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1、中心审批结论证书编号及使用期限年度抽检记录备注企业及生产情况调查表申请日期 年月日1. 表一系为统计绿色食品生产能力而设，并不影响使用绿色食品标志的资格，请如实填写。2. 表二由农作物（产品或产品的原料）种植单位按当年实际情况填写。如加工产品的原料来自于其它单位，须附报原料供应合同。3. 表三由畜（禽、水产品）饲养（养殖）企业按当年情况填写。4. 表四由食品加工企业按当年情况填写。表一 企业生产概况 填表日期： 年 月 日（盖章）企业情况企业全称法人代表邮政编码联系电话传真省内主管部门经济性质领取营业执照时间执照编号职工人数技术人员数流动资金固定资产经营范围主营兼营年生产总值年利润申请标志产品

2、情况产品名称商标设计年生产规模实际年生产规模平均批发价当地零售价年销售量年出口量主要销售范围获奖情况原料供应单位单位名称生产规模年供应量原料供应形式填表人：表二 农药、肥料使用情况 填表日期： 年 月 日（盖章）作物（饲料名称）种植面积年生产量收获时间主要病虫害农药使用农药名称剂型规格目的方法每次用量（或浓度）全年使用次数末次使用时间肥料使用情况千克/亩肥料名称类别使用方法每次用量全年用量附报：作物种值规程，对主要病虫害及其他公害控制技术及措施填表人： 种植单位负责人：表四 加工产品生产情况 填表日期：执行标准设计年产量实际年产量原料基本情况名 称比 例年用量来 源添加剂、防腐剂使用情况用 途

3、用 量备 注加工工艺基本情况工艺流程简图主要设备名称、型号及制造单位： 填表人：保证执行绿色食品标准和规范的声明本单位在生产过程中，保证严格执行有关绿色食品标准和生产技术规范，现就此作如下声明：1、本单位管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握绿色食品生产标准，并保证在生产过程中严格落实绿色食品质量控制措施，确保申请认证产品符合绿色食品标准要求。2、本单位管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握并严格执行绿色食品生产、加工技术规范，决不使用国家禁止使用的各类农业投入品和国家禁止使用的各类食品添加剂，规范使用国家限用的各类农业投入品和食品添加剂。3、本单位申请认证的产品，如果获得绿色食品认证，保证严格按

4、照绿色食品标志管理办法（1993）农（绿）字第1号的规定，在获证产品或者产品包装上加贴使用绿色食品标志。4、接受国家绿色食品发展中心、省绿色食品管理办公室及有关部门对绿色食品生产和使用绿色食品标志的监督检查。申报单位：（盖章） 法人代表：（签字） 日期：绿色食品认证文审材料一、文审意见通知单二、绿色食品现场检查项目及评估报告三、省绿办绿色食品认证情况表四、绿色食品产品抽样单 产品检验报告五、绿色食品产地环境质量现状调查表六、绿色食品产地环境质量现状调查报告撰写要点七、绿色食品环境监测任务通知书八、绿色食品农业环境质量监测报告九、绿色食品现场检查（首、末）次会议签到表十、绿色食品现场检查照片文

5、审 意 见 通 知 单（此表可以复制）申请人申请认证产品申请认证产量受理日期受理编号第一次申请认证续展文审意见合格现场检查计划：我办拟于 月 日派检查员 和 前往你企业现场检查，接到通知后请于2个工作日内予以确认，并与我办联系。联系方式：补报材料接到通知后，请于10个工作日内，向我办补报以下材料：不理由：本生长周期内，不再受理你企业同类产品的申请。请认真整改后，下个生长周期重新申报。 签发人（签字）签发单位（盖章）签发日期抄送中心认证处日期备注：1.该文审意见通知单发送申请人时，同时抄送中心认证处。2.中心认证处通讯地址：北京市海淀区学院南路59号，100081绿色食品现场检查项目及评估报告表

