最新慢性肺源性心脏病临床路径Word格式文档下载.docx

1、 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：1530天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估，病情严重程度分级 上级医师查房 明确诊断，决定诊治方案 开化验单 完成病历书写 评估辅助检查的结果 根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症 观察药物不良反应 指导吸入装置的正确应用 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一/二/三级护理常规（根据病情） 控制性氧疗（根据病情） 心电、血氧饱和度监测（必要时） 吸痰（必要时） 抗菌药物、祛痰剂、支气管舒张剂、血管活性药、利尿剂 纠正酸碱失衡和电解质紊乱

2、糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时）临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血气分析、血沉、D-二聚体、C反应蛋白、脑钠肽、凝血功能、感染性疾病筛查 病原学检查、胸片、心电图、超声心动图、心肌酶学、肺功能 胸部CT、B超、下肢静脉超声（必要时） 维持水、电解质、酸碱平衡 预防深静脉血栓（必要时） 根据病情调整药物 对症治疗 复查血常规、血气分析（必要时） 异常指标复查主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估、护理计划 观察患者情况 指导氧疗、吸入治疗 静脉取血、用药指导 进行戒烟建议和健康宣教 协助患者完成实验室检查及辅助检查 观察患者一般情况及病情变化 观察疗效及药

3、物反应 指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法 疾病相关健康教育病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师出院前13天出院日 评估治疗效果 确定出院日期及出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期 基本同前 根据病情调整 根据需要，复查有关检查出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 指导呼吸康复训练（根据需要） 恢复期心理与生活护理 出院准备指导 出院注意事项（戒烟、避免烟尘吸入、坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养） 帮助患者办理出院手续 出院指导慢性支气管炎临床路径一、慢

4、性支气管炎临床路径标准住院流程第一诊断为慢性支气管炎（ICD-10：J42.x02）。根据临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.慢性或反复咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病至少3个月，并连续2年或以上者。2.如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等）亦可诊断。3.排除其他心、肺疾患（如肺结核、肺尘埃沉着病、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全、慢性鼻炎等）引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。1.预防措施：戒烟和避免烟雾刺激，增强体质，提高免疫力。2.控制感染。3.祛痰、止咳。4.解痉、平喘。（四）标准住院日为714天。J42.x02慢性支气

5、管炎疾病编码。1.必须的检查项目：（2）肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查及药敏；（4）胸部正侧位片、心电图。2.根据患者情况可选择：血气分析、胸部CT、肺功能、有创性检查等。（七）选择用药。1.抗感染治疗。2.祛痰、止咳药物。3.解痉、平喘药物。（八）出院标准。2.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。（九）变异及原因分析。1.治疗无效或者病情进展，需复查病原学检查并调整抗菌药物，导致住院时间延长。2.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症，需要进行相关检查及治疗，导致住院时间延长。二、慢性支气管炎临床路径表单

6、J42.x02） 年龄： 门诊号： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：714天日期住院第13天 进行病情初步评估 完善入院检查 注意观察咳嗽、痰量的变化 病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案 抗菌药物 祛痰剂 支气管舒张剂（必要时） 止咳药（必要时） 肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、感染性疾病筛查 痰病原学检查及药敏 胸部正侧位片、心电图 血气分析、胸部CT、肺功能（必要时） 根据病情调整抗菌药物 复查血常规 复查胸片（必要时） 病原学检查（必要时） 有创性检查（必要时） 入院护理评估，护理计划 静脉取血，用药指导 指导正确留取痰标本，协助患者完成实验室

7、检查及辅助检查 进行戒烟、戒酒的建议和教育 注意痰液变化 观察药物疗效及不良反应病情变异记录2 评价治疗效果 确定出院后治疗方案 向患者交代出院后注意事项 二/三级护理常规（根据病情） 根据病情调整用药 血常规、胸片检查（必要时） 注意痰液的色、质、量变化 恢复期生活和心理护理慢性扁桃体炎临床路径（县级医院2012年版）一、慢性扁桃体炎临床路径标准住院流程第一诊断为慢性扁桃体炎（ICD-10：J35.0）。行扁桃体切除术（ICD-9-CM-3:28.2）。根据临床诊疗指南耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）。1.症状：有

8、反复发作咽痛，发热。2.体征：扁桃体和腭舌弓呈慢性充血，表面可凹凸不平，隐窝口可有潴留物。（三）治疗方案的选择。行扁桃体切除术。（四）标准住院日为57天。1.第一诊断必须符合ICD-10：J35.0慢性扁桃体炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备2天。（1）血常规、尿常规;（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能;（3）感染性疾病筛查;（4）心电图;（5）标本送病理学检查。2.根据患者情况可选择的检查项目：胸片、PSG检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则

9、（卫医发2004285号）执行。可考虑使用第一代头孢菌素，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；儿童：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。（2）可加用甲硝唑静脉滴注。2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物。（八）手术日为入院后2-3天内。1.麻醉方式：全身麻醉或局麻。2.手术方式：扁桃体切除术。3.标本送病理检查。（九）

