中国原发性肺癌诊疗规范版文档格式.docx

1、（3）胸痛。（4）发热。（5）气促。当呼吸道症状超过2周，经对症治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。2、当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：（1）肿瘤侵犯喉返神经出现声音嘶哑。（2）肿瘤侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。（3）肿瘤侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。（4）肿瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。（5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓人口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂

2、、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。（6）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。（7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。（8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。（9）皮下转移时可在皮下触及结节。（10）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。（三）体格检查1、多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征。2、患者出现原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等。3、临床表现高度可疑肺癌

3、的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。4、临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。（四）影像学检查肺癌的影像检查方法主要包括：X线胸片、CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、超声、核素显像、正电子发射计算机断层扫描（positronemission tomographycomputed tomography，PETCT）等方法。主要用于肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测及预后评估等。在肺癌的诊治过程中，应根据不同的检查

4、目的，合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。 1、胸部X线检查：胸片是肺癌治疗前后基本的影像学检查方法，通常包括胸正、侧位片。当对胸片基本影像有疑问，或需要了解胸片显示影像的细节，或寻找其他对影像诊断有帮助的信息时，应有针对性地选择进一步的影像检查方法。2、胸部CT检查：胸部CT能够显示许多在X线胸片上难以发现的影像信息，可以有效地检出早期周围型肺癌，进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可鉴别其良、恶性，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像手段。对于肺癌初诊患者胸部CT扫描范围应包括双侧肾上腺。对于难以定性诊断的胸部病变，可采用CT引导下经皮肺穿刺活检来获取细

5、胞学或组织学诊断。对于高危人群的肺癌筛查，推荐采用胸部LDCT扫描。CT和薄层重建是肺结节最主要的检查和诊断方法。对于肺内2 cm孤立性结节，应常规进行薄层重建和多平面重建；对于初诊不能明确诊断的结节，视结节大小、密度不同，给予CT随诊问隔；随诊中关注结节大小、密度变化，尤其是部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性成分。3、MRI检查：MRI检查在胸部可选择性地用于以下情况：判定胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系；区分肺门肿块与肺不张、阻塞性肺炎的界限；对禁忌注射碘造影剂的患者，是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法；对鉴别放疗后纤维化与肿瘤复

6、发亦有一定价值。MRI特别适用于判定脑、脊髓有无转移，脑增强MRI应作为肺癌术前常规分期检查。MRI对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高，可根据临床需求选用。4、超声检查：主要用于发现腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双侧锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性以及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸腔积液及心包积液抽取定位。5、骨扫描榆查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，对可疑部位进行MRI、CT或PETCT等检查验证。6、PETCT检查：有条件者推荐使用。是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。（

7、五）内窥镜检查1、支气管镜检查：支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法，包括支气管镜直视下刷检、活检、针吸以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。2、经支气管针吸活检术（transbronchial needleaspiration，TBNA）和超声支气管镜引导的经支气管针吸活检术（endobronchial ultrasound-guided transbronchialneedle aspiration，EBUSTBNA）：可以穿刺气管或支气管旁的淋巴结和肿块，有助于肺癌诊断和淋巴结分期。传统TBNA根据胸部CT定位操作，对术者要求较高，不作为常规推荐的检

8、查方法，有条件的医院应当积极开展。EBUSTBNA实时进行胸内病灶的穿刺，对肺癌病灶及淋巴结转移能够获得精确病理及细胞学诊断，且更具有安全性和可靠性。3、经支气管肺活检术（transbronchial lungbiopsy，TBLB）：可在X线、CT、气道超声探头、虚拟支气管镜、电磁导航支气管镜和细支气管镜引导下进行，适合诊断中外23的肺外周病变（peripheralpulmonary lesions，PPL），在诊断PPL的同时检查了管腔内情况，是非外科诊断肺部结节的重要手段。4、纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。5、胸腔镜检查：可

9、以准确地进行肺癌诊断和分期，对于TBLB和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术（transthoracic needle aspiration，TTNA）等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶楔形切除，可达到明确诊断及治疗目的。对于中晚期肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检，胸水及心包积液的组织和细胞学检查，为制订全面治疗方案和个体化治疗方案提供可靠依据。（六）其他检查技术1、痰细胞学检查：是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一。2、TFNA：可在CT或超声引导下进行胸内肿块或淋巴结的穿刺。3、胸腔穿刺术：胸腔穿刺术可以获取胸腔积液，进行细胞学检查。4、

10、胸膜活检术：对于诊断不明的胸腔积液，胸膜活检可以提高阳性检出率。5、浅表淋巴结及皮下转移结节活检术：对于伴有浅表淋巴结肿大及皮下转移结节者，应常规进行针吸或活检，以获得病理学诊断。（七）实验室检查1、实验室一般检测：患者在治疗前，需要行实验室常规检测，以了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施。（1）血常规检测；（2）肝肾功能等检测及其他必要的生化检查；（3）如需进行有创检查或手术治疗的患者，还需进行必要的凝血功能检测。2、血清学肿瘤标志物检测：目前美国临床生化委员会和欧洲肿瘤标志物专家组推荐常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA），

