脑出血临床路径Word下载.docx

1、（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能；必 要时查感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） 、 心肌酶谱、；（ 3）头颅 CT 、心电图。2.根据具体情况可选择的检查项目： 头颅 MRI，CTA、MRA 或DSA骨髓穿刺（继发于血液系统疾病脑出血者） 。（七）选择用药。1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。2.降压药物：按照中国脑血管病防治指南执行氨氯 地平、硝苯地平缓释片、美托洛尔等。3.脑代谢药物：奥拉西坦、乙酰谷酰胺、神经节苷酯等4.可选用醒脑中药：醒脑静。5.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫 医发 2004285 号）执行。6.缓泻药：乳果

2、糖、酚酞片、番泻叶等。7.纠正水、电解质紊乱药物。8.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物（八） 监测神经功能和生命体征。1.生命体征监测。2.NIH卒中量表和GCSS表评分。（九） 出院标准。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。（十）变异及原因分析。1.脑出血病情危重者需转入ICU或NICU,转入相应路径。2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和 住院费用增加。3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。4.既往合并有其他系统疾病，脑出血可能导致既往疾病 加重而需要治疗，导致住院时间延

3、长和住院费用增加。二、脑出血临床路径表单（轻症患者）适用对象：第一诊断为脑出血（ICD-10 : I61.902）患者姓名： 性别： _ 年龄： _ 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：3-4周时间住院第1天主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查完善辅助检查评估既往病史、影像学结果，确定影像学复查时间初步确定治疗方案向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署各种检查知情冋意书完成首次病程记录等病历书与必要时副主任医师或主任医师查房，明确诊断，指导治疗重 占 八、 医 嘱长期医嘱： 一级护理脱水药物：甘露醇、速尿、甘油等药物。脑代谢、醒脑药：奥

4、拉西坦、乙酰谷酰胺、醒脑静其他用药依据病情下达临时医嘱：血常规、尿常规。血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能心电图头颅CT主要护理工作入院宣教及护理评估正确执行医嘱严密观察患者病情变化病情 变异 记录无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名住院第2天住院第3 - 7天住院第8 - 14天上级医师查房书写病程记录继续观察病情变化，并 及时与患者家属沟通患者复查抽血项目中异 常的检查病情稳定者预约康复科 评估，并制订康复计划三级医师查房根据患者病情调整治疗 方案和检查项目完成上级医师查房记录 向患者及家属介绍病情 及相关检查结果相关科室会诊复查结果异常的化验检 查根据患者病情调整治疗方 案和检

5、查项目神经科查体，评价神经功 能状态完成上级医师查房记录向患者及家属介绍病情及相关检查结果复查结果异常的化验检查重占八、 医 嘱甘露醇、速尿、甘油等药物奥拉西 坦、乙酰谷酰胺、醒脑静必要时缓泻药乳果糖、酚 酞片、番泻叶其他用药依据病情下达 临时医嘱：复查异常化验必要时复查头颅CT依据病情需要下达二级护理甘露醇、速尿、甘油等药物奥拉西坦、乙酰谷酰胺、醒脑静必要时缓泻药乳果糖、酚酞片、番泻叶奥拉西坦、 乙酰谷酰胺、醒脑静必要时缓泻药乳果糖、酚酞 片、番泻叶观察病情变化同前按时评估病情，相应护 理措施到位特殊用药护理同前按时评估病情，相应护理 措施到位病情变异记录护士住院第15-19天住院第20-

6、27天住院第21 - 28天三级医师查房、神经功 能评估根据患者具体病情调整 治疗方案和检查项目向患者及家属介绍病情 及相关检查结果复查头颅CT主管医师查房、了解患者治 疗反应通知患者及其家属明天出院向患者交待出院后注意事 项，预约复诊日期如果患者不能出院，在“病 程记录”中说明原因和继 续治疗的方案再次向患者及家属介绍 病人出院后注意事项患者办理出院手续神经科护理常规用药依据病情下达必要时复查血常规、生依据病情下达通知明日出院必要时复查头颅 CT出院带药嘱病人在医生指导下服药化及异常化验项目按时评估病情，相应护理措 施到位出院带药服用指导特殊护理指导告知复诊时间和地点交待常见的药物不良反 应

