1、脱位后股骨头位于闭孔处者,称闭孔脱位;股骨头位于耻骨处者,称耻骨脱位。三、临床表现 外伤后患髋肿痛,活动受限。其中: 后脱位,患髋屈曲,内收、内旋、短缩畸形。 前脱位,患髋伸直外展外旋畸形。 中心脱位,患肢短缩畸形,髋活动受限。四、检查方法 1、X线检查: X线平片是诊断髋部脱位,骨折的最基本方法,大部分的髋关节脱位X 线片都能正确显示,但是,髋关节结构复杂,前后结构重叠,虽然大多数髋部骨折X线片均能确定骨折的有无,但难以显示骨折的确切程度,确切部位,移位的确切方向以及与关节囊的关系,且股骨头向后半脱位,髋臼后缘骨折,关节内小的骨折碎片 ,臼顶骨折,髋臼或股骨头小的撕脱骨折等X 线平片均易漏诊
2、。 2、常规CT: 常规CT 对大多数的髋关节脱位均能做出正确的诊断,较X 线片其优势在于能清楚的显示脱位的方向与程度,更重要的是它能清晰准确地显示髋关节内是否有碎骨片的存在,这一点直接决定着患者的治疗方案与预后 ,如果嵌入的关节内碎骨片不能及时发现与清除,随着时间的延长,患者股骨头缺血坏死率,创伤性关节炎的发生率明显上升。 3、3D -CT : CT 的三维重建最大的优点在于立体地显示了关节的表面, 图像逼真,并且可以任意角度旋转图像而获得最佳暴露部位,但3D -CT 本病也有不足之处:在髋关节的三维重建过程中,3D -CT 可出现“假骨折”征。三维重建空间分辨率差,重建过程中容易丢失图像的
3、细节,移位不明显的线样骨折( 2 mm) 不易显示。对关节内碎骨片亦可出现漏诊。五、诊断要点与鉴别诊断诊断要点:1.有明显外伤史。2.患髋肿,痛,活动受限。3.患髋屈曲内收,内旋畸形,或外展外旋畸形。4.X线拍片:可见脱位,或合并髋臼骨折。髋关节脱位临床上分为三型:后脱位,前脱位,中心型脱位。中心型脱位因损伤部位的病理改变主要为髋臼骨折,因此常有人将其列为骨盆骨折,前,后脱位的区分以股骨头位于尼拉通氏线的前后为标准,其中以后脱位为常见,其发生率为前脱位的1020 倍。鉴别诊断:因髋关节的解剖结构稳定,脱位常需强大外力,因此脱位时多合并其他部位多发损伤,也因此易被漏诊,误诊,尤其多发生在一些复杂
4、伤中,如合并四肢多发骨折,颅脑损伤,或同侧股骨干骨折者,而单纯髋关节脱位漏诊,误诊者虽少有报告,临床上常需与股骨颈骨折鉴别。六、治疗要点1.刚脱位的治疗(1)后脱位的复位方法 问号法(Bigelows法) 在腰麻下,病员仰卧,助手固定骨盆,髋、膝屈曲至90度,术者一手握住患肢踝部,另一前臂放在腘窝处向上牵引,开始先使髋关节屈曲、内收、内旋(使股骨头离开髂骨),然后一面持续牵引,一面将关节外旋、外展、伸直、使股骨头滑入髋臼而复位(助手可协助将股骨头推入髋臼)。因为复位时股部的连续动作呈“?”形,似一问号,故称“问号法”复位,左侧后脱复位时,股部的连续动作如一个正“问号”,反之,右侧后脱位为一反“
5、问号”。提拉法(Allis法) 患者仰卧,助手的动作和术者的位置同上法,复位时术者先将患侧髋和膝关节屈至90,使髂股韧带和膝屈肌松弛,然后一手握住小腿向下压,另一前臂套住膝后部向上牵拉,使股骨头向前移位接近关节囊后壁破口,同时向内外旋转股骨干,使股骨头滑入髋臼,助手可同时将股骨头向髋臼推挤复位。复位时常可听到或感到一明显响声。此法比较安全。复位后的处理固定 复位后可用单侧髋人字石膏固定45周(或平卧用砂袋固定患肢使呈轻度外展内旋位),以后可架拐早期活动,但患侧不能负重,待68周后,进行X线检查,显示无股骨头坏死时再负重走路。手术复位的适应证 手法不能复位,应考虑及时手术复位。髋臼上缘大块骨折,
6、须手术复位并作内固定。(2)前脱位治疗原则同前,仅手法方向相反,复位后处理亦同。(3)中心脱位 宜用骨牵引复位,牵引46周。如晚期发生严重的创伤性关节炎,可考虑人工关节置换术或关节融合术。2.髋关节陈旧性脱位因髋臼内充满纤维瘢痕,周围软组织挛缩,手法复位不易成功。可根据脱位时间、局部病变和伤员情况,决定处理方法。脱位未超过三个月者,或试行手法复位。先行骨牵引12周,将股骨头拉下至髋臼缘,再在麻醉下试行轻缓手法活动髋关节,以松解粘连,获得充分松动后再按新鲜脱位的手法进行整复。但切忌粗暴,以免发生骨折。手法复位不成功或脱位已超过三个月者应手术复位。对关节面破坏严重者,可根据患者职业决定做髋关节融合
