溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎的症状溃疡性结肠炎治疗专业知识Word格式.docx

1、4.精神因素 精神因素在溃疡性结肠炎发病中的作用可能与精神障碍引起自主神经功能失调，导致肠壁炎症及溃疡形成有关。但有作者将溃疡性结肠炎患者与正常人群进行对照研究发现在疾病发作时并没有明显的精神诱因。相反，因溃疡性结肠炎而行结肠切除术后，病人原有的精神上的病态如抑郁症、焦虑、紧张多疑等症状有显著改善。似乎说明精神因素不是引起本病的原因，更像是本病引起的后果。二、发病机制1.病变部位 溃疡性结肠炎可发生在结直肠的任何部位，以直肠和乙状结肠多见，也可累及升结肠和结肠的其他部位，或累及整个结肠。少数全结肠受累并可侵及末端回肠，受累的肠管多限于距回盲瓣10cm以内的末端回肠。北京医科大学人民医院外科1组

2、78例溃疡性结肠炎资料中，累及全结肠者38例，占48.7%;直肠和乙状结肠32例（41%）;回肠、盲肠及升结肠受累8例，占10.2%;单独侵及回肠者5例（6.4%）。2.病理形态（1）大体形态：溃疡性结肠炎是以黏膜为主的炎症，其并发症较克罗恩病少，所以溃结因并发症手术切除的标本没有克罗恩病多。浆膜层一般完整，外观光滑、光泽，血管充血，肠管缩短，以远端结肠和直肠最明显，一般看不到纤维组织增生;肠管黏膜表面有颗粒感、质脆，广泛充血和出血，有多个浅表性溃疡，沿结肠带呈线状分布或呈斑块状分布。严重者可见黏膜大片剥脱，甚至暴露出肌层，黏膜病变呈连续性，从直肠或乙状结肠开始，常常远段重，近段轻;左半结肠重

3、，右半结肠轻。黏膜表面还可见到许多大小不等、形态各异的炎性息肉，以结肠多见，直肠则较少见。有时可见到炎性息肉相互粘连而形成的黏膜桥。（2）组织形态：黏膜和黏膜下层高度充血、水肿，炎性细胞弥漫性浸润，主要为中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞。初起炎症限于黏膜，在上皮和腺体受损后炎症可发展到黏膜下层，一般不累及肌层和浆膜层。中性粒细胞浸润肠上皮，可导致隐窝炎和隐窝脓肿，上皮细胞增殖，杯状细胞减少或消失。小溃疡多位于黏膜层，呈弥漫性分布，底部可达黏膜下层，极少累及全层;溃疡底仅见薄层肉芽组织。肉眼观察经过修复达到完全缓解的病例，其结肠黏膜难与正常黏膜区别，但病理学检查仍有异常改变，表现为腺管不规

4、则，且有分支;杯状细胞增多，细胞增大，潘氏细胞化生。因而，溃疡性结肠炎最主要的病理变化为：弥漫性连续性黏膜炎症;黏膜溃疡;隐窝脓肿;假性息肉;特殊细胞变化，潘氏细胞增生、杯状细胞减少。症状体征一、症状临床表现1、类型 按临床表现和过程可分4型。（1）初发型：症状轻重不一，既往无溃结史，可转变为慢性复发型或慢性持续型。（2）慢性复发型：症状较轻，临床上最多见，治疗后常有长短不一的缓解期。复发高峰多在春秋季，而夏季较少。在发作期结肠镜检查，有典型的溃结病变，而缓解期检查仅见轻度充血、水肿，黏膜活检为慢性炎症，易误为肠易激综合征。有的患者可转为慢性持续型。（3）慢性持续型：起病后常持续有轻重不等的腹

5、泻、间断血便、腹痛及全身症状，持续数周至数年，其间可有急性发作。本型病变范围较广，结肠病变呈进行性，并发症多，急性发作时症状严重，需行手术治疗。（4）急性暴发型：国内报道较少，约占溃结的2.6%，国外报道占20%。多见于青少年，起病急骤，全身及局部症状均严重，高热、腹泻每天2030次，便血量多，可致贫血、脱水与电解质紊乱、低蛋白血症，衰弱消瘦，并易发生中毒性结肠扩张，肠穿孔及腹膜炎，常需紧急手术，病死率高。2、主要症状 腹泻或便秘，病初症状较轻，粪便表面有黏液，以后便次增多，重者每天排便1030次，粪中常混有脓血和黏液，可呈糊状软便。便血是较常见的症状，主要由于结肠黏膜局部缺血及溶解纤维蛋白的

