全科医学概论第一章Word下载.docx

1、第二次世界大战后，借助于近代医学科学的成就，各个临床医学专科迅猛发展，专科医生和亚专科医生数量剧增，而全科医学则出现衰退景象，全科医生数量骤减。人们发现医疗卫生服务被割裂为各个专科服务的片段，缺乏能提供连续性、综合性的医疗服务的医生。同时，在现代医学高度发展的今天，仍然有许多的疾病无法治愈，很多病痛无法医治。当人们发现现代医学仍有其方法与应用上的局限性，全科医学个体化的基础医疗照顾重新得到重视和发展。然而，获得重生的全利一医学并非回到古代医学中，而是建立在现代医学科学、医学心理学、社会医学和行为医学等科学的基础之上的新的学科。 疾病谱的变化对现代医学产生了新的冲击。各种慢性病的病因和发病机制往

2、往涉及多种州对和内因、多个脏器和系统，如高血压的发病常牵涉遗传、饮食、紧张的行为方式和个性等，而性乱、吸毒、嫖娼等行为公认为是艾滋病的发病因素;慢性病患者一旦患病往往终身带病，长期的发展过程可出现多系统的损害，如高血压、糖尿病的不断进展可导致心脑血管、肾脏、视网膜等病变，这些损害使患者的生活质量进行性下降;慢性病需要一个长期而连续的治疗过程，需要生物、心理、家庭、社会等全方位的配合，要求照顾（包括护理、教育、咨询等）重于医疗干预，要求医患双方共同参与。 （三）医学模式转变 所谓医学模式，是指医学整体上的思维方式或方法，即以何种方式解释和处理医学.可题，又称为“医学观”。历史上曾经有过多种不同内

3、容的医学模式，古代的神灵主义医学模式自然哲学医学模式，近代的机械论医学模式，现代的生物医学模式:最新的生物-心理-社会医学模式等。 生物医学樟式起源于16世纪欧洲文艺复兴时期，这一模式把人作为生物体进行解剖分析。致力于寻找每一种疾病特定的病因和生理病理变化，并研究相应的生物学治疗方法。在生物医学模式的指导下，人类基本上解决了几千年来严重威胁健康的传染病，疾病谱发生了根本的变化，平均期望寿命得到了极大提高。然而随着医学的进步和社会的发展，对人类健康的最大挑战变为慢性非传染性疾病，用这个旧模式来指导其效果必然是收效甚少。 1977年美国医生G.L.Engle首先提出生物-心理-社会医学模式的概念。

4、新的医学模式理论认为：人在社会中生存，会受社会各种因素变化的影响，同时人的心理也会发生改变，两者共同作用于人体后机体产生一系列复杂变化，疾病则是这些变化导致的一种整体表现。新模式的一个目的就是要改变人们以往的健康观念，从以单因单病、病在细胞为特征的生物医学模式中跳出来。无论是医学的科学研究、医生的诊疗模式或医疗保健事业的组织形式，都将根据新的模式进行调整，使之适应医学模式转变的需要。 （四）医疗费用的高涨与卫生资源的不合理分配 随着人们健康意识的增强，医疗消费占生活消费比例日趋增大；人口老龄化的加重，老年性疾病相对增多，医疗费用逐年增长;医学科技的日新月异，高科技医疗设备和材料、各种新药应用也

5、必然增加医疗费用的支出。医疗费用的增加逐渐成为了社会的负担。 20世纪60年代以来，许多国家先后面临医疗费用的高涨问题。然而在医疗投人不断增加的情况下，人类总体健康状况的改善却收效甚微。原来医疗投入中85 %以上的卫生资源消耗在15 %的危重患者身上，而仅有15%的资源用于大多数人的基础医疗和公共卫生服务。这种价值取向导致的“过度医疗”所产生的医疗费用暴涨问题，令社会不堪重负。而普通民众因得不到及时、方便、便宜的基础卫生服务而怨声载道。反观在重视基层医疗和全科医生作用的英国等欧洲国家，因其国家基本医疗保险覆盖了全体居民，故能以较低的费用、较少的卫生资源获得较理想的健康效果。 （五）医疗机构功能

