甲型肝炎docxWord下载.docx

1、血清白蛋白、球蛋白多在正常范围，比例正常。（5） 凝血酶原时间：凝血酶原时间明显延长或凝血酶活动度明显下降，提示重症肝炎的可能。（6） 血清学检查： 1）血清抗-HAV-IgM阳性即可确诊为甲型肝炎。急性期和恢复期双份血清抗-HAV总抗体（主要是IgG）有4倍以上升高亦可诊断为本病。 2） 粪便、血清或肝组织中发现HAV颗粒、HAV Ag或HAV RNA可确诊为甲型肝炎。（7） B型超声波检查：B超检查有助于了解肝脾大小及肝内、外梗阻性黄疸的鉴别诊断。 【 鉴别诊断 】 1. 应与其他原因引起的肝炎如非肝炎病毒引起的肝炎、感染中毒性肝炎、药物性肝损害、酒精性肝炎等相鉴别。 2. 黄疸型肝炎尚应

2、与溶血性黄疸、肝外梗阻性黄疸相鉴别； 3. 本病与乙型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎的鉴别，除参考流行病学资料外，主要依据血清病毒标志物的检测。 【 治疗原则 】1. 一般治疗：早期卧床休息，直至黄疸消退。饮食清淡、易于消化。消化道症状明显而不能进食者，可静脉补液，给予葡萄糖、电解质液体及维生素C等。禁酒，禁用损害肝脏的药物。2. 护肝、退黄治疗：一般对症治疗即可，亦可选用强力宁、门冬氨酸钾镁或还原型谷胱甘肽（TAD）。淤胆型肝炎可选用苯巴比妥钠或肾上腺皮质激素，但后者只在其他疗法无效时应用。3. 中医中药治疗：中药以清热利湿为主。有黄疸者用茵陈蒿汤加减，淤胆型肝炎可用凉血活血中药。 【 预 防

3、 】1. 管理传染源：做好疫情报告及疫源地消毒。隔离病人至发病后3周。儿童接触者应进行医学观察45天。2. 切断传播途径：是预防本病的重要环节。搞好个人和集体卫生，养成餐前便后洗手习惯，实行分餐制，加强水源、饮食、粪便管理，做好食具消毒及水产品的卫生监督等。3. 保护易感人群：（1） 主动免疫：减毒活疫苗和灭活疫苗均已在临床应用。前者只需接种一次，如接种二次（0、12月），效果更好。后者一般接种二次（0、6月）；（2） 被动免疫：对密切接触的易感人群，可用人丙种球蛋白, 剂量：学龄前儿童1ml，学龄儿童2ml，成人3ml。注射时间越早越好，不宜迟于感染后710天。乙型肝炎 【 诊断要点 】1.

4、 流行病学（1） 有与乙型肝炎或HBsAg携带者同吃、同住、同生活等密切接触史或多个家庭成员病史，特别是出生于HBsAg阳性母亲的婴幼儿，对乙型肝炎诊断有参考意义。（2） 经常接触乙型肝炎病人的血液、粪便、尿液等排泄物而未采取预防措施者；（3） 静脉吸毒、纹身。（4） 接受输血或血制品、血液透析、免疫接种、内窥镜检查、注射、手术或针刺治疗等。2. 临床表现：潜伏期30180日，平均70日。（1） 急性乙型肝炎：分急性黄疸型、急性无黄疸型。起病较隐匿，多无发热，临床表现与甲型肝炎相似，多数呈自限性。（2） 慢性乙型肝炎 1） 我国的慢乙肝往往是新生儿或婴幼儿期感染，在成年期方出现症状或肝功能异常

5、而被发现，因此，成年人中以急性乙型肝炎表现形式者约有半数是慢性乙肝病毒感染的急性发作，需与真正的急性乙型肝炎进行鉴别。 2） 急性乙肝迁延不愈，病情超过6个月以上即为慢性乙肝，儿童中急性乙肝较多。 3） 发病日期不明，就诊时已有慢性肝炎的体征和/或化验者。 慢性肝炎的临床表现包括：消化道症状如厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，神经症状如乏力、萎靡、头晕、失眠等，肝区不适、肝痛、肝肿大、压痛、质地变硬，脾肿大，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张或肝病面容。还可出现肝外多脏器损害如肾炎、关节炎等。 根据症状、体征、化验综合分析，以判定慢性肝炎的程度。如有肝活检材料则按肝活检判定肝脏炎症活动程度与肝纤维