6、活力增加所致。一般为小量便血，重者可呈大量便血或血水样便。腹痛多局限左下腹或下腹部，轻症者亦可无腹痛，随病情发展腹痛加剧，排便后可缓解。里急后重系由于炎症刺激直肠所致，并常有骶部不适。消化不良时常表现厌食、饱胀、嗳气、上腹不适、恶心、呕吐等。全身表现多见于急性暴发型重症患者，出现发热、水电解质失衡、维生素、蛋白质丢失、贫血、体重下降等。3、体征 左下腹或全腹压痛，可扪及降结肠特别是乙状结肠呈硬管状，并有压痛，有时腹肌紧张，肛诊可发现肛门括约肌痉挛，指套有黏液或血性黏液分泌物，直肠有触痛。有者可触到肝大，此与脂肪肝有关。诊断1、诊断标准 由于溃疡性结肠炎是一种非特异性炎性疾病，临床表现多种多样，

7、难以找到典型的临床特征作出诊断，我国1993年举行的全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会上，根据国际诊断标准结合我国具体情况提出了溃疡性结肠炎的诊断标准：排除细菌性痢疾、阿米巴性结肠炎、血吸虫病、肠结核、Crohn病、放射性肠炎等原因明确的结肠炎症;具有典型的临床表现，并至少有内镜或X线的特征性改变中的1项;临床症状不典型，但有典型的肠镜或X线表现或经病理活检证实。2、严重性判断 Truelove和Witts根据临床表现及实验室测定结果将溃疡性结肠炎分为轻、中、重3型（表1）。此评估有助于临床医生估计病情，为治疗提供依据。据Edwards报道一般轻型溃疡性结肠炎占54%，病变仅涉及直肠和乙状结肠

8、;27%的溃疡性结肠炎病人的病变程度为中型;19%的病人表现为重型溃疡性结肠炎，除腹泻、血便、贫血、消瘦等症状外，还因发生急性中毒性巨结肠。国内1组117例溃疡性结肠炎报告轻型占21%，中型占52%，重型占27%。用药治疗一、西医溃疡性结肠炎是一个局限在结肠粘膜和粘膜下层的疾病。这与结肠克隆病的肠壁内炎症性变化有鲜明区别，后者在肉芽肿样炎性过程中肠壁各层均受累。但溃疡性结肠炎时所见的病理变化是非特异性的，也可在细菌性痢疾、阿米巴痢疾和淋菌性结肠炎中见到。二、中医治疗原则主要是保持和增强心的代偿功能，一方面应避免心过度负荷，如重体力劳动、剧烈运动等，另一方面亦须注意动静结合，适应作一些力所能及的

9、活动和锻炼，增强体质，提高心的储备能力。适当的体力活动与休息，限制钠盐的摄入量及呼吸道感染的预防和治疗。注意预防风湿热与感染性心内膜炎。合并心衰时，使用洋地黄制剂，利尿剂和血管扩张剂。孔氏特效验方馆的风心康复汤基本方：制草氏30g，党参30g，麦冬12g，玉竹15g，制寸子10g，茯苓30g，制牟大30g，甲珠20g，泽兰20g，制与又20g，车前子20g（包煎），葶苈子15g，百部10g，冬虫夏草1g，制草今15g，煅龙骨20g，煅牡蛎20g，浮小麦60g，焦三仙各15g，炮姜10g，焦术10g。服用：水煎服，每付煎3次，兑一块，分3次服，每日服3次，15付一个疗程。预防和护理一、治疗1.内

