恒奕皮肤流程与大纲华肤版文档格式.docx

1、可外用糖皮质激素（简称激素）或钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司、吡美莫司）等，也可外用低浓度的光敏药，如浓度0.1的8一甲氧补骨脂素（8-MOP）；局部光疗可选窄谱中波紫外线（NBUVB）、308nm准分子激光及准分子光、高能紫外光等。2 散发型、泛发型和肢端型：光疗及局部外用药治疗参考进展期局限型。严重者可考虑系统用糖皮质激素。此外可酌情选用中医中药和免疫调节剂。2）节段型：参考进展期局限型治疗。（2）稳定期白癜风：局限型：外用光敏剂（8-MOP等）、激素、氮芥、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等；自体表皮移植及黑素细胞移植；局部光疗参考进展期局限型或光化学疗法。散发型、泛发型和肢端型：

2、光疗或光化学疗法，如NBUVB，PUVA等；中医中药；自体表皮移植或黑素细胞移植（暴露部位或患者要求的部位）。局部外用药治疗参考稳定期局限型。自体表皮移植或黑素细胞移植，包括自体表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自体非培养表皮细胞悬液移植，自体培养黑素细胞移植等。其他参考稳定期局限型治疗。2其他辅助治疗方法避免暴晒、外伤、紧张、接触化学脱色剂等。暴露部位必要时可用遮盖剂；补充维生素B，维生素E等。3治疗中注意事项（1）注意教育患者对本病有一个正确认识，告诉其本病为慢性过程，需坚持治疗。此外，任何疗法有效率均有限。（2）进展期应当慎用有刺激性的外涂药，如：补骨脂素、氮芥等。应用光疗或光化学

3、疗法时，注意防止可能的副作用。（3）用系统糖皮质激素疗法时，注意其副作用，疗程不宜过长。（4）儿童白癜风使用光疗及光化学疗法应慎重。（七）病情变化及原因分析。分析是否祛除可疑诱因，是否按医嘱规律治疗，是否合并有其他基础疾病如自身免疫病等，可根据分析结果判断是否需要进一步对患者检查、诊断及治疗或到其他相应科室诊治。二、白癜风临床路径表单适用对象：第一诊断为白癜风（ICD-10:L80）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 初诊日期： 年 月 日 标准门诊治疗时间：612月日期门诊第1天门诊1月后随访门诊2月后随访主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成首次门诊病史 开具化验单及辅助检查申请单 完成

4、初步的病情评估和治疗方案 与患者或家属谈话明确诊疗计划 患者或其家属签署“接受光疗或光化学疗法治疗”知情同意书（必要时） 患者或其家属签署“接受自体表皮移植治疗”知情同意书（必要时） 患者或其家属签署“接受糖皮质激素治疗知情同意书”（必要时） 根据体检、实验室检查结果，完成病情评估并制定治疗计划 注意观察皮疹变化 根据患者的病情变化及对治疗的反应及时调整治疗方案重点医嘱门诊医嘱： 外用：糖皮质激素、补骨脂素、维生素D3衍生物，免疫调节剂 局部光疗或光化学疗法 自体表皮或黑素细胞移植（稳定期） 系统小剂量糖皮质激素：甲泼尼龙/泼尼龙，口服（必要时） 血常规、肝肾功能、电解质、血糖、甲状腺相关抗体

5、、抗体过筛或淋巴细胞亚群（有条件时） 中医中药 告诉注意事项 调整局部光疗或光化学疗法 系统用免疫调节剂（转移因子，胸腺肽等）（必要时） 保胃药 血尿常规等糖皮质激素、补骨脂素、维生素D3衍生物（钙泊三醇，他卡西醇），免疫调节剂（如他克莫司或吡美莫司） 调整系统小剂量糖皮质激素： 血尿常规病情变异记录无 有，原因：1.2.医师签名门诊3月后随访门诊4月后随访门诊6月后随访 注意观察皮疹变化及时调整治疗方案 防治治疗药物的不良反应 进行诊疗评估，及时调整治疗方案，确定患者是否可以停止某些治疗 糖皮质激素：剂量调整或停药（必要时） 局部治疗：根据皮疹变化调整用药及光疗或光化学疗法 复查血常规、肝肾

6、功能、电解质，尿、粪常规等根据皮疹变化调整用药 自体表皮或黑素细胞移植（病情稳定至少6月以上） 尿、粪常规等剂量调整（可停止） 局部光疗或光化学疗法（可酌情停止） 血常规、尿、粪常规等 复查肝肾功能、电解质（必要时）备注：如无住院条件，则按门诊酌情处理附病种经营要求：住院：人均1万左右。复诊率达1：10慢性光化性皮炎临床路径（2010年版）一、慢性光化性皮炎临床路径标准门诊流程第一诊断为慢性光化性皮炎（ICD10：L57.8/L59.8）。根据临床诊疗指南-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），杨国亮皮肤病学（王侠生，廖康煌主编，上海科学技术出版社）。1.面、颈、头皮等光暴露部位