6、化程度。 （） 重型乙型肝炎 乙型肝炎约15%发展为重症肝炎，以亚急性多见，急性重肝（暴发性肝炎）较少，在慢乙肝基础上发生重症肝炎（慢性重症肝炎）较常见。 1） 急性重型肝炎：发病初期常似急性黄疸型肝炎,但病情发展迅猛，起病10日内迅速出现精神神经症状（肝性脑病，如烦躁不安、神志不清、嗜睡、昏迷等）。有扑翼样震颤及病理性反射。肝浊音界迅速缩小，黄疸迅速加深，随即出现脑水肿甚至脑疝，明显出血倾向、肝肾综合征等。 2） 亚急性重型肝炎：发病初期亦类似急性黄疸型肝炎，但起病10日以上出现下列表现：高度乏力、高度食欲不振、恶心、呕吐、高度腹胀、黄疸迅速上升（数日内血清胆红素即达171umol/L以上）

7、，明显出血倾向，明显腹水，凝血酶原活动度低于40%。肝性脑病常出现较晚（病期10日以上）。晚期可出现肝肾综合征。 3） 慢性重型肝炎：临床表现基本上同亚型急性重型肝炎，但有慢性肝炎或肝硬化病史。 4） 淤胆型肝炎：乙型淤胆型肝炎的临床表现与甲型淤胆型肝炎相似。但慢性淤胆型肝炎有慢性肝炎病史。 5） 慢性HBsAg携带者：无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳 性6个月以上者。3、 实验室检查（1） 肝功能试验：急性乙型肝炎ALT、AST均明显升高，ALT常高于AST。慢性乙肝ALT、AST持续增高或反复升高，血清胆红素、A/G比值、PTA、胆固醇等可反应病情严重程度。HA、PIII

8、P、IV型胶原等可提示肝纤维化程度。重型乙肝胆红素迅速上升，平均每日上升大于17.1umol/L，ALT逐渐下降，而形成胆酶分离现象，胆固醇及胆固醇脂均下降，凝血酶原时间延长、A/G倒置、血氨升高，血浆支链氨基酸（BCAA）与芳香氨基酸（AAA）的比值下降或倒置。（2） 病原学检查： 1） 血清HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBV DNA、DNAP或抗-HBc-IgM，其中任有一项阳性可诊断为现症HBV感染。 2） 单项抗-HBc阳性时，需同时伴有上述当中的1项阳性才能确诊。 3） 单项抗-HBs阳性，或同时伴有抗-HBc阳性，肝功能正常,特别是血清抗-HBs浓度大于10m IU/ml时

9、，可基本排除乙型肝炎。3、乙型肝炎肝硬化（1） 早期肝硬化单凭临床资料很难确诊而必须依靠病理诊断。影像学（B超、CT）及腹腔镜检查有参考价值。（2） 凡慢性乙型肝炎病人具有肯定的门脉高压征（腹壁、食道静脉曲张、腹水、影像学发现肝缩小，脾增大，门静脉脾静脉增宽）且除外其他能引起门脉高压的因素者，均可诊断为临床肝硬化。根据肝病变活动程度，分为活动性肝硬化和静止性肝硬化。1、 急性乙型肝炎的鉴别诊断同甲型肝炎。2、 急性重型肝炎应与妊娠急性脂肪肝鉴别。3、 慢性乙型肝炎应与其他原因的慢性肝炎相鉴别，如慢性丙型肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、血吸虫病、肝吸虫病等。4、 乙型肝炎肝硬化应与其他原因的肝

