《人体解剖学》第五节手掌部Word格式文档下载.docx

1、内侧鞘，内含手肌内侧群，小指屈肌腱及腱鞘 等。手掌深部复于掌骨及骨间侧肌的前面的一层筋膜叫做骨 间掌侧筋膜。2屈肌支持带和腕管屈肌支持带 flexor retinaculum 又叫腕横韧带， 是前臂深筋膜 在腕部的增厚，横架于腕骨沟的上方，尺侧附于豌豆骨和钩 骨，桡侧附于舟骨和大多角骨，与腕沟共同构成腕管carpalcanal 。指浅、深屈肌腱及包绕它们的屈肌总腱鞘、拇 长屈肌腱及腱鞘、正中神经均通过腕管进入手掌。桡侧腕屈 肌腱穿屈肌支持带的桡侧部 （各桡侧腕骨）止于第 2 掌骨底， 而尺神经和尺动脉经屈肌支持带的浅面和与掌腱膜相连的 筋膜（腕掌侧韧带）之间， （又名尺侧腕管） ，进入手掌（图

2、 516、517、518）。三、手肌 手肌按部位可分为内侧、中间和外侧三群，各肌的名称、起 止及作用见下表。四、屈指肌腱及腱鞘 屈指肌腱通过腕管时，有滑液鞘包裹，以减少运动时磨擦， 包绕指浅、深屈肌腱的叫做屈肌总腱鞘 commonflexor sheath 又叫尺侧囊 ulnar bursa 。包绕拇长屈肌腱的叫做拇 长屈肌腱鞘 tendinous sheath of flexor pollicis longus ，又叫 桡侧囊 radialbursa 。此二腱鞘均从屈肌支持带近侧约 2.5 厘 米处开始，向远侧伸延，屈肌总腱鞘与小指指腱鞘相连续， 而不与第24指指腱鞘相通，在掌指关节近侧形成

3、盲端； 拇长屈肌腱鞘向远侧与拇指指腱鞘相通。因此，拇指与小指 的腱鞘炎，早期即可向近侧蔓延至拇长屈肌腱鞘或屈肌总腱 鞘，进而从一腱鞘累及邻近的另一腱鞘， 形成“ V”字形的感染 区（图 519 ）。 手肌的名称、起止、作用及神经支配肌群 名称起点 止点 作用 作用侧 群 拇短展肌 腕横韧带 舟骨结节 拇指第一节指骨底外侧缘及外侧籽骨 外展拇指正中神经拇短屈肌 浅头：腕横韧带 深头：腕横韧带及小多角骨 拇指第一节指骨底及两侧籽骨 屈拇指掌指关节正中神经尺神经拇指对掌肌腕横韧带大多角骨第 1 掌骨桡侧缘 拇指对掌（屈 +旋前） 正中神经拇收肌 斜头：头状骨、腕横韧带 横头：第 3 掌骨侧面 拇指第

4、 1 节指骨底 拇指内收、屈曲尺神经间群1蚓状肌食、中指指深屈肌腱桡侧第25指第一节指骨背面及指背腱膜屈掌指关节伸指关节 正中神经4环、小指指深屈肌腱相对缘 尺神经深支1 骨间掌侧肌 第2 掌骨尺侧缘经食指尺侧止于指背腱膜 使食、环、小指向中指靠拢屈掌指关节，伸指关节 尺神经深支3第 4、 5 掌骨桡侧缘经环、小指桡侧止于指背腱膜 骨间背侧肌第15掌骨相对缘经食、中指桡侧止于第一节指骨底及指背腱膜 使食、环指离开中指（外展）屈掌指关节，伸指间关节 尺神经深支小指第一节指骨底侧缘侧群小指展肌豌豆骨豆钩韧带 小指第一节指骨底侧缘 外展及屈小指 尺神经深支小指短屈肌 钩骨及腕横韧带 同上 屈小指关节