7、，嘱其定期门诊复诊三、脑出血临床路径表单（重症患者） 161.902 ） 住院号：6-8周时间询问病史及常规体格检查向患者家属告知病情、检查结果及治疗方案，并交待重症病房家 属须知主签署授权委托书、病重通知书及各种检查知情冋意书要评估既往病史、影像学结果，确定首次或复查时间诊气道管理：防治误吸，必要时行气管插管及呼吸机辅助通气疗上级医师查房，初步确定治疗方案工作必要时主任医师查房，明确诊断，指导治疗必要时向患者家属介绍病情变化及相关检查结果特级护理甘露醇、速尿、甘油等药物必要时缓泻药乳果糖、酚酞片、番泻叶留置鼻胃（肠）管肠内（外）营养支持治疗血常规、尿常规、大便常规必要时动脉血气分析血肝肾功能

8、、血糖、血脂、电解质、凝血功能。心电图。主 要 护 理 工 作向家属交待重症病房各项制度及注意事项病 情 变 异 记 录护 士 签 名医 师 签 名住院第2天 住院第3 - 7天 住院第8 - 14天主管医师查房继续观察病情变 化，并及时与患 者家属沟通根据血气及病人 情况调整呼吸机 参数复查抽血项目中 异常的检查根据患者病情调整 治疗方案和检查项 目完成上级医师查房 记录根据血气及病人情 况调整呼吸机参数气管切开或拔管评 估向患者家属介绍病 情及相关检查结果复查结果异常的化 验检查根据患者病情调 整治疗方案和检 查项目神经科查体，评价 神经功能状态完成上级医师查 房记录向患者家属介绍 病情及

9、相关检查 结果气管插管拔管或气 管切开复查结果异常的化验检杳甘露 醇、速尿、甘油 等药物 奥拉西坦、乙酰谷酰 胺、醒脑静必要时缓泻药乳 果糖、酚酞片、番泻 叶留置鼻胃（肠）管根据生化检查结 果，调整肠内（外）营养支持 治疗方法气道管理其他用药依据病 情下达 临时医嘱：动脉血气分析必要时复查头颅CT依据病情需要下 达甘露醇、 速尿、甘油等药物必要时缓泻药乳果 糖、酚酞片、番泻叶根据生化检查结 果，调整肠内（外） 营养支持治疗方法其他用药依据病情 下达甘露 醇、速尿、甘油等 药物营养支持治疗其他用药依据病情下达必要时查动脉血 气分析依据病情需要下达观察病情变化同刖按时评估病情， 相应护理措施到 位

10、特殊用药护理同按时评估病情，相 应护理措施到位CEI住院第15 - 28天住院第29 - 34天住院第35 - 40天三级医师查房、神 经功能评估根据患者具体病情 调整治疗方案和检 查项目气道管理（如气管 切开患者，继续调 整呼吸机参数）鼻胃（肠）管拔管 评估向患者及家属介绍 病情及相关检查结 果复查头颅CT或头颅MRI必要时行相关检查 除外其他原因引起 的脑炎主管医师查房、了 解患者治疗反应鼻胃（肠）管拔除根据病情调整呼 吸机使用并评估向患者及家属告 知病情，作好出 院前期准备特级护理或一级护理其他用药依据病情下达依据病情下达 临时医嘱：必要时撤除鼻胃（肠）管特殊心理护理住院第41 - 55天住院第42 - 56天通知患者及其家属明天出院 向患者家属交待出院后注意 事项，预约复诊日期如果患者不能出院，在“病 程记录”中说明原因和继续 治疗的方案再次向患者及家属介绍病情、 出院后注意事项嘱病人在医生指导下服药交待常见的药物不良反应，嘱 其定期门诊复诊病情变异 记录护士签名医牛签名