10、硬化鉴别，如酒精性、寄生虫性、胆汁性肝硬化等。【 治疗原则 】1、 急性乙型肝炎和淤胆型肝炎的治疗：基本上与甲型肝炎相同。2、 慢性乙型肝炎：采用抗病毒，减轻肝脏炎症，保护肝细胞，防止肝纤维化，防止癌变等综合措施。（1） 一般治疗：高蛋白，高维生素饮食。热量以维持标准体重为度，勿过胖以防发生脂肪肝，勿食糖太多以防诱发糖尿病。适当休息，生活规律，足够睡眠，肝炎明显活动时应卧床休息，相对稳定时可适当活动和轻微锻炼，以不疲劳为度。保持精神愉快。忌酒、忌用损害肝脏药物。（2） 抗病毒和调节免疫治疗 1） 干扰素：-干扰素对乙肝病毒复制有一定抑制作用。一般剂量（35mu, 每周3次，6个月），HBeAg

11、与HBV DNA阴转率约为4050%。影响干扰素疗效的主要因素包括：1 女性疗效较好。2 肝炎症状明显者疗效较好。3 ALT增高明显者疗效较好。4 HBV复制标志水平低者疗效较好。 2） 核苷类似物：新一代核苷类似物如Lamivudine、Famciclovir、Lobucavir等对HBV复制有较明显抑制作用，三者均已进入III期临床。口服拉米呋啶，100150mg/日，2周后HBV DNA 90%受到抑制。 3） 胸腺肽：包括人工合成胸腺肽-1，与干扰素联合使用似能提高HBV DNA与HBeAg阴转率。 4） 白细胞介素-2。 5） 其他：HBsAg特异性免疫核糖核酸、转移因子、聚肌胞（p

12、oly I:C）、左旋咪唑等。 6） 中医药及其制剂：1 猪苓多糖合用乙肝疫苗。2 肝炎灵注射液。3 灵芝糖肽、香菇多糖、小柴胡冲剂等。（3） 减轻肝脏炎症、保护肝细胞、促进黄疸消退1） 减轻肝脏炎症：甘草甜素制剂，包括强力新、强力宁、甘利欣等。2） 促进解毒功能：肝泰乐、还原型谷胱甘肽（TAD）等。3） 退黄药物：门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸、茵枝黄注射液、苦黄注射液、丹参注射液等。4） 降酶药物：联苯双脂、五味子、垂盆草、山豆根、齐墩果酸片、水飞蓟素等。5） 促进肝细胞再生：促肝细胞生长素。6） 改善肝脏微循环：654-2、丹参等。7） 促进能量代谢：ATP、辅酶A等。8） 促进蛋白质合成：氨

13、基酸制剂（肝安、六合氨基酸等）、人血清白蛋白、人新鲜血浆等。（4） 预防和减少肝纤维化：冬虫夏草菌丝及活血化瘀中草药（如丹参、黄芪等）、大黄 虫丸等。3、 乙型重型肝炎的治疗（1） 基础治疗1） 休息：应住院隔离，强调绝对卧床休息，待症状显著好转，黄疸消退后才逐渐增加活动量。2） 饮食：高糖、低脂、适当蛋白饮食。如进食有困难可以鼻饲或静脉补给。要求保证每天总热量不少于1500千卡，蛋白质以每天25g为宜。（肝昏迷时禁食蛋白）补充足量维生素B、C、及K。3） 护理：密切观察病情，注意血压、脉搏、呼吸、瞳孔及神志等变化，并记录24小时出入液量。加强口腔及皮肤护理，防止继发感染。4注意水、电解质及酸

14、碱平衡：入水量控制在1500ml/d以内，或控制在尿量+500ml。（2） 抗病毒和免疫调节疗法1） 拉米呋啶 对HBeAg和HBV DNA阳性者可试用拉米呋啶。2） 胸腺素 可用胸腺肽1020mg/d，肌注或静滴。胸腺肽1（日达仙）亦可试用，亦可试用大剂量（160200mg/d）国产胸腺肽。（3） 减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生。1） 促肝细胞生长素（200mg以上/日）。2） 前列腺素E1（PGE1）。3） 肾上腺皮质激素：在病程早期（出现肝性脑病之前或刚出现时），短期（35天,不超过510天）应用中等剂量（相当于泼尼松龙40mg/d），可能有一定好处。病程晚期不用。4） G-I疗法。5）