11、神经元特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE），细胞角蛋白片段19（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）和胃泌素释放肽前体（progastrin-releasing peptide，ProGRP），以及鳞状上皮细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC）等。以上肿瘤标志物联合使用，可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。（1）辅助诊断：临床诊断时可根据需要检测肺癌相关的肿瘤标志物，行辅助诊断和鉴别诊断，并了解肺癌可能的病理类型。小细胞肺癌（small celllung cancer,SCLC）：NSE和

12、ProGRP是诊断SCLC的理想指标。非小细胞肺癌（non-small cell lungcancer,NSCLC）：在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的诊断。SCC和CYFRA2l-l一般认为其对肺鳞癌有较高的特异性。若将NSE、CYFRA2l-1、ProGRP、CEA和SCC等指标联合检测，可提高鉴别SCLC和NSCLC的准确率。（2）疗效监测：治疗前（包括手术前、化疗前、放疗前和分子靶向治疗前）需要进行首次检测，选择对患者敏感的23种肿瘤标志物作为治疗后疗效观察的指标。患者在接受首次治疗后，根据肿瘤标志物半衰期的不同可再次检测。SCLC患者在接受

13、化疗后NSE和ProGRP较之前升高，提示可能预后不良，或生存期较短；而治疗后明显下降则提示预后可能较好。仅有血清标志物升高而没有影像学进展的依据时，不要改变肺癌原有的治疗策略。（3）随访观察：建议患者在治疗开始后13年内，应每3个月检测1次肿瘤标志物；35年内每半年1次；5年以后每年1次。随访中若发现肿瘤标志物明显升高（超过25），应在1个月内复测1次，如果仍然升高，则提示可能复发或存在转移。NSE和ProGRP对SCLC的复发有较好的预测价值，超过50的患者复发时NSE和ProGRP水平升高（定义：连续2次NSE和ProGRP升高水平较前次测定增加10，或1次测定较之前增加50）；对于NS

14、CLC患者，术后CEA水平仍升高提示预后不良，应密切随访。（4）注意事项：肿瘤标志物检测结果与所使用的检测方法密切相关，不同检测方法得到的结果不宜直接比较。在治疗观察过程中，如果检测方法变动，必须使用原检测方法同时平行测定，以免产生错误的医疗解释。各实验室应研究所使用的检测方法，建立适当的参考区间（表1）。二、病理诊断评估（一）肺癌的标本固定标准使用4甲醛固定液，避免使用含有重金属的固定液，固定液量应为所固定标本体积10倍，常温固定。标本从离体到固定时间不宜超过30 min。活检标本直接放人固定液，肺叶或全肺切除标本可从支气管注入足量固定液，也可插入探针沿着支气管壁及肿瘤切开肺组织固定。固定时

15、间：支气管镜活检标本为624 h；手术切除标本为1248 h。细胞学标本（痰液、胸水）固定应采用95乙醇固定液，时间不宜少于15 min，或采用非妇科液基细胞学固定液（固定时间和方法可按说明书进行操作）；当需制成脱落细胞蜡块时，则可用95乙醇固定，时间2 h。表1 原发性肺癌相关的肿瘤标志物检测项目参考区间生物半衰期样本稳定性注意事项NSE 16.3 ng/mL1天28C可保存24小时；-20C可保存3月，只可冻融一次溶血影响实验结果，静脉采血尽量一次成功,避免在同一部位反复穿刺ProGRP 50 pg/mL1928天28可保存72小时，-20可保存12周。样本可冷冻2次CYFRA21-1 3

16、.3 ng/mL28可保存4周；-20可保存6个月12，只可一次冻融建议样本在检测前使用回旋混匀器混匀（时间不超过5分钟）CEA 5 ng/mL23天28可保存7天；-20可保存6个月SCC 2.5 ng/mL20分钟28可保存7天汗液、唾液污染可使SCC测定结果升高注：NSE：神经元特异性烯醇化酶；ProGRP：胃泌素释放肽前体；CYFRA21-1：细胞角蛋白片段19；CEA：癌胚抗原；SCC：鳞状上皮细胞癌抗原；一 为无此项（二）标本大体描述及取材要求活检标本核对无误后将送检组织全部取材。1、局部肺切除标本：（1）去除外科缝合线或金属钉。（2）记录标本的大小以及胸膜表面的情况。（3）垂直切

17、缘切取肺实质组织块，描述肿块的大小、切面情况（伴有无出血、坏死、空洞形成）及其与胸膜和肺实质的关系，以及肿块边缘与切缘的距离。（4）根据病变的部位和大小切取肿瘤、肿瘤与胸膜、肿瘤与肺实质切缘等部位，当肿瘤3 cm时需将瘤体全部取材。（5）切取非肿瘤部位肺组织。2、肺叶切除标本：（1）检查肺的五大基本结构：气道、肺实质、胸膜、血管和淋巴结。测量大小，以肺门给标本定位。（2）取支气管切缘、血管切缘及肿瘤与胸膜最近处，或与其他肺叶的粘连处。（3）查找肺门淋巴结。（4）按照肿瘤的部位和状态，可有2种选择：一是沿着支气管壁及肿瘤切开肺组织（可借助于插入气管内的探针）的标本，打开支气管及其分支，以便最好地