7、出现慢性湿疹或假性淋巴瘤样损害，表现为持久性水肿性红斑、丘疹、丘疱疹，可伴浸润性丘疹或斑块，避免光敏物接触后仍存在慢性持久性光过敏状态3个月以上。2.非曝光部位最小红斑量试验显示对UVB、UVA异常敏感，部分对可见光也敏感，部分病人光激发试验和光斑贴试验阳性。3.组织病理类似慢性湿疹和（或）假性淋巴瘤表现。1.防光措施。2.避免致敏原。3.具有光防护和治疗的药物。4.外用药物治疗。5.抗组胺药。6.糖皮质激素。7.免疫抑制剂。8.光疗。9.中药治疗。1.第一诊断必须符合ICD10：L57.8/L59.8慢性光化性皮炎（不伴有并发症）疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但不需要特殊处理也不

8、影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（五）检查项目。1.必需的检查项目：（1）光试验：在非光暴露区域（前臂屈侧或背部）分别测定对UVA和UVB的最小红斑量（MED）;（2）光斑贴试验：选择常见光变应原或与患者相关的可疑光变应原进行检测。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）血常规、嗜酸性细胞计数;（2）血尿卟啉检测（有条件可开展）;（3）血液学检查：肝肾功能、电解质、血糖、ANA、ENA、IgE，必要时作硫代嘌呤甲基转移酶；（4）皮肤组织病理学检查，必要时免疫组织化学检查及直接免疫荧光检测;（5）外周血异型淋巴细胞检测。（六）药物的选择与治疗时机。1.防光措施：所有确诊患者必须终

9、身采取恰当的有效的防光措施。（1）物理性防光措施：严格避免日光照射，白天尽量减少外出，尤其上午10点到下午4点段；外出时戴宽沿帽子或撑伞，穿戴具有防护作用的衣服、手套、戴遮阳镜；避免人工紫外线光源（如灭菌灯、日光灯、电焊弧光等）。（2）正确使用遮光剂：选择宽谱、高效、低致敏性遮光剂（建议选用SPF值大于20，PA值+的防晒产品）。遮光剂使用需达到一定标准，一般应当不少于2mg/cm2，涂抹后1530分钟才开始起效。阴天仍然存在UVA，也应该涂抹遮光剂防护。 （1）避免接触常见的光感性物质，如柠檬油、檀香油等香料；依沙丫啶、美蓝、依红等染料；四氯水杨酰胺（TSCA），硫柳汞等防腐剂；避免服用光敏

10、性药物如喹诺酮类、磺胺类、氯霉素类、四环素类抗菌药；双氢氯噻嗪等利尿剂；水杨酸类抗炎镇痛药；氯磺丙脲、格列吡嗪等降糖药；抗抑郁药和吩噻嗪类抗精神病药等和防止食用光感性食物（如泥螺、竹虱等动物和富含呋喃香豆素的蔬菜植物）。 （2）应用接触变应原和光敏物进行斑贴试验和光斑贴试验以尽可能明确致敏原。 （3）严重者必要时通过改变工作和生活环境控制病情。 3.具有光防护和治疗作用的药物：口服大剂量烟酰胺、胡萝卜素或氯喹、羟氯喹、沙利度胺（反应停）。用药时机和疗程视病情和对UV的敏感度而定。氯喹、羟氯喹、反应停在症状控制后需减量维持治疗一段时间。 4.局部治疗：治疗原则与慢性湿疹相同，包括外用糖皮质激素和

11、钙调磷酸酶抑制剂。但应当注意面部损害选用糖皮质激素需慎重，注意选择较为安全的药物和剂型，并且治疗时间不应过长。 5.抗组胺药：在瘙痒剧烈时可选用第二代H1受体拮抗剂，疗程视病情而定。 6.糖皮质激素: 仅在急性加剧期，上述药物治疗控制不佳时使用。疗程视病情而定，但不建议长期使用，病情控制后需逐步减量。糖皮质激素使用期间酌情采取辅助用药，如保护胃粘膜、降糖、降压药物等。 7.免疫抑制剂：可选用硫唑嘌呤、环孢素等。在糖皮质激素减量困难、易复发或反弹的患者使用。疗程视病情而定，病情控制后需减量维持治疗一段时间。8.光疗：可选窄波UVB或PUVA脱敏治疗，照射剂量、疗程据治疗反应而定。急性加剧，有明显

