇轻度发绀;颈软,颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性,无颈动脉异常搏动,甲状腺无肿大,气管居中;胸廓无畸形及压痛,两肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音;心界无扩大,心率84次分,律齐,心尖部第一心音低钝,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音,周围血管征阴性;腹软,无压痛和反跳痛,肝脾未触及肿大;四肢及神经系统检查未见异常。生命体征不平稳,血压明显降低,出现晕厥。痛苦面容,说明胸痛程度较剧;口唇发绀,提示缺氧;第一心音低钝,提示可能有心功能降低。颈静脉怒张,提示右心功能受损。(2)病例特点:生命体征不平稳,伴晕厥,提示可能
21、在原发心脏病的基础上发生了心源性休克;上述体检特点与病史结合分析应高度怀疑急性心肌梗死,但肺部疾患不能完全排外。窦性心律,心率96次分,II、III、aVF导联分别呈QS、Qrs、QS型,ST段抬高0.20.4mV,弓背向上呈单向曲线,ST段抬高IIIII 大于1;V7-9导联呈Qr型,ST段抬高0.10.3mV。30分钟后复查心电图:在以上表现的基础上,由0房室传导阻滞渐变为III0度房室传导阻滞,结性逸搏心律2735次分。Hb 127gL,RBC 4.181012L,WBC 8.2109L、N 0.85、L 0.15,Plt 255109L;蛋白(一),镜检未见异常;心肌酶:门冬氨酸氨基转
22、移酶(AST)68UL、乳酸脱氢酶(LDH)168UL、磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)70UL、肌钙蛋白I(cTnl)0.2ngL。(3)冠状动脉造影:右冠状动脉中段完全闭塞,左回旋支50狭窄。(1)心电图II、III、aVF、V7-9ST段抬高和病理性Q波,提示急性下壁心肌梗死。(2)ST段抬高IIIII大于1,血压下降,提示右心室梗死可能。(3)患者入院后,窦性心律转为逸搏心律,提示右冠状动脉病变可能,因为窦房结和房室结的供血大部分来自右冠状动脉。(4)心肌酶谱:CK-MB超过正常上限的2倍,肌钙蛋白明显增高,再根据患者胸痛和心电图改变,急性心肌梗死的诊断基本确立。(5)冠状动脉造影的结果
23、证实以上的推测,病变血管为右冠状动脉。(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性左室下后壁合并右心室心肌梗死 心脏不大 II0度房室传导阻滞,结性逸搏 心功能II级(2)心源性休克(1)典型胸痛病史和不稳定的血流动力学改变:休息时突然发生的心前区压榨样疼痛,持续不缓解;出现低血压。(2)体格检查:血压低、无肺部啰音、颈静脉怒张是右心室缺血的三联征。(3)心电图动态改变:、III、aVF导联分别呈QS、QrS、QS型,ST段抬高0.20.4mV,弓背向上呈单向曲线,ST段抬高III大于1;V7-9导联呈Qr型,ST段抬高0.10.3 mV。提示下后壁心肌梗死;ST段抬高III大于1,结合右心衰竭的表现
24、,也提示右室梗死。(4)根据心肌酶谱的阳性表现和冠状动脉造影的客观发现可做出诊断。(1)心绞痛:典型心绞痛一般疼痛程度较轻,持续时间较短,发作时心电图ST段压低(除变异型心绞痛),服用硝酸甘油有效。常有长期卧床史或者下肢手术史,胸痛发作时,出现呼吸困难和低氧血症,心电图出现典型的SIQIIITIII改变,使用扩血管剂一般无效,胸痛难以缓解,胸部x线、CT等影像学检查可排除。患者一般血压较高,胸痛较剧烈、为撕裂样,胸痛位置可移动改变,出现双恻肢体血压的差异;胸腹部CT、经食管超声、磁共振助鉴别。(4)胸廓疾病:如肋间神经痛、带状疱疹、肋软骨炎等,疼痛部位固定,局部有压痛,心电图和心肌酶检查无异常