6、分化现在世界上已经公认，以社区为基础的正三角形（义称金字塔形）医疗保健体系是理想的保健体系（图1-1-1）。其宽大的底部是可以被群众广泛利用的、立足于社区、提供基本医疗保健和公共卫生服务的门诊机构（全科医疗诊所与社区健康中心）；中部是二级医院、慢性病院、护理院和其他能处理需要住院的常见问题（如急腹症、胃切除、分娩等）的机构；顶部是利用高技术处理疑难危重问题（如冠脉搭桥、开颅、器官移植等）的少数三级医院。医生有一半以上在基层从事基础卫生服务，体现了在卫生资源分配上对社区的倾斜；而所有民众的首诊医疗保健都在基层解决，体现了卫生资源利用对社区的注重。（图略）这种正只角形体系意味着不同级别医疗保健机构

7、功能的分化：在基层能用价格合理的基本 （三）专科医疗局限性的显现与通科医疗的复兴 随着专科化的过度发展，其服务模式的内在缺陷也逐渐引起人们的关注。从20世纪50年代后期起，由于人口老龄化进程和慢性病、退行性疾病患病的上升，基层医疗保健的重要性重新显现；老年人易患多种疾病，也需要一大批医生在社区和家庭环境中长期陪伴、照顾他们，社会对通科医生的需求开始不断增长。1947年，成立了美国通科医疗学会，后更名为美国家庭医师学会。 1968年美国家庭医学委员会成立，于1969年成为美国第20个医学专科委员会，通常人们将其作为全科医学学科正式建立的标志。在美国，通科医师改称“家庭医师”，其提供的服务称为“家

8、庭医疗”,将其知识基础或学科体系称为“家庭医学”。 2.教育培训 在美国，所有临床医生都需要接受毕业后教育二选择做家庭医生的医生在国家认定的培训机构接受住院医生培训，培训时间根据所选项目会有不同。目前毕业后家庭医师培训项目时间一般为3年，第1、2年主要在大医院或社区医院培训，但每周至少23个半天到社区诊所实习；第3年主要在社区诊所培训。住院医师每年必须参加由美国家庭医疗委员会命题、组织的统一考试，合格者可进人下一阶段培训。3年培训结束后，还要参加由该委员会统一组织的综合考试，考试合格者获得由美国家庭医疗委员会（ABFP）颁发的家庭医师资格证书，才有资格开始其基层医疗的职业生涯。为了保持和提高家

9、庭医师的素质和能力，美国家庭医师每3年必须获得继续教育学分150学分，每6年必须参加ABFP组织的家庭医师资格再认证，合格者方能再注册执业。在全美二十多个医学专业委员会当中，ABFP是第一个实施再认证考试的专业委员会。美国家庭医疗委员会对教育、知识和实际操作技能质量的强调，已经促使了家庭医师的声望在该国卫生保健系统中的迅速提高。 （二）英国 1.初级医疗保健服务 英国是世界上最早实行国家医疗卫生服务体制的国家。其宗旨是让英国居民（不论性别、年龄、文化和宗教）享受条件允许的最好的免费医疗服务。1944年国家卫生法令提出：应该对每个人提供广泛的医疗服务；卫生服务费用应该全部或大部分由国家从税收中支

10、出；卫生服务应由社区基层卫生保健服务和医院服务两部分组成：其中基层卫生保健由以全科医生为主的基层卫生保健队伍承担，社区服务由当地政府提供支持。医院实施二、三级医疗保健，由专科医师提供服务。国家卫生服务的原则是使不同地区、不同阶层的民众都有同等机会得到有效的卫生服务。1948年英国建立了国家卫生服务体系（National Health Service，NHS），规定凡是英国公民、医疗互惠国的居民、在英国居住6个月以上的民众均有享受权。N HS主要包括2个方面：第一是以社区为基础的初级医疗保健服务（community-based primary healthcare），在初级保健服务下英国居民可以