12、渗出的患者不能使用。9.中药治疗: 辨证施治，但要注意避免使用含光敏物质的中药。（七）治疗后复查的检查项目。 根据患者情况复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等。采用光疗脱敏的患者治疗结束后可复查光试验。（八）治愈标准。1.瘙痒症状消失，无新发皮疹。2.临床光敏性表现消失。3.光试验异常消退。（九）变异及原因分析。 伴有其他基础疾病或严重的伴发症状，需进一步诊断及治疗，可转至其他相应科室诊治或住院治疗。二、慢性光化性皮炎临床路径表单第一诊断为慢性光化性皮炎（ICD-10：L57.8/L59.8） 性别： 年 月 日 标准门诊治疗周数：48周时间门诊第24天 完成门诊初诊病历 完成初步的病情评估

13、开具光试验和光斑贴试验（近一周未服用抗组胺药物，近一月未服用光防护类药物、糖皮质激素、免疫调节和免疫抑制类药物） 皮肤组织病理检查（必要时） 开具其他需要的辅助检查（必要时） 防光宣教 根据实验室检查的结果，明确诊断并制订治疗计划 根据光试验和光斑贴试验的结果对患者进行针对性的防光和避免致敏原的宣教 签署“接受糖皮质激素治疗知情同意书”（系统使用糖皮质激素治疗者） 眼科会诊（使用氯喹、羟氯喹者） 光试验 光斑贴试验 皮肤组织病理学检查及直接免疫荧光检测（必要时） 血常规、嗜酸性细胞计数（必要时） 血尿卟啉检测（必要时） 血液学检查：肝肾功能、电解质、血糖、ANA、ENA（必要时） 外周血异型淋

14、巴细胞检测（必要时） 避免日光和人工紫外线光源 避免致敏原和光致敏原 具有光防护和治疗作用的药物：口服大剂量烟酰胺、-胡萝卜素或氯喹、羟氯喹、反应停（根据病情选择） 局部外用糖皮质激素和/或钙调磷酸酶抑制剂 口服抗组胺药（必要时） 系统使用糖皮质激素及其辅助用药（急性加剧期患者根据病情选择） 制定光疗方案（接受脱敏患者） 中药治疗（必要时）门诊第714天门诊第1528天 患者随访 注意观察皮疹变化，及时调整治疗方案 观察并处理治疗药物的不良反应 调整光疗方案（接受脱敏患者） 根据皮疹消退情况，调整治疗方案 强化避光宣教，必要时需调动工作或改变生活环境 签署“接受化疗知情同意书”（使用免疫抑制剂

15、者） 光防护和治疗作用的药物：剂量调整（必要时）剂量调整（急性加剧期患者） 调整光疗脱敏方案（接受脱敏患者） 继续使用具有光防护作用的药物 调整或停用局部外用药物治疗 逐步减量至停用糖皮质激素（急性加剧期患者） 加用免疫抑制剂（糖皮质激素减量困难者） 复查血常规、嗜酸性细胞计数、肝肾功能、电解质、血糖（必要时）、硫代嘌呤甲基转移酶（用硫唑嘌呤时） 门诊第2942天门诊第4356天 根据皮疹情况调整治疗方案 调整光疗方案（脱敏患者必要时） 调整具有光防护作用的药物剂量 复查血常规和肝肾功能（加用免疫抑制剂者） 调整或停用具有光防护作用的药物 调整至停用免疫抑制剂 复查血常规、肝肾功能、电解质、血

16、糖（必要时）荨麻疹临床路径一、荨麻疹临床路径标准门诊流程第一诊断为荨麻疹（ICD-10：L50/L56.3）。根据临床诊疗指南-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、中华医学会皮肤性病学分会荨麻疹诊疗指南（2007版）。1.皮疹为大小、形态、数量不一的风团，发生突然，消退迅速。单个损害存在时间一般不超过24小时，消退后不留痕迹。2.皮疹无固定好发部位，常伴不同程度的瘙痒，少数伴刺痛感。3.少数可伴胸闷或呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热。4.病程长短不一，病期在6周以内的为急性型，超过6周的为慢性型。1.组

17、胺H1受体拮抗剂。2.降低血管壁通透性的药物。3.糖皮质激素及其辅助用药。4.外用止痒药。5.白三烯受体抑制剂。6.免疫抑制剂。7.免疫球蛋白。8.拟交感神经药。9.伴发症状的治疗。10.其他特殊类型荨麻疹的治疗。11.中医治疗。1.第一诊断必须符合ICD-10：L50/L56.3荨麻疹疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（五）门诊期间检查项目。1.根据患者病情可选择的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪常规和隐血； （2）血液学检查：肝肾功能、血离子、血糖、血脂、ANA、ENA、dsDNA、RF、免疫球蛋白、