6、一 现场检查概况检查员姓名检查时间受检企业名称受检企业地址受检产品申请认证产品产量；该产品是否足量申请认证有无平行生产（同一产品，既生产绿色食品，也生产非绿色食品）；如存在平行生产，评述区别管理体系（从收购、加工、仓储、运输等环节）。申请认证产品主原料来源及生产组织管理形式首次会议召开时间、地点、企业参加座谈人员（附签名单）实地检查实地检查时间产品或产品原料基地数（以基地合同或协议乙方为单元，如村、乡镇等）。实地检查基地数及名称实地检查地块数随机访问农户（养殖户）数、姓名及地址查阅文件时间、文件清单及结果查阅记录时间、查阅记录清单及结果总结会召开时间、地点、企业参加人员名单 总结会检查结论、整

7、改意见和建议需要补充说明的事项检查员声明我保证已按绿色食品现场检查工作程序和方法进行了现场检查，报告中所提供的信息和数据符合客观事实。检查员签字：日期：申请企业确认我们确认 检查员已按绿色食品现场检查工作程序和方法进行了现场检查，检查员报告中所提供的信息和数据符合客观事实。企业法人代表签字：表二 种植业产品现场检查项目检查项目检查结果（按客观事实描述，并举证）产地检查地块与地块分布图中方位、面积是否一致地块周边生态环境（植被、生物多样性），是否存在污染源和潜在的污染源（包括临近的土地、交通、空中施药、空气漂移等） 轮作制度；如何安排轮作轮作基地是否在环境监测范围内是否制定了轮作制度种植规程产地

8、是否有绿色食品的明显标识；描述标识内容土壤和肥料土壤类型、特点及肥力状况有机肥施用种类、施用量、来源；肥料聚集和无害化处理方法；是否进行堆肥堆肥原料来源及比例；外来有机肥是否经过检测后才施用检查复合肥、复混肥使用情况，并检查产品标签，确定无机氮肥种类检查是否施用城市垃圾、污泥其它肥料施用情况，包括种类、来源、成份、施用量、施用方法及时间，并确认肥料中是否有禁用成份其它管理措施（如客土、土壤调理剂、土壤消毒剂的使用等）作物品种及种苗品种、种子、种苗的来源是否从国外引进种子是否为转基因种子需育种单位提供证明材料种衣剂的种类、用量；并检查其产品标签播种或定植前使用药剂的种类、用量、方法病、虫、草害控

9、制当地常见的病、虫、草害种类及其发生规律本年度发生的病、虫、草害综合防治的措施（包括生物防治、农业措施等）、防治时间及效果本年度为防治病、虫、草害而使用的农药种类、方法、用量、时间、次数，并检查其产品标签是否使用了禁用的药品（包括有机合成植物生长调节剂）作物生长状态；有无天敌其种类、数量（多、少、无）；检查地块、周边、草丛、临近水井、水渠是否有农药、肥料等投入品包装物，并加以确认有关生资购置、库存、领用和田间使用记录检查库房保存农药、肥料品种，检查生产中使用投入品是否一致并检查是否有绿色食品禁用投入品灌溉用水灌溉水的来源，灌溉系统和供水方式可能引起灌溉水受污染的污染物及其来源收获、运输产品收获

10、前，质量验收制度和方法，制度具体执行情况产品收后处理（脱粒、晾晒、分级等）方式、方法交售、集中的方式、方法运输方式、方法“收获运输”全过程防混、防污的制度和措施包装材料种类、来源、重复使用时如何清理包装物标识及标识内容贮藏贮藏方式和方法贮藏场所的基本设施和卫生管理状况防鼠、防虫、防潮措施，用药情况（种类、时间、用法）是否与同类非绿色食品产品、其它物品一起贮藏，如何防混、防污、隔离文件、记录投入物的购买（或领用）记录，如肥料和农药购买发票、领用收据等检查田间管理记录；农户是否有种植规程；是否有完整的记录；记录中是否有绿色食品禁用的投入品及生产技术收获、交售、运输和贮藏记录销售记录（生产批号、交易

11、数量、销售清单、销售发票、等级标识等）需要充说明的事项省绿办绿色食品认证情况表受理时期文审完成时间文审人下发文审意见通知单时间收到补充材料时间现场检查时间检查员产品抽样时间抽样人递交检查报告时间环境监测下发任务通知书时间收到环境监测通知书时间通知环境监测时间省绿办签署审查意见时间报送中心认证处时间签发人签发日期备注:1.本表一式两份,由省绿办填写,一份随申请材料报送中心认证处,一份省绿办留存。绿色食品产品抽样单被抽样单位法定代表人（负责人）职务地 址邮 编电话申报产品名称生产企业检验合格与其产品批量抽检产品名称产品执行标准出厂批号生产日期型号规格保质期包装方式样品情况抽样标准号抽样地点抽样方法