15、 甘草甜素（强力宁、强力新等），应使用较大剂量。（4） 护肝、退黄、促进肝功能恢复1） 门冬氨酸钾镁。2） 茵枝黄注射液。3） 丹参注射液。4） 654-2。5） 还原型谷胱甘肽。6） 能量合剂。（） 并发症处理 1） 肝性脑病的防治1 去除诱因：禁食蛋白质，防治消化道出血，防治感染，慎用利尿剂、镇静剂，纠正低钾，维持酸碱平衡。2 减少氨和其他毒性物质从肠道吸收：口服乳果糖，可导泻或醋酸灌肠以清除肠内积氨、积血、积粪，口服抗生素（诺氟沙星、新霉素等）抑制肠道细菌。3 降血氨：门冬氨酸钾镁、乙酰谷酰胺等。4 对抗假性神经递质：左旋多巴。（急性肝昏迷时多无用）。5 清除血中毒性物质：可用生物人工肝

16、进行血液灌流（无条件时可用血浆置换）。6 纠正氨基酸失衡：可用六合氨基酸、肝安。7 对有脑水肿征象者，可用20%甘露醇。 2） 出血的防治1 补充凝血物质：新鲜血液或新鲜血浆、凝血酶原复合物, 注射Vit K及其他止血药。2 预防胃肠道大出血：可用H2受体拮抗剂，如西咪替丁、雷尼替丁、洛赛克等。3 食道静脉曲张破裂出血：口服凝血酶、静脉滴注垂体后叶素、肾上腺素冰盐水灌胃、必要时可用生长抑素静脉滴注。或用三腔二囊管止血。4 预防和控制感染 控制胆道、肠道、腹腔感染，防止肺炎及泌尿系感染，应用抗生素应合理、适当、足够疗程。禁用对肝脏有损害的抗生素，对明确严重感染者可选用：头孢三嗪、头孢他啶或泰能等

17、。5 肾功能不全（1） 禁用有肾功能损害的抗生素。（2） 消化道大出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、应用损害肾脏的药物等易诱发肾功能不全，应注意避免和及时处理。（3） 对肝肾综合征，可试用：1） 山莨菪碱。2） 前列腺素E1（包括凯时）。对怀疑有发展为肝肾综合征的患者（少尿，血肌酐升高）应早期应用前列腺素E1（包括凯时）。3） 可用呋塞米（速尿）静脉滴注或腹腔内注射大量呋塞米及多巴胺。4） 氯苄唑胺。5） 透析。1. 管理传染源 对急性乙型肝炎患者应住院隔离治疗，病情稳定即可出院，不强调隔离日期，也不宜以HBsAg阴转或肝功能完全恢复正常为出院标准。对恢复期HBsAg携带者应定期随访。对献

18、血员应在每次献血前进行体格检查，有乙型肝炎病毒标志任何一项阳性者不得献血。对人群中体检发现无症状HBsAg携带者不按现症肝炎病人处理，除不能献血及从事直接接触入口食品和保育员工作外，可照常工作和学习，但要加强随访。携带者要注意个人卫生和经期卫生，以及行业卫生，防止自身唾液、血液和其他分泌物污染周围环境，传染他人。所用食具、修面用具、牙刷、盥洗用具应与健康人分开。 2. 切断传播途径 （1）加强血制品的管理：使用血制品要有严格指征。 （2）防止医源性传播：对各种医疗及预防注射应实行一人一针一管，各种医疗器械实行一人一用一消毒。严格对带血污染物的消毒处理。应对透析病房加强卫生管理。对肝炎门诊及病房

19、的病案、用具应单独使用，各种诊治手段应单独施行。2. 阻断母婴传播：对HBsAg阳性的孕妇应设专床分娩，产房所有器械应严格消毒。乳头有损伤的HBsAg阳性孕妇，应暂停哺乳。对HBsAg阳性，尤其是HBeAg也阳性的孕妇所生的婴儿，应使用乙型肝炎免疫球蛋白和乙肝疫苗加以阻断。3. 保护易感人群（1）主动免疫（乙肝疫苗）：酵母菌基因工程乙肝疫苗的免疫剂量和程序为：1）一般易感人群（包括儿童和成人），按0、1、6方案接种5ug，3针。2）高危人群（肾透析病人、职业性乙肝密切接触者等）每针为10ug。3） 新生儿，HBsAg阴性母亲的新生儿第一针10ug，第2、3针各5ug。 ） 对HBsAg阳性母亲

