妇产科常见疾病Word下载.docx

1、对临床表现不典型者，更应注意与卵巢囊肿、子宫肌瘤、尿潴留等进行鉴别。第二节外阴阴道炎1.掌握阴道炎的分类、临床表现、诊断及治疗用药2.熟悉外阴炎的治疗方法【案例15-2】患者,女，32岁，近日白带增多，有异味，呈凝块样，外阴瘙痒，尤其是夜间加重，同时还伴有尿频、尿急、尿痛。妇科检查发现：阴道粘膜水肿、红斑，有白色块状物。1.患者可初步诊断为什么疾病？2.需要用哪种药物治疗比较合适？正常情况下，阴道分泌物呈酸性（宫颈管内粘液栓则呈碱性），因而能抑制致病菌的活动、繁殖和上行，炎症一般不易出现。当阴道分泌物酸碱度发生改变，或有特殊病原体侵入时，即可引起炎症反应。一、外阴炎【病因】阴道分泌物过多、尿瘘

2、患者的尿液及糖尿病患者的尿糖刺激、外阴皮肤不洁或局部使用化学药物过敏等，均易引起外阴炎（vulvitis）。【症状及诊断】 外阴皮肤瘙痒、疼痛或灼热感。白带多、脓性。局部发红、肿胀。重者可发生溃疡，导致双侧小阴唇粘连，引起排尿疼痛或困难。有时也可引起体温升高及白细胞增多。【防治】注意外阴清洁，养成良好的个人卫生习惯。外阴部用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，每日2次，坐浴后局部涂以抗生素软膏。有发热及白细胞增高者，可口服或肌注抗生素；积极消除诱因。二、滴虫性阴道炎【病因】滴虫性阴道炎（trichomonas vaginitis）是常见的阴道炎，由阴道毛滴虫所引起。阴道毛滴虫的特点阴道毛滴虫能在35

3、生存21日；在46时生存2060分钟；在半干燥环境中约生存10小时；在普通肥皂水中也能生存45120分钟。在PH值5以下或7.5以上的环境中则不生长，滴虫阴道炎患者的阴道PH值一般为5.06.5。滴虫不仅寄生于阴道，还可侵犯泌尿道及寄生于男性的包皮、前列腺中。【传染途径】 主要通过公共浴池、浴具、游泳池、坐便器、性交以及消毒不彻底的医疗器械等传染。【临床表现】主要症状为白带增多，外阴瘙痒。典型的白带呈灰黄色、稀薄泡沫状，有臭味。分泌物刺激外阴皮肤可引起瘙痒。少数可侵犯尿道、膀胱，而有尿频、尿急、尿痛，甚至血尿等症状。滴虫能吞噬精子，阴道分泌物可妨碍精子的存活，因而有时可引起不孕。少数患者阴道内

4、有滴虫感染而无炎症反应，可无症状，称为“带虫者”。妇科检查可发现阴道内有较多黄绿或灰黄色带泡沫的分泌物，阴道粘膜充血，重者可出现出血点。典型病例诊断较易，若能在阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。【治疗】1.局部用药用0.51乳酸或0.5%醋酸冲洗阴道后再用药，可提高疗效。无此条件时可用淡醋液坐浴（半盆温开水加入经煮沸的食醋2汤匙）。常用药为甲硝唑200400mg，每晚置阴道深部，连续710天为一疗程。2.全身用药甲硝唑200mg，每日3次，7日为一疗程，或400mg每日2次，共5天。亦有用12g顿服者。3.治疗中注意事项此病主要由性行为传播，所以性伴侣应同时治疗，治疗期间禁止性交。甲硝唑可通过胎盘

5、，对胎儿可能有致畸作用，孕20周前禁用；甲硝唑还能通过乳汁排泄，哺乳期间及用药后24小时内不宜哺乳；因治疗后易复发，故连续3次月经后检查白带滴虫阴性者，方可认为治愈；治疗期间避免饮酒及辛辣食物；外阴瘙痒时禁用刺激性药物、肥皂擦洗或搔抓；月经期暂停用药。【预防】滴虫性阴道炎易于传播，治疗后也易复发，必须重视预防。1.加强卫生宣教，注意个人卫生。2.公共浴室应设有淋浴、浴盆、浴贴等消毒用具。公共厕所以蹲式为宜。严格管理好游泳池，有滴虫者必须治疗后方能入池。3.患者家属也应作检查，发现有滴虫者，应治疗。4.妇科检查用具应严格消毒，避免交叉感染。三、外阴阴道假丝酵母菌病外阴阴道假丝酵母菌病 （ vul

