最新广西北部湾经济区职工基本医疗保险定点零售药店服务协议Word下载.docx

1、防城港市社会保险事业局制订2015年 2 月根据中华人民共和国社会保险法、广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理实施细则（桂劳社发2003141号）、广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法（桂人社发20146号）、广西北部湾经济区职工基本医疗保险定点零售药店管理办法（桂人社发201457号）和防城港市基本医疗保险定点零售药店管理实施办法（防人社发201470号）等法律法规和政策，为加强和规范对统筹地区职工基本医疗保险定点零售药店的管理，为参保人员提供优质、合理的用药服务，经甲乙双方协商，签订如下协议：第一条 甲乙双方应严格遵守国家、自治区及统筹地区的相关法律法规和政策，共同为参保

2、人员提供医疗保险服务。第二条 甲乙双方应教育参保人员和药店员工自觉遵守社会保险的各项规定。甲乙双方有权向对方提出合理化建议，管理措施调整时应及时通报对方，并听取意见；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。第三条 甲方应及时向乙方传达基本医疗保险政策及管理制度、操作流程的要求和变化情况，接受乙方咨询，协助乙方进行基本医疗保险政策培训。第四条 甲方应加强医疗保险基金管理，及时审核并按规定向乙方拨付应由医疗保险个人账户基金支付的费用，不得提出不合理要求作为及时结算的前提条件。预留一个月费用（每年的12月份）作为质量保证金，待年终考核清算时予以返还或扣减。第五条 甲方有义务定期通报基本医疗保险服务和运

3、行情况。第六条 在双方业务往来过程中，甲方工作人员不得故意刁难，敷衍塞责，甚至以权谋私。第七条 甲方根据需要对乙方开展定期或不定期检查，甲方需要查询或调用记录、处方、账单、收据和有关资料的，乙方应积极配合，不得以各种理由或借口拒绝。第八条 乙方应根据国家、广西壮族自治区及统筹地区的相关法律法规、政策及本协议规定，为参保人员提供合理的基本医疗保险购药服务。乙方应制定与基本医疗保险政策法规配套的管理制度和措施，建立健全药品质量控制体系，具备提供24小时购药服务能力或条件，确保供药及时、安全、有效。第九条 乙方应在经营场所的醒目位置悬挂定点零售药店资格证书、标牌和社会保障卡或基本医疗保险卡刷卡告示牌

4、，设置基本医疗保险“政策宣传栏”和“意见箱”，并将基本医疗保险的主要政策规定、本协议的重点内容、诚信服务承诺书及监督投诉电话向社会公布，接受社会监督，同时做好相关政策的宣传解释工作。第十条 乙方依法与药店从业人员签订劳动合同，并参加社会保险，按时足额缴纳社会保险费。第十一条 乙方应配备一名专（兼）职管理人员，配合甲方共同做好基本医疗保险的各项管理工作。第十二条 乙方药店质量负责人必须是执业药师或具有药师（含中药师）以上专业技术职称的专职人员，不得兼职或挂名。营业时间内至少有1名执业药师（含药师、中药师）在岗，执业药师注册证或药师、中药师职称证须留店备查。第十三条 乙方应按广西壮族自治区基本医疗

5、保险、工伤保险和生育保险药品目录内非处方药品（OTC）品种备药，备药率要达到80%以上，处方药品备药率应满足参保人员的基本需求。第十四条 乙方要严格遵守广西北部湾经济区职工基本医疗保险定点零售药店管理办法（桂人社发201457号）的规定，严格执行药品经营许可证、医疗器械经营企业许可证核准的经营范围和批准文号为卫消字、卫杀准字的消毒用品及保健食品；保健食品必须与药品分柜陈列，设专柜销售，且进、销、存单独建账，专柜须设立“本柜产品不能使用社会保障卡或基本医疗保险结算”的警示标志。第十五条 乙方应做到营业场所宽敞，卫生环境优良，药品摆放整齐，处方药与非处方药分柜摆放，标志明显；上柜的基本医疗保险范围

