医疗质控本记录参考模板docWord文件下载.docx

1、持续改进记录本年度： 2017科室： 某科室科室质量与安全管理持续改进工作小组工作制度一、科室应建立质量与安全管理持续改进工作小组（简称质管小组） ，科主任为第一责任人，全面负责科室医疗、护理、院感及其他质量与安全管理工作，各小组成员职责应予明确分工。二、科室质管小组应结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的各项工作制度、流程及人员岗位职责。三、科室质管小组应每日监测质量与安全状况，督促岗位工作人员及时记录在相应的日常记录本（表）上，医、护质控员每月必须对工作质量进行全面分析评价，并专门负责填写质量与安全管理持续改进记录本。四、科主任应

2、每月主持至少召开一次有全科人员参加的质量改进会，认真分析评价本科室质量动态，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好记录。五、科室应按要求开展包括病历在内的各种医疗文书的自查，各业务主管部门应加强对科室环节质量的检查，提出整改意见并查看落实情况，监管记录应及时提供各科室存档。六、科室记录资料应妥善保存，并按医疗部、护理部、院感办等部门的要求对口报送每季度、半年、全年的小结或总结。科室质量与安全管理目标1、2、.（总数一般在 15 个左右，应包含医、护、院感等关键指标，应与院级目标、部门制定的统一目标相适应）（此页是要求各科新增的部分，一定要打印出来放在这个位置！）科室医疗质量与安全（病案）管理组

3、织及分工组 长：副组长：成 员：秘 书：分 工：1、主任名：全面负责科室质量与安全管理与改进工作，主持召开月质量改进会，监督各成员扎实开展分管的质控工作。3、护士长名：协助科主任管理护理、院感、急救设备、药品等方面的质控工作。4、5、秘书名：，兼任医疗质管员，负责医疗质控本填写、科级管理目标监测分析、科室资料盒规范管理工作，协助科主任督办有关整改事项的落实。6、7、8、（此页是要求各科调整的部分，一定要打印出来放在科室医疗质量与安全管理年度工作计划一、加强各项管理制度重点是核心制度、关键流程的学习培训并规范执行。二、严格遵照诊疗操作技术规范规程开展诊疗服务工作，提高诊疗服务水平。三、加强三基三

4、严学习培训，人人掌握基本操作技能如徒手心肺复苏，急救、生命支持类设备操作。四、做好科室质管小组工作， 通过自查， 主动发现问题，持续改进质量。五、积极配合、认真落实主管部门的监管检查和整改要求。六、规范住院首页填报、病历书写。七、严格执行手术、用药等分级授权规定，坚持做好依法执业。八、加强医护沟通和协作， 做好患者十大安全目标管理，提高患者满意度。（此计划需因科而异，一般以大类别事项来逐条表述，可多可少，一般不少于 6 条，但一定要以写者自己的口语来自然地表达，切勿众口一词、完全照抄）每月医疗质量与安全控制重点一月： 患者十大安全目标（假定）二月：三月：四月：五月：六月：七月：八月：九月：十月

5、：十一月：十二月：3 月医疗质量与安全管理持续改进记录一、医疗核心制度执行情况 （由质管员平常填写）项 目 优 良 差 项 目 优 良 差首诊负责制度 查对制度三级查房制度 手术安全核查制度会诊制度 手术分级管理制度分级护理制度 新技术和新项目准入制度值班和交班制度 危急值报告制度疑难病例讨论制度 病历管理制度急危重患者抢救制度 抗菌药物分级管理制度术前讨论制度 临床用血审核制度死亡病例讨论制度 信息安全管理制度质管员 （签字）： （打印后手工签字） 科主任（签字）：（打印后手工签字）二、住院病历质控表 （门急诊科室要质控门急诊病历， 平常抽查填写）科内医疗小抽查层级 抽查病历号 存在问题描述

