外科临床路径文档格式.docx

1、一般选用二代或三代头孢类抗生素。2.预防感染用药时间为术前1小时。3.根据手术后引流时间，手术后可预防应用抗菌药物3-5天。（八）手术日为入院第2天。1.麻醉方式：局部麻醉+镇痛；患者无法配合者，可酌情考虑全麻。2.手术方式：慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术。3.钻孔置硬脑膜下持续引流。4.术后保持硬脑膜下持续引流，观察性状及记量。（九）术后住院恢复7天。1.术后回病房，患侧卧位，引流袋低于头平面20cm，观察性状及记量，继续补充等渗溶液。2.术后第3天复查头颅CT。3.每2-3天切口换药一次。4.通常在术后48-72小时拔除引流管；或根据引流量和头颅CT复查情况酌情延长引流时间。5.拔除引流管后患

2、者一般情况良好，体温正常，化验白细胞计数及分类正常后停用抗菌药物。6.术后7天头部切口拆线或酌情门诊拆线。（十）出院标准。1.患者一般情况良好，恢复正常饮食，各项化验无明显异常，体温正常。2.复查头颅CT显示颅内血肿基本消失，切口愈合良好后，予出院。（十一）变异及原因分析。1.对于不适合手术的患者，可适当采用甘露醇脱水治疗。2.术后因血肿粘稠等原因造成引流不畅、血肿残留、血肿复发等情况，可适当延长引流时间。3.对于个别术后复发、钻孔引流效果不佳或无效者，应施行骨瓣开颅血肿摘除术，适应证：（1）血肿内容物为大量血凝块；（2）血肿壁厚，难以切开引流或引流后脑组织不能膨起者。4.术后继发其他部位硬脑

3、膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术。5.住院后伴发其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长。二、慢性硬脑膜下血肿临床路径表单适用对象：患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9天时间住院第1日（术前1天）住院第2日（手术当天）住院第3日（术后第1天）住院第4日（术后第2天）主要诊疗工作 病史采集，体格检查，完成病历书写 相关检查 上级医师查看患者,制定治疗方案，完善术前准备 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书 安排次日手术 安排局麻+镇痛（不配合患者可行全麻）下钻孔引流手术 术

4、后观察引流液性状及记量 临床观察神经功能恢复情况 完成手术记录及术后记录 观察切口敷料情况 观察引流液性状及引流量 完成病程记录 切口换药、观察切口情况重点医嘱长期医嘱： 二级护理 术前禁食水临时医嘱： 备皮（剃头） 抗菌药物皮试 急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查 头颅CT扫描 查心电图、胸部正侧位CR片 必要时行MRI检查 一级护理 手术当天禁食水 术中用抗菌药物 补液治疗 术后流食 抗菌药物预防感染 术后半流食 继续应用抗菌药物、补液治疗护理 入院宣教 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 完成术前准备 观察引流液性状及记量 观察患者一

5、般状况及神经系统功能恢复情况病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师住院第5日（术后第3天）住院第6日（术后第4天）住院第78日（术后第56天）住院第9日（术后第7天） 复查头部CT 根据CT、引流等情况，拔除引流 查看化验结果 切口换药，观察切口情况 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线 确定患者能否出院 向患者交代出院注意事项、复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录 术后普食 二级护理、复查头颅CT 拔管后，患者情况允许，可停用抗菌药物 复查血常规、肝肾功能、凝血功能 普食 三级护理 通知出院主要护理工作 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况 患者下床活动 帮

6、助患者办理出院手续病情变异记录甲状腺肿瘤临床路径（2011年版） 一、甲状腺肿瘤临床路径标准住院流程第一诊断为甲状腺肿瘤（ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0）。行甲状腺肿瘤切除术（ICD-9-CM-3:06.2-06.4）。 （二）诊断依据。根据临床诊疗指南-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.症状：颈前包块、声音嘶哑等。2.体征：甲状腺区肿块。3.辅助检查：B超或CT或MRI、甲状腺功能测定、食道吞钡检查、喉镜检查、放射性同位素检查。4.术前穿刺、术中冰冻、术后病理组织学检查明确诊断。 （三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-耳鼻喉科分册（中华医学会编著