20、所生婴儿，应在出生后6小时内先注射HBIG，然后于1、2、7月注射3次乙肝疫苗，每次10ug。丙型肝炎1. 流行病学：（1） 是否接受输血或血制品，或应用过消毒不严的注射用具注射，接受不洁的针刺治疗或手术治疗，血液透析等。（2） 注意丙型肝炎母婴传播、密切接触或性接触史。（1） 潜伏期226周，经输血传播的丙肝多发生于输血后512周，平均7.4周。（2） 急性丙型肝炎的临床表现酷似乙肝，但似更轻，亚临床型较多见，约为临床型的3倍，表现为单项ALT升高。临床型中黄疸型约占1/3，无黄疸型约占2/3，重型1.5%。半数以上的病例发展为慢性。 （）慢性丙型肝炎的临床症状与慢性乙肝相仿，亦可发生肝外损

21、害，特别是自身免疫损害，如膜增殖性肾小球肾炎、关节炎、血管炎等。约2038%慢性丙型肝炎患者在20年内发展为肝硬化，其中部分（15%）发展为肝细胞癌。3. 实验室检查：同乙型肝炎。1） 血清抗-HCV阳性，为近期或过去感染HCV的标志。2） 血清HCV RNA阳性，为HCV现症感染标志。3） 肝组织中丙肝病毒抗原或HCV RNA阳性，即可确诊为HCV感染。 丙型肝炎的鉴别诊断同乙型肝炎。1. 丙型肝炎的一般护肝药物与对症治疗与乙肝相同。2. 抗病毒治疗：（1） 目前治疗丙型肝炎的首选药物为干扰素。对急性丙型肝炎, IFN-治疗可防止70%以上的急性丙肝转为慢性。故对急性丙肝如有条件应争取采用I

22、FN治疗，对于经济条件较差的病人，可先观察34个月，如果仍不自愈，则再采用IFN治疗。（2） 对慢性丙肝，IFN-的疗效在50%左右，但停药后有50%复发，目前主张与病毒唑合用，可提高疗效，亦可加大剂量、延长疗程。1. 加强血制品管理，对献血员严格进行抗-HCV筛查。2. 防止注射毒品及医源性传播。丁型肝炎与乙型肝炎相同。2. 临床表现 潜伏期420周。人体感染HDV后，可表现为HBV/HDV的同时感染（coinfection）和重叠感染（super-infection）两种类型。（1） 同时感染：HDV与HBV同时感染。临床表现与单纯急性HBV感染相同，唯有时血清ALT可呈两次高峰，预后一般

23、比较良好，常呈自限性。（2） 重叠感染：在慢性HBV感染基础上又发生了HDV感染。可表现为慢性HBsAg携带者急性发作或慢性乙型肝炎的恶化，易发生重型肝炎。本型7090%发展成慢性HDV感染。（3） 慢性HDV感染：几乎全部由重叠感染发展而来的。临床表现与慢乙肝相似，但易发展为肝硬化或慢性重型肝炎。3. 实验室检查基本上与HBV感染时相似。1） 血清或肝组织中HDAg和（或）HDV RNA阳性有确诊意义。2） 血清抗-HD-IgM为HDV现症感染的标志。急性HDV感染，抗-HD-IgM呈一过性阳性（1020日），慢性HDV感染持续阳性。3） 抗-HD阳性可见于慢性HDV感染（高滴度），急性HD

24、V感染或既往感染（低滴度）。1. 一般护理及对症治疗与乙肝相同。采用-干扰素治疗慢性丁肝，可使50%患者症状及生化异常得以缓解，但停药后易复发。剂量及疗程与乙肝相同。有人报告磷甲酸钠有效。 【 预 防 】 原则同乙型肝炎。戊型肝炎（） 注意发病前2月内是否到过疫区、有不良饮食习惯、进食未煮熟食物或饮用生水、或与戊型肝炎患者有密切接触等，如当地有戊肝暴发流行则更有助于诊断。（） 可籍水或食物型传播引起爆发流行。（） 流行发病多见于雨季或洪水后。散发病例季节不明显。（） 青壮年发病者多（75%）。 潜伏期1675天，平均36天。戊型肝炎的症状和体征酷似甲型肝炎。与甲肝相比，戊肝黄疸期常更长，症状常