6、组组别副组长（副主任） 第一小组抽第二小组查（每小组抽查 第三小组3 份病历）第四小组（各科自查后填写问题项）组长（科主任）点评三、临床科室医疗统计数据 （第 1 页，共 2 页）统计项目 统计值 统计项目 统计值出院人次 I 类切口甲级愈合率 %手术人次 I 类切口感染率 %平均住院日 甲级病案率 %自动出院人数 门诊处方合格率 %死亡人数 术中快速（冰冻）切片送检数其中：围手术期死亡人数 临床主要诊断、病理诊断符合率非预期重返手术室再手术数 住院时间超过 30 天的患者人数 2非预期再手术死亡人数 医嘱合格率恶性肿瘤术前疾病诊断与术后病理诊断符 住院危重病人抢救次数合率%抢救成功次数 入出

7、院诊断符合率死亡患者数 抗菌药物使用率住院病人危重抢救成功率 门（急）患者抗菌药物处方比例病床周转次数 抗菌药物使用强度（ DDDs ） 78病床使用率 % 使用限制级抗菌药物前微生物标本送检率住院新生儿数 使用特殊级抗菌药物前微生物标本送检率住院新生儿死亡数 I 类切口手术预防抗菌药物使用比例门急诊急危重病人抢救数 I 类切口手术预防抗菌药物使时间符合率门急诊急危重病人抢救成功数 药品收入占医疗收入比例（药占比） 34%门急诊急危重病人抢救成功率 上报医疗安全不良事件例数 6产妇数 急救设备（物品）完好率阴道分娩数 非预期的 24/48 小时重返重症医学科例数剖宫产数 呼吸机相关肺炎的预防例

8、数产妇产伤数 呼吸机相关肺炎发生例数器械辅助阴道分娩产伤数 中心静脉置管相关血流感染发生例数非器械辅助阴道分娩产伤数 留置导管相关泌尿感染发生例数新生儿产伤数 重症患者压疮发生例数重点疾病总数 人工气道脱出例数重点疾病 2 周再住院数 重症患者死亡例数重点疾病 1 月再住院数 特殊使用级抗菌药物 种；药物名称：手术总例数 重症医学科转入转出患者与标准的符合率三级手术例数 以下为急诊科专项统计指标四级手术例数 急诊留观时间 72 小时人数重点手术总数 接受急诊诊疗的总例数重返手术室再手术数 其中：死亡例数择期手术术前住院日 3 天例数 进入急诊抢救室总人数择期手术术后并发症发生数 1 其中：术后

9、并发症导致死亡数 急诊分诊与急诊就诊患者例数之比手术前后诊断符合率 急诊高危患者在“绿色通道”停留时间输血例次 急诊高危患者收住院比例（ %） 对急诊创伤患者实施“严重程度评估”的比输血反应发生例次重（已评估例数 /患者总数）输血适应征合格率成份输血比例自体输血比例（第 2 页，共 2 页）注：1、数据来源于信息科统计室、病案科首页信息、科内统计等，有些必须是科内的手工记录和收集整理；2、公共指标各科填写；专科指标本科室填写；3、各个科室都有专科指标，其中，仅对急诊科特别指明了另需填写的专项指标，急诊高危患者指以下 5 类：符合住院指征的外伤性脑血肿，外伤性胸、腹腔内出血，开放性骨关节损伤，急

10、性心肌梗死，急性脑梗死与脑出血。（以上数据中的公共部分， 根据每月初发送的上月各科数据表尽量填写完整， 从中找出变化较大的、 或与科级管理目标不符的数据在改进会上进行讨论分析）四、科内质量与安全管理持续改进会议记录召开时间： 3 月 4 日 18 时主持人 （科主任） ：主任名记录员：医疗质管员名参加人员 （全科医护人员） ：（签到） （打印后手工签字）发言记录 （简要记录主要发言人的提要） ：一、科主任名：这个月收治的病人较多，平常质控的压力也要大些，各位简要地谈一下，只谈问题。二、质管成员发言 （根据分管事项表述，重点谈存在的问题、分析原因）1、某副主任名：病历抽查三组 9 份，问题病历