6、vovaginal candidiasis,VVC）是由假丝酵母菌引起的外阴阴道炎症。孕妇、糖尿病、应用大量雌激素及长期应用抗生素的病人多见。主要症状为外阴奇痒，急性期白带增多，典型的白带特征呈凝乳状或豆渣样。妇检阴道黏膜红肿，黏膜附有白色块状物，擦除后露出红肿黏膜面，急性期可见糜烂及溃疡。阴道分泌物中找到假丝酵母菌的袍子或假菌丝，即可确诊。1.用碱性溶液如2%4碳酸氢钠或肥皂水冲洗外阴及阴道，改变阴道酸碱度，使之不利于霉菌生长。冲洗后，再用制霉菌素片剂或栓剂塞入阴道内，每次10万20万单位，每晚一次，710天为一疗程，外阴再涂以3的克霉唑软膏，效果可更好。 2.可用冰硼片两片置入阴道，每晚一

7、次，710天为一疗程。3.1%2龙胆紫水溶液擦阴道，隔日一次，共2周，注意勿用药过渡过频，以免引起化学性皮炎或溃疡。4.10硼砂甘油涂擦阴道及外阴亦有效，可与龙胆紫交替应用。顽固病例或未婚者可口服酮康唑或克霉灵，有肝病史者或孕妇禁用或外用咪康唑。治疗中禁止性交，每日更换洗净消毒之内裤。经前复查。注意外阴清洁，避免交叉感染，合理使用抗生素及激素。有糖尿病者积极治疗原发病。【小结】因其病因的不同分为外阴炎、滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病。临床表现均具有外阴瘙痒，白带量或质的改变的特征。治疗可针对病原体的不同采用对症的药物治疗。第三节 子宫肌瘤1.掌握子宫肌瘤的临床表现及治疗方法2.了解子宫肌瘤

8、的分类及病因【概述】子宫肌瘤（uterine myoma）是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，在30岁50岁女性中发病率较高，也是人体中常见的肿瘤之一。子宫肌瘤主要由子宫平滑肌细胞增生而形成。其确切的名称应为子宫平滑肌瘤，通称子宫肌瘤，又因其发病和女性激素（雌激素、孕激素）有关，故属性激素依赖性肿瘤。【案例15-3】女，48岁，因月经周期缩短，经期延长及经量增多1年就诊。患者既往月经正常，3430天，经量中等，无痛经。近一年来月经周期缩短，经期延长724天，经量明显增多，不伴痛经。G2P2，均为足月顺产。带环已15年。妇科检查：外阴（-），阴道（-），宫颈光滑，子宫如孕8周大小，表面凸凹不平，质

9、硬，无压痛，双侧附件（-）。 实验室检查：WBC 6.8109L，Hb 85gL，PLT 190109L。2.需要用哪种治疗方式比较合适？确切病因不明，可能与体内雌激素水平过高，与长期受雌激素刺激有关。1.偶见于初潮后妇女，多见于中年妇女，绝经后肌瘤多停止生长并逐渐萎缩。2.肌瘤多并发子宫内膜增生。3.卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤（可分泌雌激素）患者常合并子宫肌瘤。4.妊娠时雌激素水平增高，肌瘤多迅速增大。5.外源性雌激素可加速肌瘤生长。【分类】子宫肌瘤按与子宫壁各层的关系可分为三类：1.肌壁间肌瘤 最常见，约占60%70%。子宫肌瘤开始均从肌层发生，倘若肌瘤一直位于肌层，则称为“壁间肌瘤”或