5、小指对掌肌同上第5 掌骨内侧缘 使小指对掌手指腱鞘 tendinous sheathof fingers 由包绕肌腱的滑液鞘及 包绕于滑液鞘外的纤维鞘构成。手指腱滑液鞘为双层圆筒状， 内层紧贴附于肌腱表面，外层贴附于纤维鞘内面，两层之间 的腔内有少量滑液，以减少肌腱运动时的摩擦，在靠指骨掌 面，腱滑液鞘内、外两层互相移行处形成双层的膜系膜，有 供应肌腱的血管通过，成人大多数系膜退化，只剩血管穿过 部分叫腱纽。腱滑液鞘的外围，由深筋膜增厚形成管状腱纤 维鞘，纤维鞘附着于指骨骨膜和指间关节囊的两侧，形成骨 性纤维管，以约束腱滑液鞘（图 520 、522）。 五、手掌的筋膜间隙 自掌腱膜内、外侧缘发

6、出的内侧肌间隔和外侧肌间隔，分别 附着于第五掌骨骨膜和第一掌骨骨膜。在内、外侧肌间隔、 指屈肌腱和蚓状肌深面及骨间掌侧筋膜浅面之间为疏松结 缔组织充填的间隙，该间隙又被掌中隔分为内侧的掌中间隙 和外侧的鱼际间隙，掌中隔为一片致密结缔组织板，自外侧 肌间隔分出，斜向尺侧插向深部，附于第三掌骨骨膜（图 5 21）。1鱼际间隙鱼隙间隙 thenar space 的前界为第二指的屈肌腱和第一蚓 状肌；后界为拇收肌筋膜，内侧界为掌中隔；外侧界为掌外 侧肌间隔（鱼际间隔） 。鱼际间隙向近侧是封闭的盲端，向 远侧经第一蚓状肌的筋膜鞘通向示指指背。2掌中间隙掌中间隙 midpalmar space 位于鱼际间

7、隙的尺侧， 其前界为 第35指屈肌腱和第24蚓状肌；后界为第 35掌骨及 骨间掌侧肌表面的骨间掌侧筋膜；内侧界为掌内侧肌间隔 （小鱼际隔） ；外侧界为掌中隔。此间隙向近侧经腕管可通 前臂间隙（屈肌后间隙），向远侧可沿第 2 4蚓状肌筋膜鞘， 经第 24 指蹼间隙至 35 指指背。掌中间隙感染时可沿此 径路向近侧和远侧蔓延。图 5-18 手掌深层结构图 5-19 手掌的腱鞘图 5-20 指屈肌腱及腱鞘图 5-21 手掌肌鞘和间隙六、手掌的神经1正中神经 正中神经经腕管入手掌，位于掌浅弓与指屈肌腱之间，依次 发出下列分支：（一）返支：在腕远侧横纹下方约 2.5 厘米处发出， 短而粗， 发出后行向右

8、上方，于拇短展肌和拇短屈肌间进入深部，支 配除拇收肌以外的手外侧群肌。临床上手部手术时，应尽量 避免于此处作切口，以免损伤该神经，造成拇指运动障碍。二）指掌侧总神经： 3 支，下行至掌指关节附近，每支分为 2 支指掌侧固有神经 （其中桡侧的指掌侧总神经分为 3 支），分布于拇指桡侧缘和第14指相对缘及桡侧3个半指的中、 远节指背皮肤。并发出肌支，支配第 1 、2 蚓状肌。此外，正中神经在入腕管前发出掌皮支，分布于掌心部和鱼 际部皮肤。2迟神经 尺神经经屈肌支持带浅面入手掌，在豌豆骨的桡侧分为浅、 深二支。（一） 浅支；除分出掌短肌的肌支外，再分为二支，一支指 掌侧固有神经，分布于小指尺侧缘，一

9、支指掌侧总神经，在 掌指关节附近分为 2 条指掌侧固有神经，分布于第 4、 5 指 相对缘。（二） 深支：主要为肌支，伴尺动脉掌深支走行，经小指展 肌和小指屈肌之间，穿小指对掌肌至深部，分支布于小鱼际 肌，第 3、 4 蚓状肌， 骨间掌侧肌和拇收肌以及骨间背侧肌。此外，尺神经在腕上部尚发出掌皮支和手背支，分布于手掌尺侧 1 3部皮肤，手背支将述于手背部 （图 517、518）图 5-22 手肌腱鞘图 5-26 前臂后面七、手掌的动脉1桡动脉桡动脉从腕前转向手背之前发生浅支，沿鱼际肌表面或穿鱼 际肌行向掌心，与尺动脉终支吻合成掌浅弓。主干绕桡骨茎 突下方，通过拇长展肌腱、拇短伸肌腱和拇长伸肌腱的

