电子病历基本架构和数据标准 试行Word格式.docx

1、（3）门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。（4）门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。（5）检查检验记录：分为检查记录和检验记录。检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。（6）知情告知信息：指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属，或需要患者（或患者亲属）签署的各种知情同意书，包括手术同意书、特殊检查及治疗同

2、意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病重（危）通知书、麻醉同意书等。3、住院诊疗记录主要包括住院病案首页、住院志、住院病程记录、住院医嘱、住院治疗处置记录、住院护理记录、检查检验记录、出院记录、知情告知信息等九项基本内容。（1）住院病案首页：分为住院病案首页和中医住院病案首页。（2）住院志：包括入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等。（3）住院病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级查房记录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论、术后首次病程记录、出院小结、死亡记录、死亡病例讨论记录等。（4）住院医嘱：分为长期医嘱

3、和临时医嘱。（5）住院治疗处置记录：包括一般治疗处置记录和助产记录两部分。一般治疗处置记录，住院与门诊相同；助产记录包括待产记录、剖宫产记录和自然分娩记录等。（6）住院护理记录：包括护理操作记录和护理评估与计划两部分。护理操作记录，住院与门诊相同；护理评估与计划包括入院评估记录、护理计划、出院评估及指导记录、一次性卫生耗材使用记录等。（7）出院记录：无子记录。（8）检查检验记录：与门诊检查检验记录相同。（9）知情告知信息：与门诊知情告知信息相同。4、健康体检记录指医疗机构开展的，以健康监测、预防保健为主要目的（非因病就诊）的一般常规健康体检记录。5、转诊（院）记录指医疗机构之间进行患者转诊（转

4、入或转出）的主要工作记录。6、法定医学证明及报告指医疗机构负责签发的各类法定医学证明信息，或必须依法向有关业务部门上报的各类法定医学报告信息。主要包括：出生医学证明、死亡医学证明、传染病报告、出生缺陷儿登记等。7、医疗机构信息指负责创建、保存和使用电子病历的医疗机构法人信息。（二）信息来源电子病历的信息内容主要来源于医疗机构在为患者（或保健对象）提供临床诊疗和指导干预过程中产生的各类医疗服务工作记录（统称为业务活动记录）。医疗服务活动中与电子病历基本内容相关的业务活动记录主要有16类、62项，见表1。实际临床工作中业务活动记录的表现形式为各种业务记录表单，业务活动记录与业务记录表单为一对一、或

5、一对多的关系。根据临床业务规范和实际应用需要，电子病历中各业务域的信息内容分别由若干相关业务活动记录有机组合、抽取而成，并具有一定的灵活性和可扩展性，以适应医疗服务改革发展的需要。参见附录一：电子病历基本内容架构图。表1 电子病历相关业务活动记录分类业务活动记录分类（一级类目）（二级类目）业务活动记录EMR01 病历概要00EMR010001 患者基本信息EMR010002 基本健康信息EMR010003 卫生事件摘要EMR010004 医疗费用记录EMR02 门（急）诊病历EMR020001 门（急）诊病历EMR020002 急诊留观病历EMR03 门（急）诊处方EMR030001 西医处方

6、EMR030002 中医处方EMR04 检查检验记录EMR040001 检查记录EMR040002 检验记录EMR05 治疗处置记录EMR0501 一般治疗处置记录EMR050101 治疗记录EMR050102 手术记录EMR050103 麻醉记录EMR050104 输血记录EMR0502 助产记录EMR050201 待产记录EMR050202 剖宫产记录EMR050203 自然分娩记录EMR06 护理记录EMR0601 护理操作记录EMR060101 一般护理记录EMR060102 特殊护理记录EMR060103 手术护理记录EMR060104 生命体征测量记录EMR060105 注射输液巡

7、视记录EMR0602 护理评估与计划EMR060201 入院评估记录EMR060202 护理计划EMR060203 出院评估及指导记录EMR060204 一次性卫生耗材使用记录EMR07 知情告知信息EMR070001 手术同意书EMR070002 特殊检查及治疗同意书EMR070003 特殊药品及材料使用同意书EMR070004 输血同意书EMR070005 病重（危）通知书EMR070006 麻醉同意书EMR08 住院病案首页EMR080001 住院病案首页EMR080002 中医住院病案首页EMR09 住院志EMR090001 入院记录EMR090002 24小时内入出院记录EMR090

8、003 24小时内入院死亡记录EMR10 住院病程记录EMR100001 首次病程记录EMR100002 日常病程记录EMR100003 上级查房记录EMR100004 疑难病例讨论EMR100005 交接班记录EMR100006 转科记录EMR100007 阶段小结EMR100008 抢救记录EMR100009 会诊记录EMR100010 术前小结EMR100011 术前讨论EMR100012 术后首次病程记录EMR100013 出院小结EMR100014 死亡记录EMR100015 死亡病例讨论记录EMR11 住院医嘱EMR110001 长期医嘱EMR110002 临时医嘱EMR12 出院