25、。(5)食管疾病:如食管裂孔疝、食管破裂等,根据患者既往病史及影像学检查可排除。1治疗原则:(1)急性下后壁心肌梗死的治疗原则:急性期:镇静、止痛、维持血流动力学稳定,抗血小板治疗。纠正心律失常,心率减慢或出现房室传导阻滞可给予临时起搏治疗。根据适应证尽早血运重建挽救濒临死亡的心肌。等病情稳定后,给予抗凝、抗血小板、抗缺血,改善心肌代谢等处理(同心绞痛)。(2)急性右心室心肌梗死的治疗原则:积极补液,维持右心室前负荷,降低后负荷,增加右心室收缩力,早期再灌注。病情没有稳定前,慎用硝酸酯和利尿剂。2治疗方案:(1)一般处理:卧床休息、吸氧、心电监护、镇静、止痛(吗啡),患者血压较低暂时不用硝酸甘
26、油。(2)临时起搏治疗。(3)纠正心源性休克。(4)再灌注治疗:患者1个月前有头颅外伤史,未予溶栓治疗,待血液动力学稳定后,首选直接PTCA治疗。(5)药物治疗:对症治疗。病例四 阵发性室上性心动过速1病史摘要:丁,女,37岁。发作性心悸18年,加重半年。患者有阵发性心悸发作病史18年,每年发作10余次,每次发作前均无明显诱因,心悸发作的特点为突发突止,持续数分钟至数小时不等,开始发作时自己诱发恶心或压迫眼球后可终止发作;近半年以来心悸发作比较频繁,且发作时伴胸闷、出汗及头晕,需静脉注射“心律平”等药物方可终止发作,但无黑蒙及意识丧失。既往体健,否认心脏病、肺部疾患等其他病史,无外伤手术史和药
27、物过敏史;家族史无特殊。(1) 心悸的问诊应注意询问发作时的症状特点、持续时间及缓解方式等,症状的严重程度往往取决于发作时心室率以及发作的持续时间,也与原发心脏病变的严重程度有关。患者无器质性心脏病,心悸突发突止,持续时间长短不一;刺激迷走神经或静脉注射“心律平”可终止发作。T 36.4,P 80次分,R 20次分,Bpl2070mmHg。一般情况可,发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚,检查合作;皮肤黏膜未见黄染及出血点;颈软,气管居中,无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动;双肺呼吸音清晰,未闻干湿啰音;心尖搏动点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处,搏动范围为2.0cm2,心界无扩大,心率8
28、0次分,律齐,未闻杂音;腹平软,肝脾肋下未触及,腹水征阴性,周围血管征阴性;双下肢无水肿。查体无阳性体征,可初步排除器质性心脏病引起的心律失常。窦性心律,QRS波起始部分粗钝(称波),预激综合征A型,PR间期0.08秒,VlV3导联继发性ST-T改变;发作时心电图,异位心律,阵发性室上性心动过速(心室率167次分)。PT-INR(凝血时间和国际标准化比值)1.07,肝肾功能、血糖、血脂及电解质均正常。双肺野未见浸润性病变,心外形正常。各房室腔大小正常,各瓣膜回声及开放尚好,CDFI(彩色多普勒显像)可见轻度二尖瓣反流。心电图检查PR间期0.12秒,QRS波群起始部分可见粗钝的波,V1导联QRS波群向上,提示A型预激综合征。发作时心电图QRS波形态与时限均正常,II、III、aVF导联P波为逆行型,心室率167次分,节律规则,支持本病的诊断。预激综合征(A型) 阵发性室上性心动过速(1)无器质性心脏病史。(2)心动过速发作突发突止,持续时间长短不一。(3)心电图提示A型预激综合征,发作时心电图提示阵发性室上性心动过速(1)房性心动过速:自律性房性心动过速
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