11、8 份，问题 11 个，和上月相当，主要是三级查房、知情同意书方面的问题，重视不足、事后不补是主要原因。2、某护士长名：查对制度执行有松动，医护有 6 人次在查对时，只对单，不问人，记录上有缺项，主要是培训考核不到位，对制度的关键要素掌握不全面。3、某副主任名：住院超 30 天的病人有 2 例，进行了科内讨论并上报，一例多部位骨折需延长住院，一例是车祸受害方轻微骨裂、病情稳定， 后者将与交警联系尽快出院。一例择期手术出现并发症， DDD 与药占比超标。4、某医疗质控员名：科室日常统计数据中的问题数据某副主任已讲了，但药占比是科级质管目标，比上月超标 3%，与该手术并发症控制用药较多、少数医生用

12、药还不规范有关，应引起重视。5、某护理质控员：本月护理院感的日常质控情况可，手卫生依从性方面，整月中有 7 人次的医生有所放松，作为手术科室医生，应更加重视此点。6、某医生成员名：临床路径入组率可，但入组成功率都略有下降，原因是过于注重入组率，把变异可能性大的患者也纳入，使成功率下降。三、科主任；问题反映较全面，目前集中精力先解决药占比超标、查对制度执行不好两个问题，各抒己见谈办法。四、全科发言综述（发言人质管成员 6，其他员工 2）1、加强学习，重点是学后考核； 2、加强监管，主任护士长亲自抓，重点是将违规行为纳入二级分配； 3、加强演示，护士长、某老师（高年资护士名）各带一个组，每周集中医

13、护演示讲解一次全程的查对过程。五、科主任总结：按大家所讲的三点措施，特别是措施的重点，各分管成员去组织落实，由我直接检查改进成效。另外，其他常见问题，各分管成员自行抓紧整改，争取下月有所好转。1、作记录时要按规定流程的五步分一二三四五大点来记。2、发言记录一定要善于从发言人较长的话中提“筋”来表达。3、不是每个成员的发言都要记，只记谈出问题的人的发言即可。4、全科发言时，可以进行综述，直接记大家共同提到的且有效的措施，发言人方面则只写成员几个、其他员工几个就行。（以上的“注”不占页）（一）本月质控重点工作小结本月质控重点是患者十大安全目标，在月初就进行了强调。查对制度方面有 6人次存在缺陷，原

14、因是对制度培训考核不到位， 责任心不够强。 医护之间的有效沟通做得比较好。手术安全核查方面， 通过上月的整改， 三方执行及记录有了改进。手卫生依从性与正确率保持在院定目标允许范围内。特殊药物使用方面， 本专业控制尚可。 危急值方面， 查出有 2 例接获报告与处置时间的记录不规范， 及时进行了纠正。跌倒、坠床、压疮控制理想。不良事件上报 6 例，没有、级事件，月底进行了分析。在鼓励患者参与医疗安全方面，通过加强医患沟通、优质护理服务、完善相关文书，有了明显改善，需要进一步巩固。（二）医疗核心制度“差”执行情况分析（可运用鱼骨图管理工具， 逐个分析导致一个或多个制度差执行的原因。 所有管理工具应用

15、时可手工绘制， 也可在此电子文档上绘制后打印纸质放进文件夹， 下同）（1） 查对 制度“差”执行根因分析本月发生 6 人次，原因分析如图，制度知晓程度低、监管不力分别为 3、2 例，占 83.3% ，是主要原因（2） / （没有第 2 就打斜杠） 制度“差”执行根因分析（三）住院病历质控分析病历质控不合格原因分析（可运用排列图管理工具，以出现频率由高到低排列，频率之和达到 80%的问题即为主要问题）此处略，以改进会记录中分管病历质控的某副主任发言中提到的 8 份问题病历中呈现的 11 个问题进行分类，如分为知情同意 5 个、三级查房 4 个、病程记录 1个、出院小结 1 个，原因分析无非是从人

16、即医和病人、法即制度、环即业务量、测即监管等方面找责任意识、培训、考核、监管、病人配合、业务量增多等影响因子，但一定要归位准确、逻辑清晰、有所变化。管理工具方面，可直接用排列图找主因。就是 11 个问题中，因培训不到位导致问题发生的有 4 个，因监管不力导致问题发生的占 2 个，因责任意识不强导致问题发生的占 2 个，这就是近80% 的所谓主要原因了，剩余 3 个可以其他影响因子各 1 个来列举。（四）医疗统计数据分析本月变化趋势明显的数据对比 （可直接运用直方图或分层法管理工具， 将本月与前期进行对比）与原因分析此处略，如 DDD 值，虽然本月 78 已过高，但上月也比较高，在此只提一下要改

