病毒性肝炎诊疗常规文档格式.docx

1、C、迅速出现度以上（按度划分）肝性脑病。d、凝血酶原活动度低于40%并排除其它原因者。e、肝浊音界进行性缩小。f、黄疸急剧加深，或黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病。 （2）亚急性重型肝炎 a、 以急性黄疸型肝炎起病。b、15天24周出现极度乏力及明显的消化道症状。C、凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于40%并排除其它原因者。d、黄疸迅速加深。每天上升17.1mol/L或血清胆红素大于正常值10倍以上。e、首先出现度以上肝性脑病者为脑病型，首先出现腹水及相关征候（包括胸水等）者为腹水型。 （3）慢性重型肝炎 其发病基础有：a、慢性肝炎或肝硬化病史。b、慢性乙肝病毒携带

2、史。C、无肝病史及HBsAg携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像学改变（B超提示慢性干实质损害、脾脏增大等）及生化检测改变者（如丙种球蛋白升高、A/G比值下降或倒置）。d、肝穿刺检查支持慢性肝炎。e、慢性乙肝或丙型肝炎，或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其它肝炎病毒感染时要具体分析，应除外有甲型、戊型和其它肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。 慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，凝血酶原活动度低于40%，血清胆红素大于正常值10倍以上。根据临床表现可将亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎分为早、中、晚三期。4、淤胆性肝炎a、有急性黄疸型肝炎的临床表现，但

3、症状较轻，b、皮肤搔痒，粪便灰白，c、肝脏明显肿大，d、肝功能检查胆红素明显升高，以直接胆红素升高为主，持续3周以上并能除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸，e、凝血酶原活动度大于60%，f、血清转肽酶、碱性磷酸酶、胆固醇升高。在慢性肝炎基础上发生者，可诊断为慢性淤胆性肝炎。5、肝炎肝硬化a、有慢性肝炎病史，b、B超检查提示肝脏缩小，肝表面凹凸不平，肝实质回声不均，呈结节状，门静脉增宽，有腹水时可见液性暗区，c、肝组织病理学检查可见肝纤维化或结节形成。临床上根据病情可为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化，根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化分为活动性肝硬化和静止性肝硬化。二、病原学诊断（一）、病原学分型

4、目前病毒性肝炎分为五型，即甲型病毒性肝炎（HAV）、乙型病毒性肝炎（HBV）、丙型病毒性肝炎（HCV）、丁型病毒性肝炎（HDV）和戊型病毒性肝炎（HEV），庚型肝炎病毒（HGV）。（二）各型病毒性肝炎病原学诊断依据1、甲型肝炎：急性肝炎检出抗HAV IgM，可确诊为HAV近期感染。2、乙型肝炎：有以下任何一项阳性，可诊断为现症HBV感染 HBsAg阳性， HBVDNA阳性，抗HBc IgM阳性，肝内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBVDNA阳性。、急性乙肝的诊断 要与慢性乙肝急性发作鉴别。、慢性乙型肝炎的诊断 临床符合慢性肝炎，并有一种以上现症HBV感染标志物阳性。、慢性HBsAg携带者的

5、诊断 无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上。3、丙型肝炎：急性丙肝的诊断：临床符合急性肝炎，血清或肝内HCV-RNA阳性；或抗HCV阳性，但无其它型肝炎病毒的急性感染标志。慢性丙肝的诊断：临床符合慢性肝炎，除外其它型肝炎，血清抗HCV阳性，或血清和/或肝内HCV-RNA阳性。4、丁型肝炎：（1）急性丁型肝炎的诊断 急性HDV、HBV同时感染 急性肝炎患者，除急性HBV感染指标阳性外，血清抗-HDV IgM阳性，抗-HDVIgG低滴度阳性，或血清和/或肝内HDVAg及HDV RNA阳性。HDV、HBV重叠感染 慢性乙肝病人或慢性HBsAg携带者，血清HDV RNA和/或

6、HDVAg阳性，或抗-HDV IgM和抗-HDV IgG阳性，肝内HDV RNA和/或HDVAg阳性。（2）慢性丁型肝炎的诊断 临床符合慢性肝炎，血清抗-HDVIgG持续高滴度HDV RNA持续阳性，肝内HDV RNA和/或HDVAg阳性。5、戊型肝炎 急性肝炎患者血清抗-HEV阳转或滴度由低到高，或抗-HEV阳性1：20，或粪便HEV RNA阳性，或抗-HEV IgM阳性。三、入院后化验及辅助检查（一）入院后完成血、尿、便常规、尿三胆、便潜血等项目检查。以后急肝每两周检查一次，慢性肝炎每月一次。如有异常情况可随时复查。（二）入院后常规查肝功能，根据病情查血生化、血糖、凝血酶原活动度、血沉、胆