10、“间质肌瘤”。壁间肌瘤常为多发，数目不定，往往有一个或数个较大的肌瘤。由于子宫体积增大，内膜面积增加，故常引起月经过多、过频及经期持续时间延长。2.粘膜下肌瘤 约占10%。肌瘤在生长发展过程中，常向阻力较小的方向发展。当其突向子宫腔后，其表面仅覆盖一层子宫内膜，称为“粘膜下子宫肌瘤”，粘膜下肌瘤由于瘤蒂血运较差，并常伸入阴道内，故易感染、坏死、出血。3.浆膜下肌瘤 约占20%30% 。肌瘤发生于子宫体侧壁向阔韧带两叶腹膜之间伸展者，称为“阔韧带肌瘤”，属于浆膜下类型。但还有一种阔韧带肌瘤，系由阔韧带中子宫旁平滑肌纤维生长而成，与子宫壁完全无关。子宫肌瘤按所在部位分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤。肌瘤多发

11、生于子宫体部，故宫体肌瘤约占95%。子宫颈肌瘤较少见，肌瘤在子宫颈部位生长，因生长部位低，可嵌顿于盆腔内，产生压迫症状，手术切除困难，易损伤输尿管、膀胱。子宫肌瘤常为多发性，并且以上不同类型肌瘤可同时发生在同一子宫上，称为多发性子宫肌瘤。图 15-1 不同类型肌瘤1 浆膜下肌瘤2 粘膜下肌瘤3 活韧带肌瘤4 壁间肌瘤5、6 宫颈肌瘤【继发变性】肌瘤的血液供应来自假包膜，如肌瘤生长快而血运不足，则发生中心性缺血，造成一系列变性，如玻璃样变性，最常见；其次还有囊性变、红色变、钙化、肉瘤变。其中红色变性常发生于妊娠期和产褥期，多有发热腹痛等表现；肉瘤变即肌瘤恶变，较少见，大约占0.5%左右。绝经后肌

12、瘤常自行萎缩，若肌瘤增大或伴不规则阴道流血，应警惕恶变。【临床表现】 子宫肌瘤的临床表现常随肌瘤生长的部位、大小、生长速度，有无继发变性及合并症等而异。肌瘤小或浆膜下肌瘤的病人多无明显症状，常于妇科检查时或B超检查时偶尔发现。主要临床表现是月经改变、腹部包块、疼痛、邻近器官的压迫症状、白带增多、不孕、贫血和心脏功能障碍等。（一）症状1.月经改变 为子宫肌瘤的主要症状，见于半数或更多的患者。多发生于粘膜下肌瘤及肌壁间肌瘤，表现为月经过多、经期延长或不规则阴道流血。引起流血增多的主要原因是：子宫内膜面积增大，雌激素作用致子宫内膜增生，肌瘤妨碍子宫收缩，并影响血循环而使内膜充血等。由于长期流血，患者

13、常有不同程度的贫血。2.腹部肿块 下腹部肿块常为子宫肌瘤患者的主诉，当浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤增大超越盆腔时，患者多能自己扪及包块而去医院就诊，可伴有下坠感。3.疼痛 肌瘤本身并不会引起疼痛，除因盆腔神经受压有疼痛外，带蒂的粘膜下肌瘤在宫腔内引起宫缩而产生疼痛。当肌瘤阻塞宫颈管，妨碍经血外流，可引起痛经。当带蒂的浆膜下肌瘤发生蒂扭转或发生于妊娠期子宫肌瘤红色变性或感染时，均可引起较剧烈的腹痛。4.压迫症状 子宫前壁肌瘤、子宫颈部肌瘤或子宫体下段肌瘤压迫膀胱可出现尿频，排尿困难，尿潴留等。子宫后壁的肌瘤可压迫直肠，引起便秘，甚至排便困难。压迫输尿管，可致肾盂积水，肾盂炎，盆腔静脉受压可出现下肢水肿

14、。压迫症状在月经前期较显著，此乃子宫肌瘤充血肿胀所致。5.白带增多 宫腔增大，子宫内膜腺体增多，伴有盆腔充血或炎症均能使白带增加，多见于黏膜下肌瘤，当粘膜下肌瘤发生溃疡，感染，出血，坏死时，则产生血性白带或脓臭性白带，量明显增加。6.不孕与流产 30子宫肌瘤患者可有不孕，这可能是就诊原因，而在检查时发现存在着子宫肌瘤。子宫肌瘤引起不孕的原因是多方面的。自然流产率高于正常人群，其比为4：1。7.贫血 长期出血而未及时治疗者可发生贫血。严重贫血能导致贫血性心脏病，心肌退行性变。（二）体征 子宫不规则或均匀性增大，瘤体小于3个月妊娠子宫大小者，一般不易经腹触及。能触及者一般在下腹中部，质硬，多不平整