18、补体、血沉、抗“O”、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝等）； （3）过敏原筛查； （4）X线胸片、心电图； 2.根据伴发症状选择行腹部B超、超声心动图、内窥镜等检查。1.组胺H1受体拮抗剂：（1）第二代组胺H1受体拮抗剂为治疗急性和慢性荨麻疹的首选药物，疗程依据病情而定。（2）第一代组胺H1受体拮抗剂可为二线治疗药物。（3）治疗急、慢性荨麻疹一种药物治疗效果不佳时，可联合应用两种H1受体拮抗剂。（4）对于顽固性的慢性荨麻疹，可联合应用第二代组胺H1受体拮抗剂和组胺H2受体拮抗剂，如雷尼替丁、西米替丁等。2.降低血管壁通透性的药物：维生素C或葡萄糖酸钙等，常与抗组胺药合用。3.糖皮质激素：荨麻疹如皮疹

19、广泛、发病急，或伴发胸闷、呼吸困难、腹痛等症状时，可应用泼尼松、甲泼尼龙或地塞米松等。用药时间和剂量视病情而定。应当注意糖皮质激素的辅助用药，如止酸、保护胃粘膜、降糖、降压药物等。4.外用止痒药：炉甘石洗剂等外用止痒剂。5.白三烯受体抑制剂：孟鲁司特等白三烯受体抑制剂可单用或与第二代抗组胺药物联合应用，作为慢性荨麻疹的二线治疗方案。用药剂量和时间视病情而定。6.免疫抑制剂：甲氨蝶呤、环孢素、硫唑嘌呤等可单用或与第二代抗组胺药物联合应用，作为慢性荨麻疹的二线治疗方案。7.免疫球蛋白：丙种球蛋白等，用药时间视病情而定。8.拟交感神经药：0.1%的肾上腺素用于严重的急性荨麻疹，尤其是有过敏性休克或喉

20、头水肿时，可皮下注射，用药剂量视病情而定。9.伴发症状的治疗：伴喉头水肿、呼吸困难时，除使用肾上腺素和糖皮质激素外，必要时可行气管切开。伴胸闷或胃肠道症状时，除使用糖皮质激素外，可行对症治疗。10.其他特殊类型荨麻疹的治疗：冷脱敏可以作为寒冷性荨麻疹的二线治疗方案，羟基氯喹或血浆置换可以作为日光性荨麻疹的二线治疗方案，丹那唑可以作为胆碱能性荨麻疹的二线治疗方案。11.中医治疗：辨证施治。根据患者情况复查的项目：1.血常规；2.肝肾功能；3.血离子；4.血糖等。急性荨麻疹经过治疗，停药2周后，皮疹完全消失不再发作，即视为痊愈。 1.伴有其他基础疾病或严重的伴发症状（如休克、喉头水肿等）需进一步诊

21、断及治疗的患者，可转至其他相应科室诊治或住院治疗。2.注意临床表现为荨麻疹的系统性疾病，并作相关的诊治。二、荨麻疹临床路径表单L50/L56.3） 212周门诊第27天（急性荨麻疹） 患者或其家属签署“接受糖皮质激素治疗知情同意书”或“接受免疫抑制剂治疗知情同意书”（使用免疫抑制剂者） 根据患者的病情变化及对治疗的反应及时调整治疗方案。 组胺H1受体拮抗剂 降低血管通透性的药物：维生素C等 外用止痒药：炉甘石洗剂 糖皮质激素（视病情）:泼尼龙等 糖皮质激素的辅助治疗（视病情）：胃粘膜保护剂等 免疫抑制剂（视病情用于慢性荨麻疹患者）：甲氨蝶呤、环孢素、硫唑嘌呤等 白三烯受体抑制剂（视病情用于慢性

22、荨麻疹患者）：孟鲁司特等 0.1%肾上腺素（视病情） 免疫球蛋白（视病情）：丙种球蛋白 伴发症状治疗（视病情）：气管切开等 中医治疗（视病情） 其他特殊类型荨麻疹的治疗：冷脱敏等 血常规、尿常规、粪常规和隐血（必要时） 肝肾功能、血离子、血糖、血脂、ANA、ENA、dsDNA、RF、免疫球蛋白、补体、血沉、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝等）、抗“O”（必要时） 过敏原筛查、X线胸片、心电图、腹部B超、超声心动图、内窥镜等检查（必要时） 糖皮质激素（视病情调整用量）： 复查血常规、粪常规和隐血（必要时） 复查肝肾功能、电解质、血糖等（必要时）门诊第24周门诊第56周 根据患者的病情变化，完成疗效评估并调整治疗计划 防治药物不良反应 根据患者的病情变化，调整治疗计划 组胺H1受体拮抗剂（视病情减量