11、选择自己的家庭医生，家庭医生为其提供初级健康保健；第二是以医院为基础的专科医疗服务（hospital-based specialist services），这一医疗服务由专科医生承担，处理家庭医生转诊的病例、一些重大的意外事故及急诊者。 英国的全科医生为其注册的患者提供全过程、全方位的基础医疗服务，内容包括疾病诊治、健康保健、疾病监测、患者转诊等。全科诊所是患者接触医疗卫生保健系统的第一站。全科医生与患者之间实行双向选择，每个全科医生平均注册2000名居民，按注册的患者数、服务的范围及其质量，全科医生获得相应的报酬。 2全科医学教育英国的全科医学教育贯穿于医学本科阶段的教育、毕业后教育和继续教

12、育3大部分。在医学本科教育阶段，包含了全科医学的人门教育，让医学生了解全科医学的基本概念和原则。本科阶段毕业后便成为英国全科医学理事会（General Medical Council，GMC）的注册医生，并进人为期2年的临床基本训练，但是不能单独作为“国家医疗卫生服务体制”的雇佣医生，不能独立开业。这些医生要想成为专科医生（包括全科医学专科医生）必须经过毕业后培训。全科住院医生需经历期限为3年的临床培训。其中2年时间在医院各专科轮转1年时间在社区全科医师诊所内学习。如果能通过英国皇家全科医师学院（Royal College of General Practitioners , RCGP）的考试

13、，便可成为英国皇家全科医师学院的一员（即mRCGP）。 RCGP是英国全科医师的高级学术组织，旨在完善全科医疗服务和全科医疗的研究及教育。 英国的全科医生继续教育是没有强制性要求的，但大部分的全科医生会要求参加继续教育活动。时间大约为每年1周，政府对此会给予鼓励，包括一定的物质奖励。 （三）澳大利亚 澳大利亚是全球卫生体系比较完善、卫生绩效比较满意的国家之一，澳大利亚的基层医疗保健承袭了英国的传统。1984年澳大利亚建立了全民医疗保险与私人医疗保险相结合的医疗服务体系，规定了联邦政府、州政府、社会团体和个人对健康的责任，保障了公民的基木医疗需要，体现了国家和政府对公民健康的责任和义务。政府承担

14、着绝大多数的卫生支出，澳大利亚卫生总支出占国内生产总值的9%左右。澳大利亚医疗服务体系分三级：初级是全科医生报务；二级是从全科医生转诊的专科医生服务和医院服务；二级是主要以专科医生为主，兼顾教学、科研的高级医院服务。在澳大利亚看病，如果首先去看全科医生，国民医疗保险可支付全部或部分的诊费。患者只有通过全科医生转诊才能获得有政府资助的专科医生服务，通过转诊或者是通过医院急诊才能得到免费的公立医院服务。1958年成立澳大禾I亚皇家全科医生学会（Royal Australian College of General Practitioners，RACGP），它是独立的全科医生行会组织，负责制订：全科

15、诊所认证标准；全科医生职业前、职业中和职业后继续教育培训、考核标准；组织全科医生职业考试及制订全科医学相关标准；提供全科医生教育培训平台等。 在澳大利亚，医学生毕业后如果想成为一名全科医生，需经过1年的实习医生培训，之后通过执业医生考试，申请成为住院医生，并经过12年的住院医生培训后，才能向RACGP申请进人全科专科医生职业培训。全科医生的职业培训共3年，第1年主要在综合性大医院中轮转，学习内、外、妇、儿、创伤和急救等诊疗技术；第2、3年的培训主要在社区全科诊所中完成，从事全科医疗、社区卫生、预防保健等工作。同时对将在农村及边远地区工作的全科医师增加1年的培训时间，学习麻醉、急救、土著人疾病、