7、硷酯酶、总胆汁酸、血脂、肝脏纤维化四项等检测项目。一般情况下每2周1个月查一次。或据临床需要决定复查时间。慢性乙、丙、丁型肝炎入院查AFP，如无异常每三个月一次。（三）入院常规查B超、心电图、胸部X线透视，必要时拍片。慢性肝炎、肝硬化做上消化道造影。以后每3个月复查一次。（四）胸水、腹水患者做胸、腹水常规及细菌培养、药物敏感试验。凝造血机能障碍查骨髓象。有出血倾向全面查凝血全项。疑并发DIC、自身免疫性肝炎、原发性胆汁肝硬化，原发性硬化性胆管炎、心源性、代谢性、肝静脉流出通道受阻而引起肝硬化者等应做相应检查。（五）常规做甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病原学检查，查艾滋病、梅毒抗体。必要时查EBV、C

8、MV等病毒感染指标。（六）肝脏活组织学检查对诊断、分型、疗效及预后判定十分重要。根据需要努力争取进行，但严格掌握适应症禁忌症及操作规范化。以上内容为常规检查项目。临床医师应根据病情需要随时作有关项目检测。四、病毒性肝炎的治疗 病毒性肝炎目前尚无理想特效治疗。根据不同病原、临床类型区别对待。以休息、营养为主，辅以适当药物。避免饮酒、过劳、精神创伤及损肝药物。目前要应用用中医、中西医结合综合治疗，树立病人的信心，密切配合治疗，更加完善、规范和科学地治疗急、慢性肝炎和肝硬化。（一）休息：急性肝炎早期、慢性肝炎活动期及失代偿期肝硬化均应卧床休息。病情缓解后应动静结合，活动度根据自身状况而定。一般以活动

9、后不感到疲劳为宜。切勿盲目增加活动量，以免加重病情。（二）饮食：急性期应进易消化清淡、富含维生素食物。糖的补充要适量，以免引起糖代谢障碍。适当限制脂肪入量，摄入高蛋白饮食。如牛奶、鸡蛋、豆制品、各种瘦肉、蔬菜等。但要根据病情，勿过量补充。糖应占每日总热量的55-60%；蛋白占25-30%；脂肪为10-20%。（三）药物治疗：1、抗炎、保肝、降酶、退黄药物： 根据病情需要可选用2-3种，切勿同时多种药物及超常规的大剂量应用，以免增加肝脏负担及药物间的拮抗反应。可选酌情用：口服用药：肝泰乐0.10.2 Tid 罗浮健肝灵23粒 Tid 肝速康 23粒 Tid利肝隆冲剂 1袋 Tid 甘利欣 2粒T

10、id 苦参素软胶囊 0.2 Tid清开灵口服液 20ml Bid注射用药：510%葡萄糖200ml +3040ml强力宁（或甘利欣或力达甘欣）静滴 qd，疗程24周。510%葡萄糖200ml +促肝细胞生长素 80120mg静滴 qd，疗程24周。10%葡萄糖200ml+ATP40mg+辅酶A100u+维生素C3.0+肝太乐0.4静滴 qd，疗程24周，伴恶心呕吐者可加维生素B6100200mg，有出、凝血功能障碍者加维生素K110mg静注。510%葡萄糖200ml +清开灵40ml 静滴 qd 疗程2周。低分子右旋糖苷500ml+复方丹参20ml+654-2 10mg静滴 qd疗程2周。51

11、0%葡萄糖200ml+门冬氨酸钾镁30ml静滴 qd，疗程24周。510%葡萄糖200ml +苦参碱150mg静滴 qd，疗程24周。淤胆型肝炎或伴有胆汁淤积者：口服胆维他胶囊、熊胆胶囊或用苦黄、思美泰注射液。必要时可用激素、巴比妥、肝素抗凝等药物，但应严格选择适应症，注意副反应，需在上级医师指导下应用。自由基拮抗剂的使用：谷光甘肽2、抗病毒治疗：抗炎、保肝、降酶、退黄治疗是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗，慢性病毒性肝炎，病情迁延愈，肝脏病变的进展与病毒的持续复制密切相关。因此，抑制病毒复制，对慢性肝炎病情稳定和恢复有关键性作用，根据病情使用干扰素及核苷类药物。见附录。3、抗纤维化药物