7、，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）。 1.甲状腺腺瘤：根据腺瘤情况，行腺瘤切除术、患侧甲状腺大部切除或患侧甲状腺叶切除术。 2.甲状腺癌：根据甲状腺癌类型及范围选择一侧腺叶切除或甲状腺全切除术。 3.颈淋巴结清扫术：常规行区淋巴结清扫，颈侧淋巴结清扫视颈淋巴结转移情况而定。 （四）标准住院日为58天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0甲状腺肿瘤疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术

8、前评估）2天。1.必须检查项目:（1）血、尿、便常规;（2）肝肾功能、血糖、凝血功能;（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）;（4）X线胸片、心电图;（5）甲状腺B超；（6）喉镜检查；（7）甲状腺功能。 2.根据患者情况可选择的检查项目: （1）甲状旁腺功能;（2）CT或MRI;（3）放射性同位素检查； （4）电解质; （5）其他相关检查。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，合理选用抗菌药物。术前预防性用药1天。 （八）手术日为入院第-天。 1.麻醉方式：全麻或颈从神经阻滞麻醉。 2.手术内固定物：无。 3.术中用药：麻醉常

9、规用药。（九）术后住院恢复35天。1.术后用药：2. 根据患者情况确定复查的检查项目及需要的后续治疗。 （十）出院标准。 1.伤口无感染。 2.没有需要住院处理的并发症。 1.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等。2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗。 二、甲状腺肿瘤临床路径表单C73/D09.302/D34/D44.0）行甲状腺部分或全叶切除术（ICD-9-CM-3:06.2-06.4） 58天住院第1天住院第2天住院第35天（手术日） 询问病史及体格检查 上级医生查房与术前评估 甲状腺肿瘤诊疗计划书 初步确定手术方式、日期 上级医生查房 完成术前准备与术前评估 根据体检、甲状腺B

10、超、甲状腺功能测定结果等，进行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书、自费 用品协议书 向患者及家属交待围手术期注意事项 手术 术者完成手术记录 向患者及家属交代病情及术后注意事项 耳鼻喉科护理常规 血、尿、便常规 肝肾功能、血糖、凝血功能、电解质、感染性疾病筛查 胸片、心电图 甲状腺B超、甲状腺功能测定 手术必需的相关检查 同前 患者既往基础用药 术前医嘱： 抗生素 其他特殊医嘱 半流质 吸氧主要护理 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教、备皮等术前准备 手术前物品准备 手术前心理护理 随时观察患者病情变化 术后心理与生活护理住院第46日（术后第1日）住院

11、第57日（术后第2日）住院第68天（出院日） 注意病情变化 注意引流量 注意观察体温、血压等 住院医生完成常规病历书写 根据引流情况明确是否拔除引流管 上级医生查房，进行手术及伤口评估 完成出院记录、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 酌情停用抗生素出院医嘱： 出院带药 随时观察患者情况 指导患者办理出院手续 指导术后随访时间甲状腺良性肿瘤临床路径一、甲状腺良性肿瘤临床路径标准住院流程第一诊断为甲状腺良性肿瘤（ICD-10：D34）行甲状腺部分切除、甲状腺次全切除或甲状腺近全切除术（ICD-9-CM-3：06.2/06.39）。根据临床诊疗

12、指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、甲状腺外科（人民卫生出版社，第1版）等。1.发现颈前区肿物，无或伴有甲亢临床表现。2.体检提示颈前区肿块，随吞咽而上下活动。3.颈部B超提示甲状腺良性肿瘤。4.甲状腺功能正常或有甲亢表现。（三）选择治疗方案的依据。手术方式选择应保证甲状腺肿物连同周边少量正常组织一并切除（视术中情况可选择甲状腺部分切除、甲状腺次全切除或甲状腺近全切除术），术中应行标本冰冻检查以除外恶变。（四）临床路径标准住院日为10天。1.第一诊断必须符合ICD-10：D34 甲状腺良性肿瘤疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流