6、内的药品在标签上要有明显“医保用药”标志，供参保人员购药时准确辨认。第十六条 为参保人员提供购药服务时，乙方工作人员应能熟练地为参保人员提供政策咨询、购药服务，并能耐心、细致地做好政策宣传解释工作。第十七条 乙方应严格执行中华人民共和国社会保险法及社会保险个人权益记录管理办法（人力资源和社会保障部第14号令）有关保密的规定，不得擅自提供、复制、公布、出售或变相交易透露参保人员个人资料的内容，如有泄露，依法追究责任，构成违反治安管理行为的，由公安机关依法予以处罚；情节严重的，依法追究刑事责任。第十八条 乙方为参保人员服务时应认真查验社会保障卡或基本医疗保险卡确认身份。（一）参保人员持定点医疗机构

7、医生开具的外配处方到乙方调剂或购买非处方药时，乙方应认真核对社会保障卡或基本医疗保险卡信息，准确无误后方可调剂或出售。（二）参保人员因特殊情况需由他人代购药品时，乙方须认真查验参保人员及代购人的身份证件原件，并记录好参保人员及代购人的身份证件号码或留存其复印件，并请代购人在收费结算单上签名确认、留存联系方式。因乙方未能认真查验相关证件而发生的冒名购药，一经查实，由乙方承担相关责任。（三）乙方应切实采取有效措施，防范冒名购药等不正当配购药品行为的发生，如有发现应及时向甲方及有关部门举报。第十九条 乙方根据国家、广西壮族自治区及统筹地区的相关法律法规、政策及本协议规定，为参保人员提供由定点医疗机构

8、开具的基本医疗保险用药处方外配服务，必须做到药品质量合格、安全有效。（一）参保人员持定点医疗机构开具的处方（以下称外配处方）到乙方调剂，乙方需要查验其社会保障卡或基本医疗保险卡个人信息是否与所持处方相关信息相符，准确无误后才能予以调剂。（二）参保人员的外配处方必须由定点医疗机构医生开具，有定点医疗机构医生签名和乙方药师审核签名方能调剂。非处方药可根据病情需要适量调剂。外配处方实行单独管理，处方保存2年以上备查。（三）乙方在调剂药品时应严格按照用药限量进行调剂，一次处方量，急性病不超过3天量，慢性病不超过7天量，特殊慢性病最长不超过一个月量。参保人员每天购药累计不能超过200元。（四）参保人员持

9、外配处方到乙方调剂，乙方要严格按照国家处方调剂的有关规定予以调剂。如因调剂不当出现药事责任由乙方承担。（五）乙方无正当理由，不得拒绝参保人员按外配处方调剂的请求，若认定外配处方配伍或剂量有疑义时，要告知参保人员，由原开处方的医生修改后再给予调剂。（六）参保人员持外配处方到乙方调剂药品，乙方因各种原因不能完成处方调剂时，应告知参保人员。（七）乙方调剂完外配处方后，应开具收据并留存根以备核查。若需要支付现金（需参保人员个人负担部分）或其医疗保险个人账户资金已用完，需用现金支付时，乙方须开具现金收据。第二十条 乙方向参保人员提供购药服务时，必须将参保人员购药情况真实准确录入基本医疗保险收费系统中，并

10、向参保人员提供完整的购药结算单。结算单上的购药明细必须与销售小票（从药店自身销售系统打印出）上的购药明细及处方单（有处方单的）相符，结算单存根、销售小票存根及处方单（有处方单的）须统一装订，保存2年以上备查。第二十一条 乙方应在每月10日前将上月药店费用明细汇总表及拨款有效发票，按要求交送甲方以备核查，逾期不提交者该月费用暂不拨付。第二十二条 甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方采取措施纠正，也可提请统筹地区社会保险行政部门督促甲方整改：（一）未及时向乙方传达基本医疗保险政策及管理制度、操作流程的要求和调整情况;（二）未按协议规定时限及时审核、拨付应由医疗保险个人账户基金支付的费用;（三）拨付