16、诊疗器械应用等知识技能。完成全科医生职业培训后，需通过RACGP的资格考试，合格者才能获得全科医师资格。 此后，全科医生还要接受由澳大利亚皇家全科医学院组织的继续医学教育，每年有4周左右的脱产培训。全科医生每3年需参加国家组织的继续医学教育的考核和评估，合格者方能注册行医。 （四）中国台湾地区 中国台湾地区家庭医学教育训练工作始于1977年，由台大医院首先试办2年制“一般科医师训练计划”。1979年第一家社区医疗保健站建立在台北县澳底社区，几年后在台大医院建立了“一般科（全科医学科）”，接着在各医学院都成立了家庭医学科。家庭医学的医学本科一生教育和3年住院医师培训项目普遍开展起来。1986年3

17、月成立了家庭医学会，全而推展家庭医学教育工作，由学会创立了开业医师继续教育课程，以及家庭医学专科医师继续教育课程等。 此后在政府的支持下，建立起以家庭医生为主的基层医疗模式，肯定了家庭医学专科地位，并举办家庭医学科专科考试。1995年台湾实行“全民健康保险”，试行家庭医生制度，赋予基层医疗医生部分“守门人”的功能，同时将预防服务（特别是周期性健康检查）列为健康保险的必要内容。2005年台湾全面实施家庭医生制度，保险制度与家庭医生制度结合，全面推进社区医疗与保健照顾。 台湾的医学教育在高中毕业后通常为7年时间（毕业后授学士学位），前2年有基础科学和人文课程组成，第3、4年学习基础医学和临床医学课

18、程，见习和实习的时间因学校不同而异。在台湾家庭医学住院医师训练年限为3年。训练场所自医院病房、急诊，延伸至门诊和社区基层医疗保健单位二在继续教育方面，台湾的家庭医学科专科医师在完成住院医师训练及通过专科医师甄审后，每6年须至少修满专科医学会认可的继续教育学分才能够延续其专科医师资格。四、我国全科医学发展与前景 全科医学的概念于20世纪80年代引入我国大陆，至90年代一些大城市开始探索社区卫生服务。1993年11月中华医学会全科医学分会的成立，标志着我国全科医学的诞生。1997年中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定作出了“加快发展全科医学，培养全科医生”的重要决策。将全科医学和全科医生培养纳

19、人了我国医疗卫生改革的重点。1999年卫生部等10部委下发了关于发展城市社区卫生服务的若干意见，确定了社区卫生服务是以基层卫生机构为主体，全科医师为骨于，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围，解决社区主要卫生问题为日的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务二作为社区卫生服务的技术和人才支撑，全科医学和全科医生再一次被提到基层卫生服务建设的前沿。同年卫生部下发了卫生部关于发展全科医学教育的意见，出台了全科医师规范化培训大纲和全科医师岗位培训大纲，对全科医学教育的目标、发展原则、措施和培训标准等要求进行了全而的部署，全面启动了全科医学教育。2006年人事部、卫生部、教育部等五部门联合颁发

20、了关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见，进一步明确了全科医学应作为高等医学院校重点建设的学科。 2010年，六部委联合颁发以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划，明确到2020年，通过各种途径培养30万名全科医生，逐步形成一支数量适宜、质量较高、结构合理、适应基本医疗卫生制度需要的基层医疗队伍。 2011年，国务院发布了国务院关于建立全科医生制度的指导意见，明确提出建立全科医生制度，是实现人人享有基本医疗卫生服务的基本途径。对全科医生培养提出要求，逐步规范全科医生培养为“5+3”模式。前5年是临床医学基础教育阶段（医学本科生教育），后3年是全科医生规范化培养阶段（全科住院医师培养）。