12、样品数量及单位封样运样情况封条数量运样单位抽样单位抽样人（签名） （章）被抽样单位当事人（签名）备注1.本表一式四联：一联交被抽样单位，一联交绿色食品定点监测机构，一联抽样单位留存，一联交中国绿色食品发展中心认证处。绿色食品产地环境质量现状调查表企业名称被调查者邮编调查时间灌溉水源水质未监测，已监测（见附件）加工水源养殖水源地方病无有地方性甲状腺肿 克汀病 氟中毒 砷中毒砣中毒 大骨节病上风向5km范围内有无工矿企业废气污染源 有，无渔业养殖区周围1km内有无工矿企业和城镇畜禽圈养区周围1km内有无工矿企业和城镇产地周围5km内、主导风向20km内有无工矿企业废气污染源，3km范围内有无燃煤锅

13、炉排放源产地3km范围内有无垃圾填埋场、电厂灰场是否受工业固体废物和危险废物的污染影响 是，否是否施用下列农药和化肥（需有证明材料） 是 否 有机汞 有机砷 污泥 垃圾多元肥料 大量引进的外源有机肥 稀土肥料有无土壤环境背景值或土壤环境质量监测资料有（附件），无是否使用污水灌溉或进行过客土调查结论免测环境免测理由补测项目绿色食品产地环境质量现状调查报告编写要点绿色食品产地环境质量现状调查应当按照绿色食品产地环境质量现状调查技术规范规定执行。调查结束后5个工作日内，检查员应当向省绿办（中心）提交调查报告，调查报告中应明确调查时间和检查员级别，并签名。绿色食品产地环境质量现状调查报告的主要内容应当

14、包括以下八个方面：（1）任务的来源（2）调查对象（3）调查单位和调查人员（4）调查时间（5）调查方法（6）申报产品产地基本情况。在位置、地形、地貌；气象（主导风向）；水文状况（主要水域、历年灌溉情况）；土壤类型及历年土壤改良情况（客土）；植被及生物资源；自然灾害情况（包括病虫草害）；地方病；农业生产状况及历年农药、肥料施用情况（7）环境质量现状调查。水质（水源、监测时间、数据，免测理由及补测项目）、土壤环境（土壤背景值或监测时间、数据，免测理由及补测项目）、大气环境（最近污染源名称、距离，对产地影响，免测理由及补测项目）；（8）结论。优化监测结论，保护环境的建议和措施等。绿色食品环境监测任务通

15、知书（此通知书可以复制） ：现委托你单位对下列申请人申请认证产品或产品主原料产地的部分项目进行环境监测。申请人：详细地址：申请认证产品名称：监测项目：联系人：联系电话： 委托单位： 年 月 日1.此表一式三份，一份送环境监测机构，一份抄送中心认证处，一份省绿办留存。 绿色食品现场检查（首/未）次会议签到表部 门职务及分工电 话签 名注：申请单位绿色食品项目负责人、相关部门负责人、技术人员参加并签到。绿色食品续展材料一、绿色食品标志续展认证申请书二、保证续展产品严格执行绿色食品标准和规范的声明三、经核准的证书复印件（绿色食品证书）四、续展期的原料供应购销合同（包括公司与基地的协议或合同等）五、法

16、定资质文件复印件（包括营业执照、商标注册证、国家强制要求办理的有关证书等）六、要求提供的其他材料绿色食品续展认证申请书申 请 人（盖章）申请日期 中国绿色食品发展中心填 写 说 明一、本申请书一式两份，一份留存省绿办，一份报送中国绿色食品发展中心。二、申请书的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。三、与续展产品相关表格及项目应如实填写，不得空缺；与续展产品无关表格及项目，请用“ / ”表示。纸打印。五、本申请书由中国绿色食品发展中心负责解释。保证续展产品执行绿色食品标准和规范声 明我单位已充分了解绿色食品相关标准、技术规范、续展认证程序及标志管理等有关规定，