10、深面 转至手背，再穿经第一掌骨间隙至手掌，与尺动脉的掌深支 吻合成掌深弓。在刚穿至手掌时，于拇收肌深面发出拇主要 动脉 principalartery of thumb, 分三支布于拇指掌面两侧缘和 示指桡侧缘。2尺动脉尺动脉经屈肌支持带的浅面入手掌，在豌豆骨外下方发出掌 深支，伴尺神经深支穿小鱼际至掌深部，与桡动脉末端合成 掌深弓。终支转向外侧与桡动脉掌浅支吻合成掌浅弓。图 5-23 手部血管、神经投影3掌浅弓掌浅弓 superficial palmararch 位于掌腱膜深面， 指屈肌腱和 正中神经的浅面，自弓的凸缘发出 4 个分支，尺侧的一条是 小指掌侧固有动脉，供应小指尺侧缘；其余 3

11、 支叫指掌侧总 动脉，下行至掌指关节附近，各分为 2 条指掌侧固有动脉， 至第 25 指的相对缘。4掌深弓掌深弓 deep palmar arch 位于指屈肌腱深面， 掌骨及骨间掌 侧肌的浅面，为骨间掌侧筋膜所复盖，由桡动脉终支和尺动脉掌深支组成，与尺神经深支伴行。 约在掌浅弓的近侧12厘米处，从弓的凸侧发出三条掌心动脉，行于骨间掌侧肌的 表面，在掌指关节附近，向浅面穿出，汇入于相应的指掌侧 总动脉（图 517、518、523、524）。图 5-24 手掌深层结构手掌二重动脉弓的意义在于保障手在各种姿势和状态下的 血液供给，如当手握紧物体时，掌浅弓可能因受压而致血液 受阻，但深弓却可保证其流通

12、。手掌部解剖步骤与方法1 切口及翻皮瓣 视操作情况可在前臂下端离断指浅屈肌腱、指深屈肌腱和拇 长屈肌腱，但须在不同的高度平面，以便操作手掌时验证； 自前臂切口处沿手掌正中线并通过中指作一纵切口；沿掌指 关节处作一横切口，拇指沿第一节指骨中部横切口。将皮瓣 向两侧翻剥。2清理腕管及通过腕管的诸结构 在浅筋膜内寻找尺神经和正中神经的掌皮支，在小鱼际的近 侧部，浅筋膜内可见到掌短肌的横行肌纤维。观察后剔除浅 筋膜，显露深筋膜。腕前区的深筋膜上连前臂深筋膜，下与 手掌深筋膜相续，深筋膜在腕部增厚形成两条韧带；腕掌侧 韧带和腕横韧带。深筋膜暂不切开，留待解剖手掌时观察。 观察腕管的形成。验证通过腕管的诸

13、结构。3清理掌腱膜 手掌结构复杂，特别是掌心部，解剖时应逐层剥离。手心部 皮下组织较致密，许多纤维隔连于皮肤与掌腱膜之间，观察 后去除， 显露白色而发亮的掌腱膜 （图 516 ）。从掌腱膜近 端的离断处向下翻剥，观察从掌腱膜内、外侧缘发出的内、 外侧肌间隔及由外侧肌间隔分出的掌中隔，它自掌腱膜的桡 侧向深部插入 （图 521 ）。剥离掌腱膜至手指的四条纵行纤 维束（切勿过深，以免伤及其深面的血管神经） ，纤维束与 指纤维鞘相续。在相邻的两纵行纤维束之间的指蹼间隙内， 观察有至手指的血管、神经和蚓状肌通过（暂不解剖） 。 4解剖掌浅弓及正中神经、尺神经的掌浅层分支 将游离的掌腱膜翻向远侧， 观察