21、要求统一全科医生培养内容、准人条件及学位授予标准，逐步建立统一规范的全科医生培养制度。上述文件发布后，中华医学会、中国医师协会呼吁全行业凝聚共识、形成合力，通过医疗卫生界的共同努力，促使全科医学受应有的重视，使全科医学学科建设取得长足、健康发展。因此，全科医学在我国具有远大的发展前景。第二节全科医学的基本概念一、全科医学 （一）全科医学的定义 全科医学又称家庭医学，是一个面向个体、家庭与社风，整合了临床医学、预防医学、康复医学以及医学心理学、人文社会学科相关内容于一体的综合性的医学专业学科，是一个临床二级学科；其专业领域涉及各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病口其主旨强调以人为中心、以家庭

22、为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体。 全科医学诞生于20世纪60年代，是西方国家通科医生在长期实践经验的基础上，综合了现代生物医学、临床医学、行为科学和社会科学的学科成果，用以指导医生从事基层医疗保健第一线服务的知识技能体系。 1968年美国家庭医疗委员会（ABFP）成立，于19b9年成为美国第20个医学专科委员会，家庭医学也成为与内科、外科并列的临床二级学科。这意味着家庭医学专业学科的诞生，是该学科建立的一个重要的里程碑。这一新型学科于20世纪80年代后期传人中国内地，1993年11月中华医学会全科医学分会成立，标志着我国内地全科医学学科的诞

23、生。（二）全科医学的特点 全科医学学科范围宽广、内容丰富，与其他各专科一有相互交叉；亦有自己独特的知识、技能和理念。全科医学是基层医疗一线服务的关键学科与学术核心，解决个人、家庭与社区主要的、常见的健康问题、维护与促进个体和群体健康的需要，将各学科的相关知识、技能有机地整合而发挥作用。 全科医学提供基础医疗服务，全科诊所多为卫生医疗保健系统的首诊场听。在这些诊所，全科医生能为大多数人解决其大多数的健康问题。如不能解决，全科医生将息者转诊至合适的专科，并处理好相关衔接和协调工作。全科医生成为人们接触卫生医疗保健系统的第一人，协调各种医疗卫生服务，帮助患者合理高效地利用各种卫生资源，因此全科医生既

24、是其服务对象健康的“守卫者”，也是卫生医疗保健系统的“守门人”。二、全科医疗（一）全科医疗的定义全科医疗是将全科医学/家庭医学理论应用于患者、家庭和社区照顾的一种基础医疗保健的专业服务，是基层/社区卫生服务中的主要医疗形式。 美国家庭医师学会（AAP）对家庭医疗（family practice，相当于全科医疗）的定义是:“家庭医疗是一个对个人和家庭提供持续性与综合性卫生保健的医学专业。它是一个整合了生物医学、临床医学与行为科学等学科的宽广专业。家庭医疗的范围涵盖了所有年龄、性别人群，涉及每一种器官系统以及各类疾病实体。” 全科医疗提供的是基础性的医疗卫生服务，也是优质的医疗服务:全科医疗为服务

25、对象提供躯体和精神上医疗照顾，是一种可及的、安全的、有较好费用效益的;是基于最佳科学证据、充分考虑到服务对象的需求、尊重患者家庭、个人的价值观及其信仰的医疗服务。 （二）全科医疗的特点 全科医疗有其独特的知识、技能和理念:虽然在知识和技能方面，全科医疗与其他专科共享人类医学发展的成果，但全科医疗的理念有别于其他临床专科。全科医疗更强调以人为中心，将患者置于其家庭背景和社区环境之中，强调运用家庭力量、人际关系、咨询以及心理治疗等方面的知识技能处理其医疗问题。 全科医疗有其独特的问诊过程，通过有效的沟通使医生和患者逐渐建立起积极的医患关系，强调医患关系的建立与维护。进而倡导授权给患者，帮助患者作出