12、：以中医中药为主，复方鳖甲软肝片、安络化纤丸等。4、调整蛋白比值：马洛替脂、复合氨基酸胶囊、支链氨基酸、极化液、人血白蛋白及鲜血浆，必要时用促生长激素等。5、调节免疫功能：核糖核酸、左旋咪唑涂布剂、转移因子、胸腺肽、胸腺因子-D、胸腺五肽、胸腺肽-等药物治疗。6、中药治疗：肝舒康、抗毒胶囊号等我院制剂。7、清除肠源内毒素：口服肠道不吸收的抗生素，如新霉素、头孢唑林、庆大霉素、乳果糖等。8、载体氧光亮子疗法、肝病治疗仪及自体或异体血光亮子疗法等。（四）腹水的治疗：1、限制进水量（300500ml+出量）、限制钠摄入量（2.5g），维持水、电介质平衡。2、利尿剂：速尿20mg BidTid，安体舒

13、通40mg BidTid；三天后效果不佳时可加大剂量，使患者每日体重下降0.5kg为宜，若有外周水肿者，体重可下降1kg。3、白蛋白：1020g 静滴，根据病情可每日1次或每周23次。4、血管活性药物：多巴胺、酚妥拉明。5、放腹水：大量腹水有明显压迫症状、有感染时可放腹水治疗。6、有自发性腹膜炎或有菌腹水者加用抗菌素治疗，常用药物：头孢噻肟钠、头孢曲松、头孢派酮、泰能及喹诺酮类药物。 7、有门脉高压时，可选用心得安1020mg Tid，或心痛定510mg Tid等。8、腹水回输治疗。9、介入治疗。 （五）肝性脑病的治疗：1、控制蛋白摄入量（2040g/日）。2、新霉素、庆大霉素等肠道不吸收抗生

14、素口服。3、清理肠道积血 用生理盐水或弱酸性溶液1000ml清洁洗肠，10%食醋200ml保留灌肠1次/日。4、纠正水及电解质紊乱和酸碱平衡失调。5、保持呼吸道通畅。6、支链氨基酸 250ml 静滴 qd，调整支、芳氨基酸比例。7、谷氨酸钠、谷氨酸钾 各用12支加入葡萄糖液中静滴，二者比例可根据血钾血钠浓度调整。8、25%精氨酸80100ml静滴 qd，适用于低氯性碱中毒。9、防治脑水肿 可用高糖或甘露醇、速尿等。10、乳果糖 1030ml/次 3次/日口服，剂量以达到每日23次粥样便为宜，也可用生大黄泡水饮。 （六）消化道出血的治疗1、垂体后叶素 用100单位+硝酸甘油10mg加入510%葡

15、萄糖500ml中持续静滴（0.10.3单位/min），高血压、冠心病慎用。 2、西米替丁 0.41.0 静注，24次/日。 3、立止血 12 克氏单位 肌注或静注。 4、六氨基乙酸 46g+维生素K1 1020mg加液体静滴。 5、凝血酶、云南白药口服。 6、正肾素8mg+冰生理盐水100ml分次口服。7、善得定或施他宁：首次100ug静注，继以600ug+10%糖1000ml静点，以25ug/h速度持续448h，降低门脉高压12.516.7%，减少门脉主干血流量25%，止血率7078%。8、0.9%盐水20ml+洛赛克40mg 静注 12次/日。9、大量出血或伴有失血性休克者可输血。10、三

16、腔二囊管压迫止血。11、介入治疗。12、外科手术治疗。附：慢性乙型肝炎抗病毒治疗：摘录全国第十二次全国病毒性肝炎与肝病学术会议慢性乙型肝炎防治指南及2005年亚太肝病学会慢性乙型肝炎的诊断与治疗共识要点。治疗的总体目标：是最大限度地长期抑制或清除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及其所致的肝纤维化，延缓疾病进展，减少肝硬化、原发性肝细胞癌和肝衰竭的发生，从而延长生存时间及改善生命质量。但最终的治疗目标应是消除病毒和病变停止进展和恢复。治疗措施：目前对慢性乙型肝炎的治疗，应采用综合治疗方法：抗病毒免疫调节抗炎和改善肝功能及抗肝纤维化治疗，而抗病毒是主要和关键的治疗，只要条件允许，就应积极进行系统、规范的

