各种专科病历书写要点.docx

1、各种专科病历书写要点第三章 各专科病历的书写要点 专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外，还应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述。 呼吸内科病历 1现病史 （1）起病的时间及缓急。 （2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。 （3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。 （4）咯血：量和颜色，持续时间。 （5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。 （6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。 （7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。 2过去史、个人史 有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性

2、疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。 3体格检查 （1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸 。 （2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。 （3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。 （4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。 （5）有无肝脾肿大。 消化内科病历 1现病史 （1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间 ，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。 （2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温

3、、体位、黄疸及情绪的关系。 （3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质 、数量、颜色，和气味。 （4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。 （5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。 （6）大便 ：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。 （7）有无发热、体重减轻等。 2过去史、个人史、家庭史 有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。 3体格

4、检查 （1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。 （2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。 （3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。 （4）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚 ，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系 。 （5）肛门指检。 心血管内科病历 1现病史 （1）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。 （2）心悸：诱因及时间。 （3）呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。 （4）水肿：开

5、始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。 （5）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。 （6）近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。 2过去史 有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。 3家族史 有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。 4.体格检查 (1)体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压），卧位血压与坐位有无区别。 （2）有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等 。 （3）心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。

6、（4）末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。 （5）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。 （6）有无四肢关节红肿、强直及杵状指（趾），皮肤有无环形红斑、皮下结节等 。 泌尿内科病历 1现病史 （1）水肿：出现的时间、部位及发展顺序 。 （2）腰痛或膀胱区疼痛：程度 、性质、放射部位及与其他症状的关系 。 （3）血尿：同泌尿外科病历。 （4）有无尿量、尿色异常 ，有无排尿困难 、尿频、尿急、尿痛等症状。 （5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。 （6）以往用药情况 ：激素（种类、剂型 、剂量、疗程 、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。 2过去史 有无糖尿

7、病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。 3家族史 有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。 4体格检查 （1）一般情况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。 （2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。 （3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉 有无怒张。 （4）心、肺：心尖搏动位置 ，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两

8、肺呼吸音性质。 （5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无移动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。 （6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形 、骨骼压痛等。 血液内科病历 1现病史 （1）有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。 （2）有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，有无酱油色或葡萄色尿。 （3）有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。 （4）有无食用蚕豆或应

9、用氧化性药物，有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史，过去化疗情况。 2过去史、个人史 患者的营养状况、饮食习惯，有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史，有无放射性物质及苯、农药等物质接触史，有无病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史，有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况，儿童应注意生长发育情況。 3家族史 有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。 4体格检查 （1）皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。 （2）皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、

10、鼻粘膜 、关节、眼底等有无出血。 （3）口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。 （4）有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。 （5）有无特殊面容及血栓性静脉炎。 代谢与内分泌科病历 1.现病史 （1）有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常 、肢体及关节疼痛。 （2）有无头痛、视力障碍和偏盲。 （3）有无震颤、痉挛，有无性格、智力改变，有无性器官发育、第二性征和性功能改变 。 （4）特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。 2过去史、个人史 月经情况，有无产后大出血、手

11、术史，有无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史。 3家族史 有无先天性遗传性疾病或类似疾病 。 4体格检查 （1）身高（必要时测指距和上下节）、体重、血压、神志状态、毛发分布，有无特殊面容及体型。 （2）淋巴结有无肿大。 （3）皮肤有无黄色瘤 、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡，皮肤粘膜有无色素沉着。 （4）甲状腺：是否肿大（甲状腺肿大分三度。度：不能看出肿大，但能触及；度：看出肿大、又能触及，但在胸锁乳突肌以内；度：超过胸锁乳突肌），质地，有无结节、震颤、压痛和血管杂音。 （5）有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。 （6）胸部：乳房情况和心脏的听诊检查。 （7）腹部外观和有无肿块。

12、（8）第二性征状况，外生殖器发育有无异常。 （9）脊柱及四肢：肢体骨骼及关节有无畸形。 （10）神经系统：生理反射、肌张力和感觉有无异常等。传染病科病历1现病史 （1）发病日期、诱因及可疑感染史（如不洁饮食、注射、输血、野外作业、狗咬史、近期疫区旅居并与传染病患者接触史和疫水接触史等 ）。 （2）有无前驱症状：不适、倦怠、食欲减退。 （3）发热及热型的变化，发热与头痛、腹痛、黄疸等的关系。 （4）有无皮疹，出疹时间、顺序、形态、部位。 （5）有无恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛，大便性质。 （6）有无抽搐、惊厥、意识改变。 （7）征状出现的顺序。 （8）家族及周围人群中有无类似疾病及带菌或乙型肝炎

13、病毒（HBV）标记物阳性者。 2过去史 有关的传染病史和预防接种史。 3体格检查 体温、脉搏、血压、呼吸、神志状态、外貌、皮疹、淋巴结、心、肺、肝、脾、神经系统，慢性腹泻的肛门指检。 急性中毒病历1现病史（1）毒物的种类，侵入途径和时间 ，吞服剂量，是否经过相应处理。 （2）发病时间和经过，有无谵妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛 、呕吐（呕吐物的性质、气味）、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状，有无流涎、尿色异常、失眠、耳鸣、耳聋等，患者衣服有无药渍及气味。 （3）非生产性中毒者应注意中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染，是否集体发病；有无使用某种药物，药物的剂量和用法；中毒前后心理

14、状况和精神状态；中毒现场有无可疑毒（药）物容器及其内容物或残留食物等。 （4）生产性中毒应重点了解毒物接触史，包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其他方式的接触等。 2体格检查（1）神志及精神状况，有无特殊表情及表现。 （2）皮肤及口唇的颜色，有无药渍及药味，有无注射痕迹；有无肌肉抽搐或痉挛；体表温度，有无皮肤出汗或脱水。 （3）血压，瞳孔大小及反应。 （4）呼吸频率、节律、气味，肺部有无湿啰音、哮鸣音；心律和心率。 基本外科病历 1现病史 （1）外科感染：发病日期、感染部位、病因或诱因（有无外伤、过劳、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、滥用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗史等

15、），有无红肿热痛和功能障碍等局部症状，有无寒战、发热 、乏力、头痛、食欲不振等全身症状。 （2）损伤：受伤的时间、地点，致伤的原因、性质、暴力大小，受伤时的姿势、着力点和作用方向，致伤物的种类和性质等；有无躯体被挤压的情况，有无疼痛、肿胀、伤口出血（性质和量）及功能障碍等局部症状，有无意识障碍、呼吸困难及排尿异常等全身症状；受伤后的治疗经过和效果。 （3）甲状腺疾病：肿块发现日期、大小变化，有无疼痛和声音嘶 哑、呼吸不畅、吞咽困难等压迫症状，有无发热、心悸、多汗、激动、消瘦、食欲异常、手颤、怕热，月经异常等。 （4）乳腺疾病：肿块的发现日期、生长速度，有无疼痛和发热；乳头有无溢液、出血，其性状和量；乳房的症状与月经的关系；有无服用避孕药和其他雌激素药物史及与乳房肿块的关系；有无肝脏和睾丸疾病史，患病后的检查和治疗情况。 2体