17、进即可，其他数据变化不大的， 也只略提。 这里只关注改进会要重点改进的药占比，将本月的 32%与上月的 29% 进行一个直方图对比，用改进会中提到的原因再表述一遍就行。（五）其他事项综述择取科内医护人员填写的各类学习培训、病例讨论、安全管理、院感管理、设备管理、 统计或登记等各项专门记录本， 以及职能部门上月工作质量考核中发生扣分的主要存在的问题。此处略。就是将改进会中提到的众多问题中，对（二） （三）（四）的规定动作已写完后剩下的问题，在此更具体一点地表达，如手卫生。如果质量通报、或其他部门的监管反馈资料中还提到了上述“各类学习培训 .专门记录本”中存在的主要问题，也要在此简要写一点即可。但

18、一条总原则是：所写所分析，一定不要杜撰，一定是科室真实的情况，展示再多问题也不用担心，把措施整实一点。（六）本月整改措施1、上月整改措施落实情况简述此处略，上月写了几条，此处就应当对应地写这几条落实的成效。2、本月整改措施（针对上述 1 个小结、3 个分析、1 个综述中存在问题的综合整改措施）（1）加强查对制度、病历书写规范的学习考核，提高知晓程度；（2）加强监管，将查对制度的违规行为纳入二级分配；（3）规范病历书写、药占比控制，相关指标不达标的，按医院管理制度直接责罚到人；（4）护士长和高年资护士名带组， 每周集中医护演示讲解一次全程的查对过程，提高执行力。（5）关注手卫生规范， 通过随机抽

19、查， 进一步提高手卫生依从性和洗手正确率。（6）控制变异性大的病程入组标准，保证路径病种入组率与成功率双达标。此处写出的整改措施个数是： 科主任在改进会上总结的条数 +（二）（三）（四）（五）中主要问题的最主要整改措施。就是，重点强调的整改措施与日常监管的一般措施同时描述，执行时各有侧重，体现质控工作的全面性。以上大家注意到， 改进会就是基础， 这个大项下的各个子项要记录的， 就是改进会中谈到的内容的分段、具体表述。（下月的科室管理资料中， 前面提到的二级分配方案一定是有所调整， 把违规行为纳入进去）第一季度科室质量与安全（病案）管理工作小结（质管员小结，科主任审核签字）一、本季度管理工作基本

20、情况（分类数据描述）1、核心制度执行情况：总体较好，查对制度、三级医师查房制度执行中有较多不规范之处，但通过 2 月份的整改有较大的好转。2、科级目标执行情况：列表如下表述目标名 执行效果 目标名 执行效果1 月 2 月 3 月 1 月 2 月 3 月. .3、其他重要制度及日常统计指标执行情况：选执行较差的制度 12 个，日常指标 13 个简要表述。二、采取的主要做法或整改措施此处将 1-3 月的主要整改措施分类进行综述， 如相应制度、 技能的培训可用学习培训这个做法集中表述， 落实相应工作流程可用加强监管这个做法， 违规处理等可用强化二级分配这个做法，患者不满意的整改可用加强医德医风教育这个做法，分极授权等可用加强依法执业管理这一做法 .总之能够事事对得上措施，事事的做法符合实际。三、目前存在的主要问题与原因分析还是从 1-3 月中存在的问题整改效果不佳的方面中找出 23 个主要问题进行一个总体的原因分析。任何原因分析的途径，都可以从人、机、料、法、环、测这6 个大鱼刺上选 34 根刺来讲。四、下一步整改措施（可运用甘特图即工作表管理工具）针对第三点的总体原因分析，对应地写整改措施。可以尝试着用甘特图，实在做不到，可以单纯地用文字表述也行。科主任签字：（一定要在打印的纸质档上签字）