10、科治疗 由于本病病因及发病机制尚未阐明，内科治疗的目的是控制急性发作、缓解病情、减少复发、防止并发症。目前尚不能使疾病根治，其治疗依病变范围和严重程度而定，主要包括一般治疗、营养支持治疗、对症治疗和药物治疗。药物治疗包括氨基水杨酸类，如柳氮磺吡啶和美沙拉秦（5-氨基水杨酸）、糖皮质激素、免疫抑制药和中医中药。近年来内科治疗新进展主要包括以下方面：肠道内营养即要素饮食的应用;新型5-氨基水杨酸制剂的应用;其他新剂型的应用;免疫抑制药的应用。（1）一般治疗：由于本病与胃肠道营养的关系密切，患者可能存在多种营养物质的缺乏，如蛋白质、维生素、电解质和微量元素等，而营养不良反过来又影响药物治疗的效果。因

11、此，近年来无脂无渣的要素饮食已成为其重要的辅助治疗方法，应给以易消化、少纤维、富营养的食物，避免牛奶及乳制品。发作期给以流汁饮食，严重者应禁食，通过静脉给予营养治疗，使肠道获得休息。暴发型和急性发作期患者应卧床休息，精神过度紧张者可适当给予镇静药;腹痛或腹泻明显者可给予少量阿托品、山莨菪碱（654-2）等药物，但大剂量使用有引起急性结肠扩张的危险。有贫血、失水、营养不良等重症或久病患者，应酌情输血、补液及全身性支持治疗。应用蛋白合成激素能改善一般状况，增进食欲，加速溃疡愈合。尤应注意水及电解质平衡，补充多种维生素，有利于病变恢复和改善全身状况。（2）药物：磺胺类：首选胃肠道不易吸收的磺胺类药，

12、其中以柳氮磺吡啶（水杨酸偶氮磺胺吡啶）效果最佳。本药在肠内经细菌分解为磺胺吡啶及美沙拉秦，后者是主要有效成分，对结肠壁组织有特殊亲和力，具有消炎作用。新型5-氨基水杨酸制剂主要有两种：一种含肠溶包膜，可使药物延迟释放，如美沙拉秦（艾迪莎）;另一种为缓释剂型，如美沙拉秦（颇得斯安），其在胃肠道释放呈时间依赖性，从十二指肠开始一直到结肠。无论是控释剂型还是缓释剂型，其结肠内药物浓度均明显高于小肠内药物浓度。美沙拉秦（5-氨基水杨酸）主要用于轻、中度溃疡性结肠炎的活动期和缓解期的治疗。特别可用于对柳氮磺吡啶不能耐受或过敏的患者。氨基水杨酸类药物的疗效取决于病变部位的药物浓度，因此近年来对远端溃疡性结

13、肠炎患者主张采用局部药物治疗，如药物灌肠或者栓剂治疗，可取得较好的疗效而副作用明显降低。特别是美沙拉秦（5-氨基水杨酸）栓剂对直肠肛门炎症具有良好的疗效而副作用轻微。抗生素：有继发感染者可用青霉素、氯霉素、庆大霉素、头孢菌素等，为了避免加重胃肠道症状，一般选择静脉用药。甲硝唑或替硝唑可抑制肠道厌氧菌，并有免疫抑制、影响白细胞趋化等作用。认为该药可明显减轻里急后重症状，对有肛周疾病和瘘管的患者疗效明显。每次0.4g，3次/d，口服，疗程36个月，病程1年以上者有效率在60%70%。糖皮质激素和促皮质素（促肾上腺皮质激素）：近期疗效较好，有效率可达90%，能抑制炎症和免疫反应，缓解中毒症状。一般适

14、用于磺胺类药物治疗无效、急性发作期或暴发型病例，但并发腹膜炎或有腹腔内脓肿形成者不宜应用。一般可用泼尼松（强的松）4060mg/d，分34次口服。病情控制后逐渐减量至1015mg/d，通常维持半年左右后停药，为减少停药后的复发，在减量过程中或停药后给以美沙拉秦（5-ASA）口服。暴发型和严重发作期，可静脉滴注促肾上腺皮质激素或糖皮质激素，一般前者疗效较佳，用量为2550U/d;氢化可的松的用量是200300mg/d，或甲泼尼龙（甲基强的松龙琥珀酸钠）4080mg/d，疗程一般为1014天，在病情控制后逐渐减量，以后可口服泼尼松（强的松）等制剂维持。免疫调节药：对少数糖皮质激素治疗不敏感或对糖皮