9、记录EMR120001 出院记录EMR13 转诊（院）记录EMR130001 转诊（院）记录EMR14 医疗机构信息EMR140001 医疗机构信息EMR15 健康体检记录EMR150001 健康体检记录EMR16 法定医学证明及报告EMR160001 出生医学证明EMR160002 死亡医学证明EMR160003 传染病报告EMR160004 出生缺陷儿登记四、电子病历数据标准（一）标准化原则1、目的性原则。根据医药卫生体制改革提出的“建立实用共享的医药卫生信息系统”总体要求，现阶段我国电子病历标准化工作的主要目的是满足医疗卫生机构之间临床诊疗信息的互联互通、数据共享需要，实现以健康档案和电

10、子病历为基础的区域卫生服务协同。2、等同性原则。为实现与国际接轨、少走弯路，尽量遵循、等同采用目前卫生领域已有的国际、国内普遍应用的成熟标准，如国际疾病分类代码（ICD）、中医病证分类与代码（TCD）、HL7临床文档架构（CDA）等。3、本地化原则。在等同性原则基础上，应对其中不符合中国实际的有关标准内容增加适当的约束或限制条件，使其更好地满足我国电子病历标准应用需求。4、创新性原则。根据我国电子病历与区域卫生信息化建设的实际需要，对目前没有现成可用标准的，要及时组织制定我国行业标准，应用成熟后再提升为国家标准。根据我国“中西医并重”的卫生工作方针和临床工作实际，制定适应中医、中西医结合需要的

11、标准内容。5、一致性原则。电子病历数据标准的制定应严格遵循各项上位标准，如：WS/T 3032009卫生信息数据元标准化规则、WS/T 3052009卫生信息数据集元数据规范、WS/T 3062009卫生信息数据集分类与编码规则，以及健康档案基本数据集编制规范、健康档案数据元分类代码以及健康档案公用数据元标准等，以保证电子病历与健康档案之间的无歧义衔接。（二）数据标准根据现阶段电子病历标准化目的和标准化原则，目前电子病历的数据标准包括四项内容:（1）电子病历数据结构，（2）电子病历临床文档信息模型，（3）电子病历临床文档数据组与数据元标准，（4）电子病历临床文档基础模版与数据集标准。分述如下：

12、1、电子病历数据结构电子病历主要由临床文档组成，临床文档是电子病历中各类业务活动记录的基本形式。临床文档中的数据存在着一定的层级结构关系，其中有包含与被包含的关系，也有按同类属性相互嵌套的关系。临床文档的结构化和标准化，是电子病历实现语义层数据交换与共享的基本要求。电子病历数据结构用于规范描述电子病历中数据的层次结构关系，即电子病历从临床文档到数据元的逐步分解、或从数据元到临床文档的逐步聚合关系。电子病历数据结构分为四层（见图1）：（1）临床文档：位于电子病历数据结构的最顶层，是由特定医疗服务活动（卫生事件）产生和记录的患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集合。如：门（急）诊病历、住

13、院病案首页、会诊记录等。（2）文档段：结构化的临床文档一般可拆分为若干逻辑上的段，即文档段。文档段为构成该文档段的数据提供临床语境，即为其中的数据元通用定义增加特定的约束。结构化的文档段一般由数据组组成，并通过数据组获得特定的定义。本标准中未明确定义文档段，但隐含了文档段概念。（3）数据组：由若干数据元构成，作为一个数据元集合体构成临床文档的基本单元，具有临床语义完整性和可重用性特点。数据组可以存在嵌套结构，即较大的数据组中可包含较小的子数据组。文档标识、主诉、用药等。（4）数据元：位于电子病历数据结构的最底层，是可以通过定义、标识、表示和允许值等一系列属性进行赋值的最小、不可再细分的数据单元

14、。数据元的允许值由值域定义。图1 电子病历数据结构2、电子病历临床文档信息模型信息模型是对所有被描述对象共同特征属性的抽象描述，用于规定信息间的结构和关系，具有稳定性和通用性、且独立于任何具体的信息系统。临床文档信息模型的作用是为电子病历中不同来源和用途的业务活动记录（即临床文档），建立一个标准化的数据表达模式和信息分类框架，实现临床文档的结构化表达和数据元的科学归档，并方便电子病历信息利用者的快速理解和共享。临床文档分为文档头和文档体两部分，见图2：图2 电子病历临床文档信息模型（1）文档头：主要为临床文档中的各类标识信息，如文档标识、服务对象标识、服务提供者标识等。文档头可理解为临床文档的

15、元数据，用于临床文档跨机构交换与共享时的标识、定位和管理。（2）文档体：是临床文档的具体记录内容，包含临床语境。文档头和文档体分别由承担不同角色和作用的数据组构成，数据组为两级嵌套结构，见表2。其中，文档头包括数据组12个，其中一级数据组10个，二级数据组2个；文档体包括数据组64个，其中一级数据组16个，二级数据组48个。3、电子病历临床文档数据组与数据元标准临床文档标准化的基础是数据组、数据元以及数据元允许值（值域）的标准化。（1）数据组标准数据组是构成临床文档的基本单元，是按照一定的业务规则将相关数据元聚集、形成的一种复合数据结构。其中可以只包含数据元，也可以具有层次性结构、包含嵌套的数