17、抗病毒治疗。适应症：1.HBVDAN105copies/ml（HbeAg阴性者，则104copies/ml） 2.ALT2倍正常上限。 3. ALT2倍正常上限，组织病理学上应有中度（G23）以上炎症活动。 4.应注意排除由于降酶药物所引起的暂时性ALT正常，以及由药物或酒精等其他因素所致的ALT生高。一、干扰素治疗慢性乙型肝炎的推荐方案：（一） HBeAg阳性的慢性乙型肝炎：1.适应症选择：HBVDAN105copies/ml者。ALT水平210倍正常值内。2. 干扰素治疗方案：35MU/次，每周次或隔日，皮下或肌肉注射。剂量应根据病人对于干扰素的疗效、耐受性等因素决定。3. 疗程：一般疗程

18、6个月，为提高疗效可根据病情适当延长疗程至年。应注意个体化及长疗程治疗。（二）HbeAg阴性的慢性乙型肝炎： 1.适应症选择：HBVDAN104copies/ml者，ALT水平210倍正常值内。 2. 干扰素治疗方案：3疗程：至少1年。（三）特殊人群1.慢性HBV携带者：转氨酶正常的.慢性HBV携带者应用干扰素治疗疗效差，须密切观察生化、病毒学和影像学检查，一旦出现ALT水平升高或肝组织病理学病变G2，可用干扰素治疗。2. 代偿期乙肝肝硬化病人：可用干扰素治疗，但宜从小剂量开始，在密切观察下逐渐增加到规定的治疗剂量。3. 失代偿期乙肝肝硬化病人：干扰素治疗可导致肝功能衰竭，因此属禁忌症。4.儿

19、童慢性乙型肝炎病人：干扰素治疗的适应症、疗效及安全性与成人相似。剂量3MU/次，最大剂量不超过10MU。（四）关于强化治疗：是治疗初始阶段每日应用干扰素，连续23周后改为隔日或3次/周。目前对此疗法意见不一，因此不与推荐。（五）符合上述条件但具有下列情况之一者不宜用干扰素治疗：（1）血清胆红素升高倍正常值上限；（2）失代偿性肝硬化；（3）自身免疫性疾病；（4）有重要脏器病变（严重心、肾疾患、糖尿病、甲状腺功能亢进或低下、神经精神异常等）。 （六）干扰素的不良反应及其处理：（1）治疗初期常见感冒样综合征：多在注射后24个小时出现。有发热、寒战、乏力、肝痛、背痛和消化系统症状，如恶心、食欲不振、腹

20、泻及呕吐。治疗23次后逐渐减轻。对感冒样综合征可于注射后2小时，给扑热息痛等解热镇痛剂，对症处理，不必停药；或将注射时间安排在晚上。（2）骨髓抑制：出现粒细胞及血小板减少，一般停药后可自行恢复。治疗过程中白细胞及血小板持续下降，要严密观察血象变化。当白细胞计数3.0109/L或中性粒细胞计数1.5109/L，或血小板计数40109/L时，需停药，并严密观察，对症治疗，注意出血倾向。血象恢复后可重新恢复治疗。但需密切观察。（3）神经系统症状：如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病。出现抑郁及精神病症状应停药。（4）出现失眠、轻度皮疹时对症治疗，可不停药，有时可出现脱发。（5）少见的副反应有：如癫痫、肾

21、病综合征、间质性肺炎和心律失常等。出现这些疾病和症状时，应停药观察。（6）诱发自身免疫性疾病：如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、红斑狼疮样综合征、血管炎综合征和型糖尿病等，停药可减轻。聚乙二醇干扰素治疗慢性乙型肝炎的适应症正在我国SFDA审批中。二、拉米夫定治疗慢性乙型肝炎推荐方案ALT水平2倍正常值以上可开始治疗，治疗一年时HBVDNA转阴、HbeAg转阴但未出现HbeAb者建议继续用药，直至达到HbeAg转换后，再至少继续用药6个月，间隔3个月复查1次，仍维持完全应答者可停药观察。HBVDAN104copies/ml者，ALT水平2倍正常值以上可开始治疗。治疗后达到H