7、术或人工关节置换术。七、常用护理诊断/问题、措施及依据(一)、护理诊断/问题:1.有体液不足的危险与外伤后出血有关。2.疼痛与损伤、牵引有关。3.有周围组织灌注异常的危险与神经血管损伤有关。4.有感染的危险与损伤有关。5.躯体移动障碍与骨折脱位、制动、固定有关。6.潜在并发症脂肪栓塞综合征、骨筋膜室综合症、关节僵硬等。(2)、护理措施1.术前护理心理护理 患者意外致伤,常常自责,顾虑预后,易产生焦虑。应给予耐心开导,介绍治疗方法,并给予悉心照顾,以减轻或消除心理问题。功能康复 复位后在皮牵引固定下行双上肢及患肢踝关节的活动。三日后进行抬臀练习。单纯髋关节前、后脱位,去除皮牵引后,用双拐练习步行
8、。但2-3个月内患肢不负重,以免缺血的股骨头因受压而塌陷;中心型脱位,肢体完全负重宜在4-6个月后。2.术后护理若伤口渗血过多,应及时更换敷料,保持干燥。伴有骨折的患者,维持股骨踝上牵引,外展中立伫6-8周。伴有神经、血管损伤的患者,要经常观察血运、感觉、运动恢复情况。3.并发症护理便秘:重建正常排便型态:定时排便,注意便意,食用促进排泄的食物,摄取充足水分,进行力所能及的活动等。在早餐后协助患者排便。因在饭后,尤其是早餐后,由于肠蠕动刺激而产生多次的胃结肠反射。给患者创造合适的环境(如用屏风或布帘遮挡)、充足的时间排便。利用腹部环状按摩协助排便。在左腹部按摩,可促进降结肠上端之粪便往下移动。
9、使用甘油栓塞肛,刺激肠壁引起排便反应并起局部润滑作用,以协助和养成定时排便的习惯。压疮:原则是防止组织长时间受压,立足整体治疗;改善营养及血循环状况;重视局部护理;加强观察,对发生压疮危险度高的患者不但要查看受压皮肤的颜色,而且要接触质地。 具体措施为:卧床患者每2-3小时翻身1次,有条件的可使用特制的翻身床、气垫床垫、智能按摩床垫等专用器具;对长期卧床或坐轮椅的患者,在骨隆突处使用衬垫、棉垫、气圈,有条件者可使用减压帖等,以减轻局部组织长期受压;对使用夹板的患者需经常调整夹板位置、松紧度、衬垫等。若患者在夹板固定后出现与骨折疼痛性质不一样的持续疼痛,则有可能形成了压疮,应立即报告医生给予松解
10、、调整固定以解除局部受压。每日用温水擦浴2次,以保持皮肤清洁;抹洗擦干皮肤后外敷“肤疾散”或痱子粉以润滑皮肤;对瘫痪肢体与部位勿用刺激性强的清洁剂且勿用力擦拭,防止损伤皮肤;对易出汗部位(腋窝、腘窝、腹股沟)随时擦拭,出汗多的部位不宜用肤疾散等粉剂,以免堵塞毛孔。下肢深静脉栓塞:评估危险因素,以便有的放矢地采取预防措施手术:与手术种类、创伤程度、手术时间及术后卧床时间密切相关。其中下肢骨关节较大手术属高危因素。年龄:随着年龄的增加,发病率明显升高。80岁较30岁的发病率可增加30倍。制动:长时间卧床、固定姿势状态下发病机会增加。卧床2周的发病率明显高于卧床3日的患者。既往史:既往有静脉血栓形成
11、史者的发病率为无既往史者的5倍。预防活动:卧床患者至少每2-3小时翻身1次,被动锻炼每4小时1次。手术患者术后抬高双腿60,可使股动脉平均最高血流增加33%,利于静脉回流。同时鼓励早期下床活动。穿弹性长袜:加压弹力长袜可减少静脉淤滞和增加回流,降低末端腓肠静脉血栓。间歇外部加压:使用间歇外部加压装置能迅速挤压足部静脉,增加血流速度。静脉穿刺时注意:尽量避开下肢尤其是下肢的血管,保证一次性穿刺成功,减少不必要的股静脉穿刺。坠积性肺炎: 鼓励患者有效咳嗽及咳痰,积极协助深吸气,在呼气约2/3时咳嗽,反复进行,以解除呼吸道阻塞,使不张的肺重新膨胀。如患者无力咳嗽时,可用右手示指和中指按压气管,以刺激
12、气管引起咳嗽;或用双手自患者上腹部压到下腹部,以加强膈肌反弹的能力,协助咳嗽咳痰;翻身按摩叩击背每2小时1次,痰液粘稠不易咳出时行雾化吸入,每日2次,以稀释痰液,利于引流。8、健康指导1.向病人介绍有关疾病治疗和康复知识,给予安慰和鼓励,以减轻紧张心理,主动配合治疗和护理。2.注意保持有效固定,坚持功能锻炼。固定期间,进行关节周围肌肉的舒缩活动和未固定关节的主动活动;去除固定后,逐渐加大关节活动范围。以主动锻炼为主,切忌被动手法强力拉伸关节,以免加重关节损伤,同时配合物理治疗,促进关节功能恢复。3.向病人交代出院注意事项,若有肢体感觉异常等情况立即就诊。九、预后 很难精确估计髋关节脱位或脱位并关节内骨折的预后。有一个总体趋势:随访时间越长,髋关节功能越差。一般认为下列因素和疗效关系较为密切:(1)髋关节单纯脱位或脱位伴髋臼外唇骨折者,疗效较好;(2)髋臼负重部位骨、股骨头骨折者,疗效较差;(3)早期及时治疗者疗效好,反之效果差;(4)与股骨头和髋臼的软骨、软骨下骨折的损伤部位和程度呈正关系;(5)骨折复位良者,发生创伤性关节炎的机会相对少或轻;(6)股骨头突入髋臼于骨盆腔内者疗效差。
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