17、自愿申请将 产品继续使用绿色食品标志商标。现郑重声明如下：1.保证绿色食品续展认证申请书中填写的内容和提供的有关材料全部真实、准确，如有虚假成分，本单位愿承担法律责任。2.续展期间，保证严格按绿色食品相关标准、技术规范及标志管理要求组织生产、加工和销售。愿意接受中国绿色食品发展中心组织实施的认证检查和企业年度检查等监督管理工作，并接受中国绿色食品发展中心所作的决定。3.凡因产品质量问题给绿色食品事业造成的不良影响，愿接受中国绿色食品发展中心所作的决定，并承担经济和法律责任。法人代表（负责人）签字： 续展申请人（盖章） 表一 续展申请人概况续展申请人英文名称详细地址联 系 人传 真龙头企业国家级

18、（ ）省级（ ）地市县级（ ） 其它（ ）年生产总值（万 元）出口量（万 吨）出口额（万 元）初次获证时间 年 月证书有效期 年 月至 年 月续展产品名称、产量及对应商标（若有变化请注明）：若续展申请人名称、商标有变化，请提供当地工商行政管理部门出具的证明材料。表二 续展产品种植情况1.产品（原料）品种是否发生变化如变化，请描述变化的内容，并提供新品种的非转基因证明材料。2.种植基地（产地规模、范围等）是否发生变化如变化，请描述变化的主要内容，并提供相关材料（如新的合同、基地和农户清单及公司对基地的管理制度等）。3.种植基地环境（大气、土壤、灌溉水）是否发生变化如变化，请描述变化的主要内容，并

19、提供有关环境监测材料。4.种植规程是否发生变化如变化，请描述变化的主要内容，并提供新的种植规程。5.农药使用情况是否发生变化如变化，请描述变化的主要内容。6.肥料使用情况是否发生变化如变化，请描述变化的主要内容。7.生产组织形式和管理制度是否发生变化如变化，请描述变化的主要内容，并提供新的管理制度及相关材料。表四 续展产品加工情况1.产量是否发生变化如变化，请描述变化的主要内容，提供相关材料（如原料来源、订购合同等）。2.产品原料来源、成分配比、食品添加剂使用情况是否发生变化如变化，请描述变化的主要内容，并提供相关材料（如原料合同、食品添加剂标签等）。3.产品加工工艺是否发生变化如变化，请描述

20、变化的主要内容，提供新的加工规程。4.加工地点是否发生变化如变化，请描述变化的主要内容，并提供相关材料（如加工用水监测报告和质量管理制度等）。5.原料、半成品和产品的质检方式和质检制度是否发生变化如变化，请描述变化的主要内容，并提供新的质检制度。6.加工质量管理制度是否发生变化如变化，请描述变化的主要内容，并提供新的质量管理制度。表五 续展产品包装、仓贮、运输情况1.产品包装材料和产品包装标签是否发生变化如变化，请描述变化的主要内容，并提供新的包装标签设计样。2.原料收购制度和运输方式是否发生变化如变化，请描述变化的主要内容，并提供新的管理制度。3.原料仓贮地点、方式是否发生变化如变化，请描述

21、变化的主要内容，并提供照片。4.产品仓贮地点、方式及管理制度是否发生变化如变化，请描述变化的主要内容，并提供照片和新的管理制度。5.贮藏场所防鼠、防虫、防潮等措施及用药情况（种类、时间、用法）是否发生变化如变化，请描述变化的主要内容。6.产品运输方式及质量管理制度（包括产品质量追溯制度）是否发生变化如变化，请描述变化的主要内容。附表一 续展产品农药、肥料使用情况作物（饲料）种植面积（亩）年产量（吨）主要病虫草害农 药 使 用 情 况目 的使 用次 数安 全间隔期肥 料 使 用 情 况肥料种类（千克/亩）收获时间及农药使用情况请按不同茬口分别填写。附表三 续展产品加工情况原 辅 料 使 用 情 况比 例（%）年 用 量（吨）食 品 添 加 剂 使 用 情 况比 例（）年用量（吨） 绿色食品续展文审材料二、绿色食品续展现场检查确认通知单三、绿色食品续展现场检查确认回执表四、绿色食品续展认证现场检查评估表五、绿色食品续展认证报告六、产品检验报告七、现场检查（首、末）次会议签到表八、现场检查照片