25、较重，黄疸常更明显。约半数有发热，1/3有关节痛。胆汁淤积症较常见。本病为自限性，孕妇患该病时病情严重，易发生肝功能衰竭。一般不发展为慢性。（） 肝功能检查：与甲型肝炎相似。 （） 病原学检查： 1） 血清抗-HEV或抗-HEV-IgM阳性均有诊断意义。 2） 血清和（或）粪便中HEV RNA阳性可确诊。1. 一般对症及护肝治疗同甲型肝炎。 2. 孕妇发生戊肝时，要强调卧床休息、高蛋白饮食。最好住院治疗，予以支持及对症治疗，密切观察病情，如有可疑，及早按重肝处理。1. 基本同甲型肝炎。重点是切断传播途径，特别是水和粪便管理、饮食和个人卫生。2. 急性戊肝按消化道隔离至肝功能恢复正常或起病后3周

26、。3. 戊肝疫苗正在研制当中。脊髓灰质炎终年散发，以夏秋为多，当地有本病发生，未曾正规服用过本病疫苗，病前23周内有与本病患者接触史者。潜伏期天（）天。瘫痪型为本病之典型表现，可分以下各期： （1） 前驱期：多有低热或中度发热，乏力，咽痛等上呼吸道症状，或食欲不振，腹泻，腹痛等消化道症状，持续14天。 （2） 瘫痪前期：可紧接前驱期后或有16天的短暂间歇，体温再度上升，持续35日，并出现神经系统症状如头痛，颈、背、四肢肌痛，感觉过敏等。 （3） 瘫痪期：一般于起病后天（天）体温开始下降时出现不对称肢体瘫痪，无感觉障碍。1） 脊髓型：主要为肢体或躯干肌弛缓性瘫痪。2） 脑干型：出现脑神经麻痹，呼

27、吸中枢或血管运动中枢损害的相应表现。3） 脊髓脑干型：具有上述两型的特点。4） 脑型：与病毒性脑炎非常类似，有高热，惊厥，昏迷等症状。 （4）恢复期及后遗症期：急性期过后周瘫痪肢体大多以远端起逐渐恢复，腱反射也逐渐复常。最初个月恢复较快，以后仍不断进步，但速度减慢，年后仍不恢复成为后遗症。如足马蹄内翻或外翻，脊柱畸形等。（1） 脑脊液：外观微浊，压力稍增，细胞数稍增（50500/mm3）。病初以中性粒细胞较多，以后则以淋巴细胞为主。热退后白细胞迅速恢复正常而蛋白仍增高，呈蛋白质细胞分离现象，糖及氯化物均正常。（2） 周围血象：白细胞多数正常，在早期及继发感染时可增高，以中性粒细胞为主。急性期血

28、沉可增快。（3） 特异性检查：1） 病毒分离：起病后一周内，可从患者鼻咽部及粪便中检查出病毒，粪便可持续阳性23周或更长，可采用细胞培养或PCR法检测。2） 血清学免疫学检查：可采用中和试验及补体结合试验，病程中滴度有4倍以上升高, 意义更大。近年来常用ELISA法检测特异性IgM抗体，阳性者可作出早期诊断。 前驱期应与上感、流感、肠胃炎等鉴别。瘫痪前期应与病毒脑、化脑、结脑及乙脑相鉴别。瘫痪期应与感染性多发性神经根炎（格林-巴利综合征）、家族性周期性瘫痪、周围神经炎、引起轻瘫的其他肠道病毒感染及假性瘫痪等疾病相鉴别。1. 前驱期及瘫痪前期治疗：卧床休息及消化道隔离，至少到起病后40天， 避免劳累，给予充分的营养及水分；肌痛者可局部湿热敷，或口服可待因、止痛片，严重者用泼尼松等；2. 瘫痪期治疗 （） 呼吸障碍的处理：体位引流；加强吸痰；必