11、应由医疗保险个人账户基金支付的费用时，提出不合理的要求及设置不合理的条件;（四）拨付给乙方的医疗保险个人账户基金金额有错误;（五）工作人员在业务往来中有故意刁难，态度恶劣，甚至以权谋私行为;（六）其他不依法依规，不按程序办理的行为。第二十三条 甲方经稽核、暗访或接到群众举报、投诉，经查实乙方有违反相关法律法规及本协议条款行为的，甲方可对乙方采取拒付费用、通报批评、限期整改、暂停协议、终止协议等措施，情节严重的，可报请统筹地区社会保险行政部门取消其定点资格，构成犯罪的，移交司法部门依法追究其刑事责任。第二十四条 乙方有下列情形之一的，甲方在扣除违规购药费用的基础上，并视情节轻重程度拒付2000元

12、10000元购药费用及通报批评：（一）不查验、核对社会保障卡或基本医疗保险卡，造成参保人员个人账户资金损失;（二）处方上的信息与参保人员的基本医疗保险个人信息不相符；（三）处方书写不符合相关管理规定仍提供购药服务；（四）配售药品单次或累计超处方用量；（五）拒绝开具现金收据或收据不规范；（六）拒绝为参保人员提供完整的购药结算单;（七）违反药品和物价管理规定或对参保人员购药收费采取价格歧视；（八）其他违反职工基本医疗保险规定，情节较轻的。第二十五条乙方有下列情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，并可视情节轻重暂停服务协议1-6个月：（一）发生上述第二十五条情形2次及以上;（二）录入基本医疗保险收费系

13、统对应的项目与销售小票（从药店自身销售系统打印出）上的明细项目不相符；（三）拒绝参保人员小额购药需求被投诉2次及以上的；（四）摆放或允许参保人员使用社会保障卡或基本医疗保险卡购买日用百货、副食品、化妆用品等;（五）将药店部分经营场所以合作等方式对外出租或承包；（六）以基本医疗保险定点零售药店的名义进行违规宣传造成参保人员个人账户资金损失的；（七）伪造定点医疗机构处方;（八）调剂的药品与处方不相符；（九）无药品进、销、存台账，或药品进、销、存台账记录不能真实反映医保结算情况；（十）其他违反职工基本医疗保险规定，造成医疗保险基金损失，在社会上造成严重影响的。（十一）参保人员与社会保障卡或基本医疗保

14、险卡不相符，造成参保人员个人账户资金损失的；（十二）将非基本医疗保险支付范围内的药品、医疗器械及医用材料、日用百货、副食品、化妆用品等套换成基本医疗保险基金支付范围费用的；（十三）医疗保险收费系统未能专机专用的；（十四）未经申请同意，擅自改变收费系统终端设备使用地点的；（十五）采取其他损害医疗保险基金的方式，进行基本医疗保险费用结算的；（十六）年度考核不合格的。第二十六条 乙方在年度内发生上述第二十五条情形之一3次及以上，或第二十六条情形之一2次及以上，甲方可单方面终止服务协议，并从终止服务协议之日起，1年内不再重新签订。第二十七条 乙方年度考核不合格的，甲方可终止服务协议，并不再签订下一年度

15、的服务协议。第二十八条乙方有下列情形之一的，甲方全额扣减质量保证金，并可单方面终止服务协议，视情节轻重，从终止服务协议之日起，1-2年内不再重新签订服务协议，情节严重的，报请社会保险行政部门取消其定点资格:（一）年度内发生上述第二十五条情形之一4次及以上、第二十六条情形之一3次及以上;（二）年度内被甲方暂停服务协议2次;（三）销售假药、劣药、过期、失效药品；（四）被有关行政管理部门注销、吊销药品经营许可证、营业执照或有效证件未通过年检仍提供购药服务；（五）利用医保专用线路为非定点零售药店提供网络接入或擅自为非定点零售药店安装医保收费系统；（六）转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点单位使用或