15、。肌瘤居子宫前壁或后壁者，则前壁或后壁较突出，多发性肌瘤则可在子宫上触及多个光滑、硬球形块物；子宫明显一致增大，且较硬，可能为藏于宫腔内或颈管内的粘膜下肌瘤，如宫颈口松弛，伸入手指往往可触及光滑球形的瘤体，有的则已露于宫颈口，甚或突入阴道内。肌瘤的生长部位也可影响子宫体和宫颈的位置。1.病史月经过多或不规则出血，下腹部包块史等。2.妇科检查发现子宫不规则增大或均匀性增大，如浆膜下肌瘤在子宫表面可扪及单个或数个结节状突起，质硬；粘膜下肌瘤有时可使宫口开大，并通过宫口触到宫腔内肌瘤的下端；如悬垂于阴道内，可看到瘤体并触摸到其蒂部。3.辅助检查较小的肌瘤，尤其是粘膜下肌瘤，仅靠妇科检查诊断比较困难。

16、B型超声可以较明确显示肌瘤大小及部位，是诊断子宫肌瘤主要手段之一；诊断性刮宫可以感觉到内膜有突起或明显不平，通过以上检查，诊断一般无困难。对肌瘤增长迅速或绝经后仍继续增大，由硬变软者，应考虑有恶变的可能。应根据患者的年龄、症状、肌瘤大小、生育情况及全身健康状况等进行全面考虑后再作决定。一般采取下列不同治疗措施。（一）随访观察对肌瘤较小，无明显症状或近绝经期妇女，每36个月复查一次，一般在绝经后肌瘤可逐渐萎缩。在随访期间发现肌瘤增大或症状明显时，应考虑手术治疗。（二）药物治疗适用于子宫小于妊娠2个月大小，症状不明显，尤其近绝经期或身体情况不宜手术治疗者，在诊断性刮宫排除子宫内膜癌后。常用的药物有

17、雄激素、米非司酮和促性腺激素释放激素类似物如亮丙瑞林。药物可抑制肌瘤生长或使肌瘤缩小，但停药后可逐渐增大。雄激素有对抗雌激素，促使子宫内膜萎缩，使子肌层及血管平滑肌收缩，减少出血量的作用。常用甲基睾丸素10mg，每日一次，在经期第5天起舌下含服或口服，每月用药20天，月服总量不宜超过300mg；或丙酸睾丸酮25mg,每周2次，肌肉注射，也可经期时每日注射25mg，连用35天，但每月总量不宜超过300mg，以免引起男性化。（三）手术治疗经长期保守治疗无效，或症状明显，肌瘤较大，合并贫血及肌瘤生长迅速者，应考虑手术治疗。1.肌瘤剜除术 适于年轻并希望生育的患者。浆膜下、肌壁间，甚至粘膜下肌瘤均可经

18、腹剜除，保留子宫；脱出至阴道内的带蒂粘膜下肌瘤可经阴道将蒂切断，残端缝扎，或用长弯止血钳夹住残留蒂部，留置24小时后取除。2.全子宫切除术 对年龄较大、症状明显，无继续生育要求的子宫肌瘤患者应作全子宫切除术。年龄在50岁左右可保留一侧正常卵巢以维持其内分泌功能。子宫肌瘤病因不明，临床表现是月经改变，腹部包块，贫血，邻近器官的压迫症状，白带增多等。B型超声是常用诊断方法。可采用雄激素治疗或手术治疗。第四节 子宫颈癌1.掌握宫颈癌的临床表现及诊断2.熟悉宫颈癌的病因【案例15-4】患者，女，39岁，因为同房出血一月余，去医院就诊。月经规律，食欲、大小便均正常，其余无异常。妇科检查，外阴（-），阴道