15、质激素产生依赖的患者，可考虑使用免疫抑制药。免疫调节药巯嘌呤（6-巯基嘌呤）和硫唑嘌呤均可选择性地作用于T淋巴细胞，但发挥作用缓慢，通常在用药36个月后出现疗效，但副作用较大。对磺胺药和皮质激素治疗无效者可谨慎试用。6-巯基嘌呤的用量为1.5mg/（kg·d），分次口服;硫唑嘌呤1.52.5mg/（kg&d），分次口服，疗程约1年。若与糖皮质激素联合应用，两者剂量应相应减少。环孢素对骨髓无抑制作用，对重度活动性溃疡性结肠炎效果较好，多用于皮质激素治疗失败者，初始剂量为24mg/（kg&d），静脉持续滴注，或8mg/（kg&d）口服。其他药物：如色甘酸（色甘酸二钠）可阻止肥

16、大细胞、嗜酸细胞脱颗粒，从而抑制5-羟色氨、慢反应物质释放，减少抗原-抗体反应，可减轻症状;钙通道阻滞药，如维拉帕米（异博定）、硝苯地平、桂利嗪等能减少肠道分泌，缓解腹泻;中药小檗碱（黄连素）、苦参、白芨、云南白药、锡类散等做局部治疗有一定疗效。（3）不同部位或类型的溃疡性结肠炎的治疗：溃疡性直肠炎：A.起始治疗：病变局限于直肠，症状多较轻，可采用美沙拉秦（5-氨基水杨酸）栓剂，23次/d，或可的松泡沫剂12次/d，每次1个栓剂。若出现栓剂不耐受，如下腹不适、直肠激惹，可改用柳氮磺吡啶（偶氮磺胺吡啶）片或美沙拉秦（5-ASA）口服，2周内常可见效，以后改为维持量。B.维持治疗：美沙拉秦（5-A

17、SA）栓剂用作长期维持治疗较好，每晚1粒，可减少复发。栓剂不耐受者可用柳氮磺吡啶（SASP）或美沙拉秦（5-ASA）口服维持，推荐维持量为柳氮磺吡啶（SASP ）2g/d。注意监测血药浓度、血红蛋白及网织红细胞。左半溃疡性结肠炎：起始治疗常用美沙拉秦（5-ASA）灌肠剂，每晚4g，若34周后症状无缓解，可增量为早、晚各1次。或加用氢化可的松100mg/100ml灌肠，仍无效或患者难以耐受，可加用或改用柳氮磺吡啶（SASP）或美沙拉秦（5-ASA）口服，先从小剂量开始，若可耐受则逐渐加量，如柳氮磺吡啶（SASP） 1g/d或美沙拉秦（5-ASA） 11.2g/d，逐渐增至柳氮磺吡啶（SASP）4

18、6g/d或美沙拉秦（5-ASA ）4.8g/d。一旦症状缓解，应逐渐减量。维持治疗常用5-ASA灌肠剂，每次4g，每晚1次或每3晚1次，或用SASP 12g/d、5-ASA 1.22.4g/d口服维持。长期用SASP者，应补充叶酸。右半溃疡性结肠炎和全结肠炎：起始治疗常用柳氮磺吡啶（SASP） 46g/d或美沙拉秦 2.04.8g/d口服，急性发作期可加用美沙拉秦（5-ASA）灌肠剂或皮质类固醇灌肠。一旦症状缓解，应逐渐停用灌肠剂，并将口服柳氮磺吡啶（SASP）或美沙拉秦（5-ASA）减至维持量。若无效，可改用泼尼松4060mg/d口服。注意补充铁剂，亦可适当加止泻剂缓解症状。维持治疗用柳氮磺

19、吡啶（SASP） 12g/d，或美沙拉秦（5-ASA）1.22.4g/d。重型或爆发型溃疡性结肠炎：该型患者常有全身症状，易并发中毒性巨结肠、肠穿孔，需住院观察治疗。迄今为止的主要治疗药物是皮质类固醇，重症病例还可点滴免疫抑制药或行结肠切除术，主要措施为胃肠外营养以便肠道休息和静脉用皮质类固醇。静脉营养同常规方法，皮质类固醇可用氢化可的松100mg静脉输注，每8小时1次，或泼尼松龙30mg静脉输注，每12小时1次或甲泼尼龙（甲基泼尼松龙）1620mg每8小时静脉输注1次。后两种药物较少有钠潴留和钾丢失的副作用。效果不明显时可联用美沙拉秦（5-ASA）灌肠或氢化可的松灌肠，2次/d，亦可联用抗生