16、代非定点单位使用社会保障卡或基本医疗保险卡进行结算；（七）利用个人账户套取现金；（八）不配合、拒绝甚至阻挠社会保险行政部门或甲方依法进行监管稽查或拒绝提供相关资料；（九）其他违反职工基本医疗保险规定，造成医疗保险基金重大损失，在社会上造成恶劣影响，在年度内严重违规或受到相关部门处罚，情节严重的。第二十九条 乙方因违规被暂停服务协议，应按甲方要求在药店显著位置告知参保人员；乙方因其它原因需暂停服务协议的，须提前1个月向甲方提出申请，经甲方同意后方可暂停服务协议，并按甲方要求在药店显著位置告知参保人员；未经同意不得随意停止为参保人员提供基本医疗保险购药服务。第三十条 定点零售药店变更名称、变更注册

17、地址、改制、合并、分立、转让时或变更法定代表人的，应当在 30日内持新药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书、营业执照等相关证明材料及变更申请到社会保险行政部门审核备案，并办理相关变更手续；未按规定办理变更手续的，停止服务协议和取消定点资格。第三十一条 定点零售药店歇业的，应在其行业行政主管部门审核同意后的30日内持药品经营许可证、营业执照等材料向社会保险经办机构审核备案。未按规定办理审核备案手续的，停止服务协议。第三十二条 乙方自签订服务协议之日起，需在90日内开通医疗保险信息网络系统，为参保人员提供购药服务；因乙方原因，超过90日未开通的，终止服务协议。第三十三条 乙方如被吊销药品经

18、营企业许可证和营业执照，自吊销之日起本协议自动终止。第三十四条 协议执行过程中发生的争议，应首先通过协商方式解决。双方协商不成的，乙方可向社会保险行政部门提起行政复议，对复议结果不服的，可向人民法院提起诉讼。第三十五条 协议期满前30日内甲乙双方协商续签协议，若乙方逾期未签，甲方有权暂停服务，若乙方90日内仍未续签协议，甲方报请社会保险行政部门取消其定点资格。第三十六条 本协议附件定点零售药店考核评分标准与本协议具同等效力。第三十七条 本协议未尽事宜，经甲乙双方协商同意，以书面形式进行补充，效力与本协议相同。第三十八条 本协议有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。第三十九条 本协议一式三份，

19、甲乙双方各执一份，一份报社会保险行政部门备案。附表：广西北部湾经济区基本医疗保险定点零售药店考核评分标准（签章） 乙方：（签章） 法人代表：（签名） 法人代表：（签名）年 月 日 年 月 日附件:定点零售药店名称： 考核时间： 年 月 日项目序号考核内容分值考核方法评分标准得分基础管理1基本医疗保险管理组织和管理制度是否健全。组织分工是否明确,职责是否落实,是否有专人负责基本医疗保险工作；医疗保险管理制度、措施等相关资料是否齐全。4现场检查无任命书面文件扣2分；无管理制度、措施扣2分;管理制度、措施不健全扣1分。2是否悬挂“城镇职工基本医疗保险定点零售药店”标牌，“医保IC卡刷卡告示牌”、诚信

20、服务承诺书公示于店内明显位置，是否设立有关医保政策、购药须知宣传栏，设置意见箱。3缺一项扣0.5分。是否与店内全体职工依法签订劳动合同，是否参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费。查阅资料发现一例不符扣1分。药师人、证是否相符，营业时间药师是否在岗。不相符或未在岗扣4分。5每月10日前是否及时上报上月报表及前个月拨款正规发票。日常检查不符合要求的每次扣1分。6药店经营名称、法定代表人、质量负责人、银行账户等信息发生变更的，是否按规定办理变更手续。未按规定办理的扣3分。7是否将药店部分经营场所以合作等方式对外出租或承包投诉查证，现场查看有扣5分。8是否摆放日用百货、副食品、化妆用品。药品管理9是否