26、医疗决策。 全科随疗强调综合性、个体化的照顾;强调疾病预防和健康维持；强调疾病早期发现并处理；强调在社区场所对患者提供服务，以保证全科一医疗对其服务对象是方便的、可及的；强调协调利用全科、专科等医疗卫生资源，以及社区内外的其他资源。 全科医疗最大特点是强调对服务对象的“长期负责式照顾”，这种持续性的医疗服务意味着其关注中心是服务对象这个整体的人，而非仅仅是其所患的病，并对其长期健康负有管理责任。只要全科医生与服务对象建立了某种契约关系，就应随时关注他们的身心健康，对其主观和客观的、短期与长期的各种卫生需求作出及时评价和反应。由于医生对医学知识的把握胜于患者，因此全科医疗是一种由医生发起的以人为

27、本、以健康为中心、以需要为基础、以需求为导向的主动的医疗服务。 由于全科医疗内容丰富，因此全科医疗多以团队合作的工作方式开展工作，以生物-心理-社会模式为诊治理论基础。从身体、心理、社会、文化、家庭和个人的信仰、价值观，以及客观存在各种因素等多角度处理问题，着重于对患者的照顾、疾病预防和健康促进。（三）全科医疗的服务内容 全科医疗服务内容贯穿人的生命周期:从计划生育到优生优育，从妇女围生期到新生儿、青少年、中老年，乃至临终关怀，每个阶段都有其特定的生理、心理与家庭、社会方面的健康问题。 由于国家与地区的不同，以及所处的卫生保健系统的差异，全科医疗所涉及的内容也会有差别。在有些国家，接生和围生期

28、保健完全由妇产科专业人员负责，而与全科医疗无关;而在某些地区，更多的预防工作是由护士或专职公共卫生人员提供，全科医疗更集中于患者的管理。 而因服务地点和场所的不同，导致全科医疗服务内容的区别就更明显:如在乡村地区由于难以转诊，全科医疗服务范围就较城市地区广泛得多，往往包括接生、外科常规手术、各种内镜检查等;在北美，许多大型医疗中心也设家庭医学科，其服务除了日常门诊外，往往还包括病房、急诊室与ICU服务;在老龄化严重的地区，全科医疗常包括护理院和临终关怀；而在学校的保健中心，全科医疗除了日常门诊外，更注重青少年保健和心理咨询的实施。此外，在远洋航行的商船和海军舰艇上，在运动员训练基地、军营、机场

29、、急诊中心等地，都可设全科医疗诊所，其服务也会因对象的不同而具有各自的特色（如侧重于运动医学、职业病学、针灸、草药医疗等）。总之全科医疗的服务内容是根据所在地服务对象的需要而定。随着我国卫生改革的实施，全科医疗被赋予越来越重要的社会责任，因此，其服务涉及的知识技能也在日益拓宽。在知识方面，要对个人和家庭提供长期负责式的服务，就应对于健康水平（而不仅是疾病）的测量、疾病的预测、各年龄段不同症状的含义、疾患对家庭的冲击和家庭资源的利用等有所了解;要提供以人口为基础的服务，就需要更多的流行病学、统计学知识，以及与社区健康促进相关的各种工作能力；要做好医疗保险系统的“守门人”，就需要更全面地关注全科医

30、疗服务中成本-效果与成本-效益的要求、全科医疗管理技术;要影响卫生政策和卫生资源投向，就需要与服务对象和政策制订者进行有效的对话。因此，全科医生需要不断学习，以提升全科医疗服务水平。二、全科医生 （一）全科医生的定义 全科医生又称家庭医师，或家庭医生，是全科医疗服务的提供者。 英国皇家全科医师学院对全科医生的定义是:“在患者家里、诊所或医院里向个人和家庭提供人性化、基础性、连续性医疗服务的医生。他承担对自己的患者所陈述的任何问题作出初步决定的责任，在适当的时候请专科医生会诊。为了共同的目的，他通常与其他全科医生以团队形式一起工作，并得到医疗辅助人员、适宜的行政人员和必要设备的支持。其诊断由生物、心理、社会几个方面组成，并为了促进患者健康而对其进行教育性、预防性和治疗性的干预。 美国家庭医师学会对家庭医生的定义是:“家庭医生经过家庭医学专业教育和训练的医师，具有独特的态度、技能和知识，使