16、据组及数据元。数据组通过对其中的数据元标准化赋值而获得标准化定义。根据电子病历基本内容规范和临床文档信息模型，本次共制定数据组76个。依据WS/T 3032009卫生信息数据元标准化规则，数据组标准规定了电子病历临床文档中所有数据组的分类代码和数据元构成。临床文档数据组标准的具体文本，见附录二：电子病历临床文档数据组与数据元。表2 电子病历临床文档数据组分类与代码序号数据组标识符数据组名称1H.01 文档标识39S.04.007用药史2H.02服务对象标识40S.04.008系统回顾3H.02.001个体生物学标识41S.04.009个人史4H.02.002个体危险性标识42S.04.010婚

17、姻史5H.03人口学43S.04.011月经史6H.04联系人44S.04.012生育史7H.05地址45S.04.013家族史8H.06通信46S.04.014危险因素暴露史9H.07医保47S.05检查10H.08卫生服务机构48S.05.001检查申请11H.09卫生服务者 49S.05.002检查报告12H.10事件摘要50S.05.003 影像检查报告13S.01 主诉（症状/体征）51S.06医学检验14S.01.001症状：发热 52S.06.001检验申请15S.01.002皮肤黏膜出血 53S.06.002检验报告16S.01.003腹痛54S.06.003检验标本17S.0

18、1.004水肿55S.07诊断18S.01.005过敏（不良反应） 56S.08操作19S.02体格检查57S.08.001手术20S.02.001体格检查：一般状态58S.08.002麻醉21S.02.002皮肤59S.09用药22S.02.003淋巴结60S.09.001预防接种23S.02.004头部61S.09.002输血24S.02.005颈部62S.10诊疗计划25S.02.006胸部63S.10.001患者提醒26S.02.007腹部64S.10.002知情告知27S.02.008生殖器、肛门、直肠65S.10.003临床路径28S.02.009脊柱与四肢66S.10.004中医

19、辨证论治29S.02.010功能（残疾）67S.11评估30S.03现病史68S.11.001治疗结果31S.03.001传染病69S.11.002医疗质量32S.04既往史70S.12诊疗过程记录33S.04.001疾病（外伤）史71S.12.001病程记录34S.04.002手术史72S.12.002医嘱35S.04.003诊疗史73S.13医疗费用36S.04.004输血史74S.14护理37S.04.005免疫史75S.15健康指导38S.04.006过敏史76S.16中医“四诊”（2）数据元标准 数据元是电子病历数据标准化的最小单元，包括简单数据元（存在于有明确边界的复合数据结构之外

20、）和复合数据元（作为一个符合数据结构的成员之一）两种类型，二者的区别取决于语境。数据元的命名以及相关属性定义必须遵循统一的卫生信息数据元标准化规则，才能进行无歧义的信息交换和协调运作。针对电子病历临床文档中的76个数据组，共制定数据元465个（包括复合数据元）、76个数据元值域代码表。具体标准文本见附录二：4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准（1）临床文档基础模板临床文档基础模板是用于指导临床文档数据创建的形式和方法。制定临床文档基础模板的目的，是用标准化的数据组和数据元，根据临床文档信息模型以及各类医疗服务活动的业务规则, 通过对数据组和数据元的基数约束以及数据元允许值约束，生成各类实际

21、应用的结构化、标准化临床文档，以保证电子病历数据采集和交换的一致性。一个临床文档基础模板可生成对应的一个或多个临床文档（业务活动记录），是临床文档信息模型的应用实例。其基本构件是可重用的数据组、数据元及数据元值域。针对医疗服务中与电子病历相关的14类、57项业务活动记录（不包括健康体检记录和法定医学证明及报告两类，参照健康档案数据标准），共制定临床文档基础模板17个，见表3。2）临床文档基础模板数据集标准临床文档基础模板数据集标准是对临床文档基础模板中所包含的各数据组和数据元，按照统一的属性描述规则进行有关限制性说明，包括数据元及数据元值域代码标准。一个基础模板一般对应一个数据集，共制定17个临床文档基础模板数据集标准（其中住院病程记录基础模板数据集分为3个）。具体标准文本见附录三：电子病历临床文档基础模板数据集标准。表3 电子病历临床文档基础模板模版标识符临床文档基础模板MT01病历概要基础模板H.01文档标识H.02服务对象标识H.02.001个体生物学标识H.02.002个体危险性标识H.03人口学H.04联系人H.05地址H.06通信H.07医保H.10事件摘要S.04.001疾病（外伤）史S.09用药S.13医疗费用MT02门（急）诊病历基础模板H.08卫生服务机构H.09卫生服务者S.01主诉（症状/体征）S.02体格检查S.16 中医“四诊”S.