20、素。对皮质类固醇无效者，用小剂量环孢素2mg/（kg&d）持续静滴，可缓解病情，避免紧急结肠切除术，并可适当减少皮质类固醇用量。此外，有人采用粒细胞吸附疗法取得较好的疗效。粒细胞吸附疗法指从血中除去粒细胞、单核细胞、杀伤性T淋巴细胞等活化的白细胞，从而抑制炎症的疗法。粒细胞吸附器是一种血液滤过器，内部为充填乙酸纤维素的小珠，患者静脉血由此流过后，约60%的活化粒细胞、单核细胞被吸附。该疗法每周1次，每次1h，5次为一疗程，由于这是对症疗法，需定期维持治疗。粒细胞吸附疗法可适用于多种炎症性疾患，其有效率达58.5%，较皮质类固醇疗效44.2%高，且不良反应发生率仅8.5%，而皮质类固醇达42.9

21、%。慢性活动性溃疡性结肠炎：部分患者对柳氮磺吡啶（SASP）、美沙拉秦（5-ASA）、皮质类固醇无效，但又不愿手术治疗时，可用硫唑嘌呤治疗，从50mg/d开始，逐渐加量，最大量为2mg/（kg&d）。虽有效率达60%70%，但起效需36个月，因此，常在治疗初期需用泼尼松维持治疗至少2个月才减量。若用巯嘌呤（6-巯基嘌呤）或硫唑嘌呤6个月后仍无效，可改用甲氨蝶呤（氨甲喋呤）2.5mg/周口服，逐渐加量至1015mg/周，亦可25mg/周肌注。需810周才见效。2.外科治疗 溃疡性结肠炎多数经内科治疗收到较好效果，但仍有20%30%病例需要外科手术治疗，切除病变肠段而获得根本性治愈。手术适应证包括

22、：内科治疗无效，长期持续或反复发作，患者营养状态差、丧失劳动力，儿童生长发育受到严重影响者。结肠纤维瘢痕狭窄造成梗阻或失去功能而持续腹泻者。发生或可能发生癌变者。UC暴发性发作或中毒性巨结肠经短时（23天）内科治疗无效者。出现急性并发症者，如结肠穿孔或将要穿孔，大量便血。肠外并发症尤其关节炎不断加重者。近10多年来，由于外科技术和设备的不断发展和完善，尤其是腹腔镜和吻合器的广泛应用，外科治疗有较大发展，在治疗观念上有较多的更新，术后功能不断改善，患者的生存质量提高。手术方式目前主要包括：回肠、结肠造口术;结肠全切除、回直肠吻合术;结直肠全切除、回肠造口术;结直肠全切除、回肠肛管吻合术。但术前应

23、充分估计病情，明确病变范围，合理选用手术方式。（1）回肠结肠造口术：主要用来治疗中毒性巨结肠、一般情况极差、不能耐受肠段切除的病例。单纯回结肠造口术使扩张结肠减压，待病情好转后行二期肠切除术。但中毒性巨结肠肠壁脆弱，缝合极为困难，所以近期该手术多为一期肠切除术取代。（2）全结肠切除、回直肠吻合术（total colectomy and ileorectal anastomosis）：此手术适用于直肠未发现病变者，操作简便，术后排便功能好，是回肠袋肛管吻合术（ileac pouch-anal anastomosis,IPAA）问世前惟一可避免永久回肠造口的手术。但保留的直肠存在疾病复发甚至癌变的

24、可能，故须术后经常随访内镜检查。目前回直肠吻合术临床应用较少。（3）结直肠全切除、回肠造口术（total proctocolectomy with ileostomy）：是最彻底最传统的手术。切除了有病变的全部肠管后，虽无病变复发和癌变的后顾之忧，但存在粪便和粪袋处理困难等诸多问题，给患者会带来长期生活上和精神上的负担。（4）IPAA：近年被广泛用于治疗UC、家族性息肉病及某些直肠良性疾病，是较理想的手术。IPAA术是在切除病变的全部直肠黏膜和结肠，防止疾病复发和癌变的基础上，经直肠肌鞘内拉出回肠袋与肛管吻合，保留肛门括约肌和自制排粪功能。盆腔内贮存袋的建立是回肠肛管直接吻合的巨大进步，大大减