19、（-），宫颈欠光滑，质硬，手套上有血迹；子宫附件（-）。 1.该患者考虑为什么疾病？ 2.如何诊断？子宫颈癌（cervical cancer）又称宫颈癌，系指发生在宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮细胞及宫颈管内膜的柱状上皮细胞交界处的恶性肿瘤。子宫颈癌是最常见的女性生殖器官恶性肿瘤，发病年龄分布呈双峰状，多见于3539岁、6064岁之间，平均年龄为52.2岁，发病随年龄而增长，绝经期后逐渐下降。近40年来由于国内普遍开展防癌宣传和普查，使子宫颈癌得以早期发现、早期诊断、早期治疗，其死亡率和发病率均明显下降。病因尚不明确，可能与下列因素有关。1.早婚、早育、多产 据我国大量的普查结果表明，结婚年龄1

20、7岁前比18岁以后的患病率高3.9倍，初产的年龄在18岁前是18岁以后3.2倍；分娩次数在4产以下是3产以下的2倍。这些数据都说明早婚、早育及多产可增加发生子宫颈癌的可能性。2.性生活因素 性生活过于频繁、性生活不卫生及性生活紊乱者发病率比较高。男子阴茎包皮过长所积存的包皮垢含有致癌性物质的刺激等。3.病毒感染 研究发现人类乳头瘤病毒、单纯疱疹病毒、人巨细胞病毒等尤其是人类乳头瘤病毒的16、18亚型与宫颈癌的关系特为密切，据此目前国际上已制备出宫颈癌疫苗，并应用于临床。4.高危男子接触史 有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患宫颈癌者为高危男子，与高危男子有性接触史的妇女易患宫颈癌。4.其他因素 环境

21、因素、经济状况低下、种族和地理因素等与宫颈癌的发生也有一定关系。早期宫颈癌常无明显症状，也无特殊体征，最早的症状主要是接触性出血，常在性生活或妇科检查后出现。老年病人表现为阴道流血及白带增多。1.阴道流血 约有81.4的患者有阴道流血症状。表现为性交、排便、活动或妇科检查后出血，初期出血量多为少量，并经常自行停止；晚期病灶较大则表现为出血量增加，甚至量多而危及生命。年轻患者可以表现为经期延长、月经周期缩短、经量增多或月经不规则等，老年患者则常表现为绝经后阴道流血，量或少或多。2.白带增多 约有82.3的患者有各种不同情况和程度的白带增多，呈白色、淡黄、血性或脓血性等，稀薄似水样或米泔水样，腥臭

22、。晚期患者并发感染则呈恶臭或脓性。3.压迫症状 宫颈癌至晚期，由于肿瘤增大，可出现各种压迫症状。疼痛是常见的压迫症状之一，其发生率为41.1，多见于、期患者。此外，病灶侵犯的脏器而出现一系列继发症状：若病灶侵犯盆腔结缔组织和骨盆壁，压迫输尿管、直肠和坐骨神经时，常表现为下腹痛、腰痛、尿频、尿急、肛门坠胀感、里急后重、下肢肿痛、坐骨神经痛等；癌灶压迫或侵犯输尿管，严重时而导致输尿管梗阻，引起肾盂积水，肾功能损害等，最后导致尿毒症死亡。4全身症状 晚期病人除继发如尿毒症等全身症状外，往往出现消瘦、贫血、发热、全身衰竭、恶病质等表现。5转移症状 除淋巴转移外，较多见于肺转移、肝转移及骨转移，而出现相

23、应的症状。根据病史、症状和检查并进行宫颈活组织检查可以确诊。目前常用的诊断妇科肿瘤的检查方法，主要有以下几种：1.子宫颈刮片细胞学检查 用于宫颈癌的普查，是筛查和早期发现宫颈癌的主要方法。宫颈刮片是应用特殊制作的刮板刮取宫颈表面的细胞，或用特别刮齿自宫颈口伸入刮取宫颈管内的细胞。该方法所得到的细胞，都比较新鲜，涂抹在玻璃片上进行固定染色后即可作显微镜检查。正常细胞与恶性肿瘤细胞可根据其细胞形态、细胞核大小等进行分辨。2.宫颈和宫颈管活体组织检查 是确诊宫颈癌最可靠的方法。活体组织检查法是以活检钳取一小块组织进行检查。所取的组织经过切片染色后，不仅能观察到单个细胞的特点，而且还可看到细胞之间的联