10、术后住院恢复3天。1.根据病人的情况确定复查的检查项目。2.术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行,合理选用抗菌药物；酌情使用止血药，可用含漱液漱口。（十）出院标准。1.一般情况良好，局部无感染征象。2.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加。2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费用增加。（十二）参考费用标准：2000-4000元。 二、慢性扁桃体炎临床路径表单J35.0）28.2） 性别： 住院号： 年 月 日 标准住院日：5-7天 住院第1天住

11、院第12天（术前日） 上级医师查房及术前评估 初步确定手术方式和日期 完成术前检查与术前评估 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书，自费用品协议书等 向患者及家属交代围手术期注意事项 耳鼻咽喉科护理常规 二/三级护理 普食 抗菌药物应用：青霉素 血常规、尿常规 肝肾功能、电解质、凝血功能 感染性疾病筛查 心电图 患者既往基础用药 术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下扁桃体切除术 术前禁食水 术前抗菌药物 术前准备 其他特殊医嘱主要护理工作 入院护理评估 宣教等术前准备 提醒患者明晨禁食水无 有 ，原因：护士签名医师签名住院第23天（手术日）住院第34

12、天（术后1-2日）住院第57天（出院日） 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 向患者及家属交代病情及术后注意事项 住院医师完成常规病历书写 注意病情变化 注意观察生命体征 了解患者咽部状况 上级医师查房，进行手术及伤口评估 完成出院记录，出院证明书 向患者交代出院后的注意事项 全麻或局麻术后护理常规 扁桃体切除术术后护理常规 一级护理 冷流质饮食 标本送病理检查 酌情心电监护 酌情吸氧 漱口液 二级护理 冷半流食或半流食 门诊随防 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者办理出院手续鼻出血临床路径（县级医院2012年版） 一、鼻出血临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断

13、为鼻出血（ICD-10：R04.0）。行鼻止血术（ICD-9-CM3:21.0）。根据临床诊疗指南-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.症状:单侧或双侧鼻腔出血,可经后鼻孔流至咽部。严重者可合并休克表现。2.体征:鼻腔内有活动性出血,或已行前鼻孔填塞/前后鼻孔填塞。3.前鼻镜或鼻内镜检查。4.必要时CT或MRI检查。根据临床诊疗指南-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）。 1.可行鼻腔出血点烧灼或前鼻孔填塞;来源于鼻腔后部出血可行后鼻孔填塞。 2.内镜下止血术。 3.必要时责任血管结扎或栓塞。 （四）标

14、准住院日7天。R04.0鼻出血疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 （六）术前准备3天。（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）心电图。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）输血相关检查；（2）凝血因子等检查；（3）鼻窦CT扫描;（4）胸片。 （八）手术日为入院3天内。1.麻醉方式:2.术中用药:全身止血药物，局部使用止血剂。3.手术:见治疗方案的选择。4.输血:血色素低于60g/L时应考虑输血。（九）术后住院恢复4天。1.根据患者病

15、情可选择复查部分检查项目：（1）血常规；（2）凝血功能；（3）鼻窦CT扫描。 2.术后用药： 按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）合理选用抗菌药物。酌情给予止血药物。 1.鼻腔出血停止。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。1.对止血后反复出血者,可适当延长住院时间,并继续进行针对性检查和治疗。2.有影响手术的合并症,需进行相关诊断和治疗等。1200-3000元。二、鼻出血临床路径表单R04.0） 21.0） 年 月 日 标准住院日 7天住院第37天病史、体格检查、完成病历上级医师查房及术前评估完成术前检查、术前讨论、确定手术方案相关科室会诊签署手术知情同意书，自费用品协

16、议书等手术术者完成手术记录住院医师完成术后病程上级医师查房向患者及家属交代病情及术后注意事项上级医生查房住院医生完成常规病历书写注意病情变化注意观察生命体征注意观察出血情况等寻找分析鼻出血原因完成出院记录、出院证明书向患者交代出院后的注意事项耳鼻咽喉科护理常规二级/三级护理既往基础用药低血容量者予补液休克者予配血，输血血、尿常规，心电图肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查输血相关检查（必要时）凝血因子相关检查（必要时）术前医嘱：拟急诊/明日在全身麻醉或局麻下行鼻止血手术术前禁食水全麻/局麻后常规护理鼻止血术*后护理常规一级护理半流饮食止血药物应用标本送病理检查（必要时）酌情心电监护酌情吸

17、氧酌情使用止血药物其他特殊医嘱二级护理/三级护理半流食/普食换药其他特殊医嘱：鼻窦CT、鼻内镜、鼻腔、鼻咽检查出院带药门诊随诊观察患者情况术后心理与生活护理注意出血情况注意血压及其他生命体征指导患者办理出院手续轻症急性胰腺炎临床路径（2009年版）一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），实用内科学（第12版）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），临床消化病学（天津科学技术出版社）1.临床表现：急性、持续性腹痛（偶无腹痛）。2.实验室检查：血清淀粉酶活性增高正常值上限3倍。影像学提示胰腺有或无形态学改变。1.内科治疗：（1）监护、禁食、胃肠减压；（2）维持水电解质平衡、营养支持治疗；（3）药物治疗: 抑酸治疗、抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂；无感染征象的患者不建议使用抗菌药物；必要时谨慎使用镇静和镇痛药物。2.内镜治疗：对于胆源性胰腺炎，有条件的医疗机构可采用内镜治