25、少了排便次数，从而取代了回肠肛管直接吻合术。二、预后国内溃疡性结肠炎以慢性复发型、慢性持续型为多，轻症及缓解期长者预后较好，病变只局限于直肠者预后良好。年过60岁或20岁以下者，病情往往较严重，常有并发症，低血钾、低蛋白血症、病变范围又广者，预后差。伴关节炎和强直性脊椎炎并不影响预后。并发结肠穿孔或大出血时，预后较差;病程超过10年者，癌变率较高。一、护理【预防】减少过敏食物及损伤肠道药物的摄入，减少精神负担和精神创伤，避免感染疾病发生，保持较长的维持治疗，可减少复发。【治愈标准】二、近期治愈临床症状消失，纤维结肠镜复查粘膜正常。停药或仅用维持量药物，观察6个月无复发。三、有效临床症状基本消失

26、，纤维结肠镜复查粘膜轻度炎症反应及部分假息肉形成。四、无效经治疗后临床症状、内镜及病理检查无改善。并发病症一、并发病症1、中毒性巨结肠 是严重并发症。见于急性暴发型溃疡性结肠炎及急性重症型病人。其发生率约2%，常在服用可待因、苯乙哌啶以及阿托品等抗胆碱能药物或服用泻剂如蓖麻油后诱发，也可在对急性期或腹泻严重病人行钡剂灌肠检查时诱发。扩张结肠多在横结肠和脾曲。病人出现间歇性高热，精神萎糜呈重症中毒状态，腹部很快膨隆，有压痛，肠鸣音减弱或消失。由于结肠快速扩张，肠壁变薄，血运障碍，易发生肠坏死穿孔，病死率极高，可达30%50%。2、结肠穿孔 多在中毒性巨结肠扩张基础上发生。穿孔后导致弥漫性腹膜炎或

27、局限性脓肿，穿孔部位多在乙状结肠或结肠脾曲处。患者多出现高热及感染中毒症状，腹胀、左侧腹部广泛肌紧张。X线透视或平片检查膈下常有游离气体。3、下消化道出血 直肠、结肠可广泛渗血，绝大多数表现为血便、脓血便。国内统计2077例的下消化道出血病例中，溃疡性结肠炎占8.3%，有时少数病例（约占4%）可出现下消化道反复大出血，1次出血量很多，可达数千毫升，甚至出现休克，需紧急手术治疗。4、直、结肠癌 癌变发生率为0.7%8%，甚至可高达13%，比一般人口高520倍。病程在10年以上、全结肠有广泛病变以及青少年、儿童期发病者，其癌肿发病率明显增高。癌肿可发生在全结肠的任何部位，5%42%为多中心癌，且分

28、化程度较低，多为低分化黏液癌，呈皮革状浸润肠壁生长，所以预后差。应定期行肠镜检查，对整个结肠作多处活检，以期尽早发现。5、直肠和结肠绞窄，是晚期并发症，但很少造成肠梗阻。6、内瘘 肠腔与肠腔或肠腔与其他空腔脏器（如膀胱、阴道等）互相粘连，形成内瘘;肠腔与皮肤相通形成外瘘，虽较少，但偶有发生。7、肛门及肛周疾病 如肛裂、直肠周围脓肿、肛瘘、痔脱出等。8、其他系统并发症 如非特异性关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、虹膜炎、虹膜睫状体炎、角膜炎、口炎及腮腺炎，以及脂肪肝、小胆管周围炎等。饮食保健一、饮食适宜吃的食物：饮食上要摄入高热量、高营养、少纤维、少刺激、低脂肪、易消化的食物不适宜吃的食物：对可疑不耐受的食物，如虾、鳖、花生等应避免食用;牛奶可导致腹泻加重，应避免服用牛奶及奶制品;忌食辣椒，忌冰冻、生冷食物，戒烟酒二、食疗：健脾止泻糕