21、按广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录内非处方药品（OTC）品种备药，备药率达到80%以上。每低10个百分点扣1分。10保健食品是否与药品分柜陈列，设专柜销售；且进、销、存是否单独建账；专柜是否设立“本柜产品不能使用医保卡结算”的警示标志。一项不符合要求扣1分。11是否建立药品购、销、存台账，账目清晰，且台账与实际情况相符。有1例不相符扣2分。无台账扣5分。处方管理12处方是否经药师审核签字。现场随机抽查20份处方每不合格1张扣1分。13是否存在伪造处方现象。发现一例伪造处方扣5分。14处方单是否与医保结算单存根、销售小票（从药店自身销售系统打印出）一起装订存放,参保患者的处方是否与非

22、参保患者的分开存放。处方是否保存2年以上。现场随机抽查20份每不合格1份扣1分;未分开存放扣3分;有1例处方未保存2年以上扣3分。15处方与基本医疗保险相关信息资料是否相符（如处方用药与录入管理系统对应的项目是否相符,处方药价格是否与药店实际售价相符）。现场随机抽查有1例不相符扣1分。参保人员购药服务管理16工作人员能熟练地为参保人员提供政策咨询、购药服务，并能耐心、细致地做好政策的宣传解释工作。现场查看，投诉查证未做到扣3分。17收费处是否配备密码小键盘，刷医保卡前是否提醒参保人员输入密码。1次未提醒扣1分。未设密码小键盘不得分。18提供药品配售服务时，是否准确核对参保人员身份、医保卡及购药

23、类别，如他人代购药品，须认真查验代购人的身份证件，记录其证件号码或留存其复印件，并请代购人在结算单上签名确认、留联系方式。避免因未认真查验相关证件而发生冒名购药。有违规扣3分。19向参保人员提供的医保结算单是否完整,医保结算单存根联与销售小票（从药店自身销售系统打印出）是否一起装订存放。每不合格1份扣1分。20是否拒绝开具现金收据或收据不规范。发现一例扣5分。21医保结算单与销售小票是否相符。有一份不相符扣2分。22是否拒绝参保人员小额购药需求。23医保卡购药价格是否高于现金售价。有扣3分。24药品实际销售数量与医保系统结算数量是否一致。有一种药品不相符扣2分。25是否以定点医疗保险合作企业的

24、名义或以定点零售药店的名义做广告。其他行为26是否存在服务协议中第二十八条情形。-每发现一项，年度考核按0分处理。考评人员： 定点零售药店签名：说明：1、日常检查、专项检查、投诉检查等发现的问题，经核实后列入考核范围； 2、每项分值考核采取倒扣法，该项标准分扣完为止； 3、考核总分在90分以上（含90分）的定点零售药店，其预留保证金全额拨付，续签服务协议，并予以表彰； 4、总分在90分以下、80分以上（含80分）的，其预留保证金全额拨付，续签服务协议； 5、总分在80分以下，70分以上（含70分）的，在按第4条扣付的基础上，与80分相比每差一分扣除保证金总额的1%，续签服务协议，需进行自查自纠，提交自查报告； 6、总分在70以下，60分以上（含60分）的，在按第5条扣付的基础上，与70分相比每差一分再扣除保证金总额的2%，并视情节轻重责令整改1至6个月，整改期间暂停医保服务协议，整改合格的续签服务协议，整改不合格的，终止服务协议，并从终止之日起，1年内不再重新签订； 7、总分在60分以下，全额扣减服务质量保证金，终止服务协议，视情节轻重，并从终止之日起，1-2年内不再重新签订服务协议，情节严重的，同时报请市社会保险行政部门取消其定点资格。