13、程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1-2天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线检查；（4）甲状腺功能检查（T3、T4、TSH），甲状腺及颈部淋巴结B超；（5）有声音异常者，请耳鼻喉科会诊了解声带情况。2.根据患者病情可选择：（1）气管正侧位片；（2）肺功能、超声心动图检查和血气分析等；（3）甲状腺CT检查。1.预防性抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。原则上不使用抗菌药物。当出现手术时间长，或为高龄、免疫缺陷等高危患者，可考虑预防用药，建议使

14、用第一代头孢菌素。推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：（1）成人：0.5g-1.5g/次，一日2-3次；（2）对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；（3）使用本药前须进行皮试。2.预防性使用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物。（八）手术日为入院第3-4天。气管内插管全身麻醉、局部浸润麻醉或颈丛麻醉。根据甲状腺肿物大小及其部位、性质选择甲状腺部分切除、甲状腺次全切除或甲状腺近全切除术。3.术中用药：4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。5.病理学检查：术中行冰冻病理学检查，术后行石蜡切片病理学

15、检查。（九）术后住院恢复5-7天。1.生命体征监测，切口冷敷，严密观察有无出血、声音异常、饮水呛咳等情况发生。2.根据病情，术后用药按照国家基本药物目录选择使用。3.抗菌药物按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。4.术后2-3天切口换药，根据病情，尽早拔除尿管、引流管或引流条。5.实验室检查：必要时复查血常规、血生化等。6.术后5-7日换药、拆除皮肤切口缝线。1.无切口感染，引流管或引流条拔除。2.生命体征平稳，可自由活动。3.饮食恢复，无需静脉补液。4.无需要住院

16、处理的其它并发症或合并症。1.术前检查发现有其他合并疾病需要处理者，转入相应路径。2.术中冰冻提示甲状腺炎或甲状腺癌等转入相应路径。3.胸骨后巨大甲状腺肿有可能需要开胸手术。4.合并甲状腺功能亢进症的甲状腺良性肿瘤转入相应路径。5.术后出现并发症需要进行相关的诊断和治疗，不进入临床路径。二、甲状腺良性肿瘤临床路径表单06.2/06.39） 10天日期住院第2-3天（手术前1天） 完成住院病历和首次病程记录 开化验单以及检查单 上级医师查房与术前评估 初步确定诊治方案和特殊检查项目 上级医师查房 如合并其他疾病需要处理，及时变更临床路径 根据检查检验结果进行术前讨论，确定治疗方案 如考虑有恶性肿

17、瘤或甲亢转入相应临床路径 申请手术及开手术医嘱 完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等 明确手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 签署授权委托书、手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书 外科二级护理常规 饮食（依据患者情况定） 血常规、尿常规 凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查 甲状腺功能、甲状腺B超（必要时甲状腺CT） 心电图、胸部X线检查 气管正侧位、肺功能、超声心动图（酌情） 耳鼻喉科会诊了解声带（必要时） 必要的科室会诊 1）常规准备明日行甲状腺部分切除术 2）备皮 3）术前禁食6小时、禁饮2小时 4）麻醉前用药 5

18、）备血（必要时） 术中特殊用药带药 带影像学资料入手术室 入院介绍 入院评估 健康教育 活动指导 饮食指导 患者相关检查配合的指导 心理支持 静脉抽血 疾病知识指导 术前指导 促进睡眠（环境、药物） 无 有，原因：住院第3-4天（手术日）术前与术中术后 陪送患者入手术室 麻醉准备，监测生命体征 施行手术 保持各引流管通畅 术中行冰冻病理学检查，术终行常规病理学检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况 甲状腺良性肿瘤常规护理 一或二级护理 禁食 术中冰冻检查 甲状腺部分切除术后常规护理 常规雾化吸入Bid 颈部切口引流接引流袋并记量或切口置橡皮引流条 尿管接尿袋（视手术时间而定） 化痰药 床边备气管切开包 血常规及生化检查（必要时） 注意切口出血 饮食：术前禁食禁饮 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 告知患者及家属术前流程及注意事项 指导术前注射用药后注意事项 术前手术物品准备 术中按需留置尿管 床边放置气管切开包 体位与活动：平卧，去枕6小时，协助改变体位（半坐卧位） 按医嘱吸氧、禁食、禁饮 密切观察患者情况 疼痛护理 留置管道护理及指导 心理支持（患者及家属）