22、BVDNA转阴者且ALT复常者疗程至少2年。（三）失代偿肝硬化患者： 对于病毒复制和炎症活动的失代偿肝硬化患者，在患者知情同意的基础上，可给予拉米夫定抗病毒治疗以改善肝功能，但不可随意停药，而且一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的核苷类药物。（四）儿童患者：1、对有抗病毒治疗指征12岁（体重35kg）的患儿可按成人的剂量和疗程服用拉米夫定治疗（I）。由于国内尚未在12岁以下儿童中进行拉米夫定临床研究，故对12岁以下病人暂不推荐应用。 （五）发生耐药突变后的治疗 拉米夫定治疗期间可发生耐药突变，表现为血清HBV DNA水平下降或阴转后继续治疗反而明显上升或又阳转，可同时出现肝功能异常。建议：

23、改用其他核苷（酸）类似物如阿德福韦或干扰素（可重叠用药1-3个月）；如HBV DNA和ALT水平低于治疗前水平者，可继续使用拉米夫定并严密观察；无肝硬化基础或无免疫抑制的患者可以停用拉米夫定并密切观察。对用药期间肌酐清除率下降者应按药物说明书高速剂量。（六）停药反跳的患者，可再用拉米夫定治疗或阿德福韦。（七）治疗过程中和疗程结束后的随访 1、治疗过程中的监测和随访： （1）肝功能：包括ALT、AST、胆红素、白蛋白。治疗开始前应测定基线水平，治疗开始后每月1次、连续3次，以后随改善情况延长到每3个月1次。（2）病毒学标志：治疗开始前应测定HBeAg和HBVDNA的基线状态或水平，治疗开始后每3

24、个月1次监测HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBVDNA。尽可能做到在治疗开始后每月1次、连续3次定量检测HBV（3）根据病情需要检测血常规、血小板、磷酸肌酸激酶、血肌酐等指标。（4）肝组织学：有条件的单位治疗前和治疗后各行肝组织检查1次。（5）观察临床表现和不良反应。（6）了解患者用药的依从性，督促患者配合治疗和正规用药，告诫患者不能擅自停药。2、治疗结束后随访：无论有否治疗应答，都应对患者定期随访。建议停药后的前3个月每月1次、以后每36个月1次检测ALT、AST、HBV血清标志物和HBVDNA，以及临床表现和不良反应。随访至少6-12个月。如病情有变化，可随时随访。三、阿德福韦治疗：阿

25、德福韦已获我国SFDA批准。其适应症和拉米夫定相似，尤其适合于需长期用药或已发生拉米夫定耐药的患者。临床试验表明阿德福韦对发生拉米夫定耐药变异的代偿和失代偿的病人均有效。阿德福韦在较大剂量时有一定肾毒性，但在每日10mg的剂量下对肾功能尚无不良影响。四、免役调节治疗免役调节治疗是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一，但目前尚缺乏乙肝特异性免役治疗方法。胸腺肽a1副作用少，使用安全，对于有抗病毒适应症但不能耐受或不愿接受干扰素、核苷类似物治疗的患者，有条件可应用胸腺肽a1，1.6mg，2次/周。皮下注射，疗程6个月。五、联合治疗联合治疗期望有相加或协同的抗病毒疗效或减少耐药性作用，是值得进一步研究的课

26、题。1、不推荐拉米夫定与干扰素同步联合治疗，序贯治疗疗效尚需进一步研究。2、不推荐拉米夫定与阿德福韦同步联合治疗。3、拉米夫定联合胸腺肽、疗效未能肯定。4、拉米夫定、干扰素同联合其他药物（包括中草药）治疗慢性乙行肝炎的效果尚需临床研究证据进一步支持。干扰素治疗丙型肝炎 1. 治疗指征：（1）血清HCV RNA（+）和/或抗-HCV（+）；（2）血清ALT升高（除外其他原因），或肝活检证实为慢性肝炎。具备上述两项指征即可进行干扰素治疗。急性丙型肝炎应早期应用干扰素治疗，可减少慢性化。 2. 剂量及疗程：干扰素3MU/次，次/周。治疗46个月，无效者停药。有效者可继续治疗至12个月。根据病情需要，可延长至18个月。治疗第个月，次/日。疗程结束后随访612个月。 3.联合治疗：干扰素+病毒唑（1.0/日 疗程48周） 4.疗效判断标准：（1）治疗结束时应答 完全应答：ALT复常及HCV RNA转阴。部分应答：ALT复常但HCV RNA未阴转，或HCV RNA转阴但ALT未复常。无应答：ALT仍异常，HCV RNA仍阳性。（2）停药后612个月应答 持续应答：停药612个月内仍完全应答者。复发：治疗结束时为完全应答，停药612个月内出现ALT异常及HCV RNA阳转者。