18、暴露病变与各级支气管及周围肺组织的结构关系。二是对主支气管内注入甲醛的标本，每隔0510 cm切开，切面应为额平面，垂直于肺门。（5）描述肿瘤大小、切面情况（伴有无出血、坏死、空洞形成）、在肺叶和肺段内的位置以及与支气管的关系、病变范围（局灶或转移）和远端或局部继发性改变。取材块数依据具体病变大小（10肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤；细胞内黏液物质的鉴别宜进行黏卡、AB-PAS特殊染色；可疑累及胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认。对于晚期NSCLC、腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌，应在诊断的同时常规进行表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR

19、）基因突变和间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）融合基因等检测，检测前应有送检标本的质控（包括亚型确认及样本量确认）。检测标本类型包括活检组织、细胞学标本和细胞蜡块，检测方法推荐使用获国家食品药品监督管理总局批准的检测方法或试剂。三、分期（一）NSCLCNSCLC的TNM分期采用国际肺癌研究协会（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）2009年第七版分期标准（IASLC 2009）。（二）SCLC对于接受非手术治疗的患者采用美国退伍军人肺癌协会的局限期和广泛期分期方法

20、，对于接受外科手术的局限期SCLC患者采用IASLC 2009年第七版分期标准。四、治疗（一）治疗原则应当采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则，即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。（二）外科手术治疗1、手术治疗原则：解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转

21、移和复发，并且进行精准的病理TNM分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应当遵守下列外科原则。（1）全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查，特别是精确的N分期）均应当在手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。（2）尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除，同时尽量保留有功能的正常肺组织。（3）电视辅助胸腔镜外科（video-assistedthoracic surgery，VATS）是近年来已经成熟的胸部微创手术技术，在没有手术禁忌证的情况下，推荐使用VATS及其他微创手段。（4）根据患者身体状况，可行解剖性肺切除术（肺叶切除、支气管及血管袖状

22、肺叶切除或全肺切除术）。如果身体状况不允许，则行亚肺叶切除，其中首选解剖性肺段切除，也可行楔形切除。（5）解剖性肺段切除术或肺楔形切除术的指征为：患者高龄或低肺功能，或有行肺叶切除术的主要风险；CT提示肺内周围型病变（指位于肺实质外侧13），且病变直径2 cm，并具备以下一个特征：病理证实为腺癌；CT随诊1年以上高度可疑癌；CT提示磨玻璃样影中实性成份50。切除肺组织切缘距离病变边缘2 cm或切缘距离病变直径，术中快速病理为切缘阴性；在决定亚肺叶切除术之前，应对肺门和纵隔淋巴结进行系统采样。目前，早期肺癌亚肺叶切除术式尚属临床研究阶段，鼓励参与临床研究，不能作为标准术式推广。（6）完全性切除手

23、术（R0手术）除完整切除原发病灶外，应当常规进行系统性肺门和纵隔各组淋巴结（N1和N2淋巴结）切除，并标明位置送病理学检查。最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行清扫或采样。尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸淋巴结清除范围为：2R、3a、3p、4R、79组淋巴结和周围软组织，左胸淋巴结清除范围为：4L、59组淋巴结和周围软组织。（7）通常情况下术中应依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管，或依据术中实际情况决定处理顺序。（8）支气管袖状肺叶切除术是在术中快速病理检查保证（包括支气管、肺动脉或静脉断端）切缘阴性的情况下，尽可能保留更多肺组织及肺功能所行的切除范围，术后患者生活质量优于全肺切除术

24、患者。（9）肺癌完全性切除术后6个月复发或孤立性肺转移者，在排除肺外远处转移及心肺功能等机体状况允许的情况下，可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。（10）心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的I期和期的NSCLC患者，可选择根治性放射治疗、射频消融治疗和药物治疗等。2、手术适应证：（1）I、期和部分A期（T12N2M0；T3N12M0；T4N01M0可完全性切除）NSCLC和I期SCLC（T12NOM0）。（2）部分期NSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。（3）临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查。3、手术禁忌证：（1）全身状况不佳，心、肺、肝、肾等重要

25、脏器功能不能耐受手术者。（2）绝大部分诊断明确的期、大部分B期和部分A期NSCLC。（三）放射治疗肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。1、放疗的原则：（1）根治性放疗适用于Karnofsky功能状态评分标准评分70分的患者，包括因医源性或（和）个人因素不能手术的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。（2）姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于NSCLC单发脑转移灶手术切除患者可以进行术后全脑放疗，广泛期SCLC的胸部放疗。（3）辅助放疗适应于术前放疗、术后放疗切缘阳性（R1和R2）的患者；外科探查不够的患者或手术切缘近者；对于术后pN2阳性的患者，鼓励参加术后放疗的临床研究。（4）术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。（5）预防性放疗适用于全身治疗有效的SCLC患者全脑放疗。（6）同步放化疗适用范围：不能手术的A及B期患者，建议同步放化疗方案为EP方案（足叶乙甙+顺铂）、NP方案（长春瑞滨