24、系及排列方式，对肿瘤的诊断更为可靠。取材的方法：（1）选择在宫颈外口鳞-柱上皮交界处3、6、9、12点处取组织活检。（2）碘实验：识别宫颈病变的危险区，在碘不着色区进行活体组织检查。（3）阴道镜：在阴道镜下，选择可疑病变部位进行活检。女性生殖器官或是暴露在身体表面，或有腔道与外界相通，这一解剖特点，为活体组织检查提供了有利条件。当外阴、阴道、宫颈及宫腔在外观上有可疑或疑有癌瘤的可能时，采取活体组织即可明确诊断。3.宫颈锥切术 对于宫颈刮片可疑但活检阴性的患者，可以采用宫颈锥切的方法帮助诊断。根据病人的临床分期、年龄、生育要求和全身情况确定治疗方案，以手术和放射治疗为主。一般早期以手术治疗为主，

25、中晚期采用放射治疗或放射治疗与化疗相结合的综合治疗为主。中医中药治疗宫颈癌亦有显著疗效，特别是对早期宫颈癌的治疗，以及中晚期配合放化疗都有较好的效果。（一）放射治疗子宫颈癌绝大部分是鳞癌，对放射治疗相对敏感，因此适用于各期癌症的患者，尤其是晚期不能手术的患者。（二）手术治疗对a期（包括a）以前的早期子宫颈癌病人可采用手术治疗。其优点：开腹时可以进一步估计肿瘤侵犯的范围，故可以较彻底地切除局部肿瘤，防止复发；年轻病人还可以选择性地保留卵巢组织；手术治愈率高，且手术技术不断提高，并发症较少。1原位癌 可采用子宫颈锥形切除术或全子宫切除术。2宫颈浸润癌 仅适用于a-a期患者。手术范围al期可作全子宫

26、切除术，a2-a期均应采用子宫颈癌根治术。（三）化学药物治疗目前，放射治疗和手术治疗仍为子宫颈癌的首选疗法，疗效肯定。抗癌化学药物治疗缓解率低，且单独使用不能达到治愈目的。但是子宫颈癌晚期病人，肿瘤已发生转移，或重要器官已广泛累及时，从全身发挥治疗作用的意义上看，化学药物治疗就具有放射治疗和手术治疗所不能比拟的优点。此外，化学药物治疗还可与手术或放疗联合使用，可达到扩大手术适应证，防止转移，促进放射治疗的敏感性，提高疗效的作用。 子宫癌疫苗引发宫颈癌的最大元凶HPV病毒，正在被各大研发机构和医药公司攻克。宫颈癌疫苗（HPV疫苗）是人类第一个预防恶性肿瘤的疫苗。已研制成功的宫颈癌疫苗分别是Cer

27、var ix和Gardasil。该疫苗已在全世界100个国家上市，在中国预计2015年左右上市。全球仅有两种HPV疫苗上市，分别是默沙东的四价（6、11、16、18型）HPV疫苗和葛兰素史克公司的二价（16、18型）HPV疫苗。HPV疫苗能预防由第6、11、16及18型HPV所引起的疾病，此疫苗不能医治已有的HPV感染，也不能防御非HPV病毒所引起的疾病。子宫颈癌最早和最多出现的症状是阴道流血及白带增多。宫颈癌是恶性肿瘤，一般早期以手术治疗为主，中晚期采用放射治疗或放射与手术相结合的综合治疗为主，也可配合化疗及中医药治疗。第五节 计划生育计划生育是妇女生殖健康的重要内容。搞好计划生育，做好避孕工作，对科学的控制人口数量和提高人口素质有着重要的意义。常用的女性避孕方法有工具避孕、激素避孕等。男性避孕在我国主要采用阴茎避孕套。避孕避孕是指采用科学的手段使妇女暂时不受孕，其主要控制生殖过程中的3个环节：抑制精子和卵子的产生；阻止精子与卵子结合；使子宫环境不利于精子获能、生存或不适于受精卵着床和发育。（一）工具避孕法利用工具防止精子进入阴道，或阻止进入阴道内的精子进入宫腔，或通过改变宫腔