14、其深面的结构； 腕横韧带（屈 肌支持带），掌浅弓及其分支，正中神经和尺神经在掌浅层 的分支。自腕前区开始清理腕横韧带近侧的结构，由桡侧至 尺侧的位置关系是桡血管、桡侧腕屈肌腱、掌长肌腱、尺血 管和尺神经（血管位于神经的桡侧） 、尺侧腕屈肌。剔除鱼 际肌表面的深筋膜，在拇短屈肌下缘寻找正中神经的返支， 它向外上方穿入拇短展肌深面。从腕部向远侧追踪尺动脉和 桡动脉的掌浅支，检查二者合成掌浅弓（有无变异） ，自弓 的凸缘发出四条分支；一支至小指尺侧缘；三支指掌侧总动 脉，在掌指关节处，每支又分为两条指掌侧固有动脉至相邻 指的相对缘。清理尺神经；它经屈肌支持带浅面入手掌，其 浅支布于小指两侧和第 4

15、指尺侧；深支在小鱼际近端入深部 （暂不解剖）。清理正中神经：它经腕管入手掌，在屈肌支 持带远侧缘处寻觅终末部及其分支，在此处发出返支（已解 剖）。在手掌，正中神经位于掌浅弓的深面，分为 3 条指掌 侧总神经，至掌指关节处，每支又分为 2 支指掌侧固有神经， 仔细追踪一支至中指指尖，观察指掌侧固有神经再分支至中 节和远节指背皮肤。5检查屈肌总腱鞘和手指腱鞘 在屈肌支持带稍下方，用注射器向腱鞘内注入空气或有色液 体，以显示屈肌总腱鞘的范围。去除中指掌面的浅筋膜，显 露手指腱鞘，观察腱鞘在指骨前面的纤维呈环形，较厚，而 指关节处的纤维呈交叉状，较薄。观察至手指的神经血管与 腱鞘的关系。最后纵行切开手

16、指腱鞘，查看腱纤维鞘和鞘和 滑膜鞘的构成。6探查掌筋膜间隙和前臂间隙 轻轻提起或掀起各间隙浅面的屈肌腱，探查各间隙的位置和 境界。（一）前臂间隙：位于前臂指屈肌腱与旋前方肌之间； （二） 鱼际间隙； 位于示指、 第一蚓状肌与拇收肌筋膜之间。 （三）掌中间隙：此间隙临床上较重要，位于中、环、小指 屈肌腱和第24蚓状肌的深面，骨间掌侧筋膜的浅面。探 查上述两间隙时特别注意观察示指与中指屈肌腱间插入至 第三掌骨前面的掌中隔，它分隔鱼隙间隙和掌中间隙，参照 图谱，弄清三个间隙的周界及通向。7清理屈肌腱和蚓状肌将已离断的前臂屈肌腱对位，确认各肌腱和神经的名称后， 纵行切断屈肌支持带，暴露腕管（切勿伤及管

17、内结构） ，清 理腕管内通过的结构，共九条肌腱，一条神经：指浅屈肌腱 （4 条）指深屈肌腱（ 4 条），拇长屈肌腱（ 1 条）和正中神 经。 4 条蚓状肌分别起自指深屈肌腱的桡侧，与血管神经伴 行行向第 25 指的掌指关节附近的桡侧再转向手背，加入 指背腱膜（可追踪其中一条蚓状肌至止点） 。寻找由正中神 经的指掌侧固有神经分出至第 1、2 蚓状肌的细支。在已解 剖出的中指腱鞘内，观察指浅屈肌腱在近节指骨中点分为二 叉，止于中节指骨底两侧，指深屈肌腱穿经指浅屈肌腱二叉 之间，止于末节指骨底。最后提起屈肌腱，查看连接指骨与 肌腱之间的腱钮（图 520）。8解剖掌深弓及尺神经深支 将指浅、深屈肌腱和

18、正中神经从腕管内提起牵向两侧，观察 尺神经进入第 3、 4 蚓状肌深面的肌支。切除被复在拇收肌 表面和骨间掌侧肌表面的筋膜，切断拇收肌的起点将其翻起， 即显露出穿入手掌的桡动脉和拇主要动脉。从近端往下追踪 尺神经和尺动脉，可切断神经和动脉表面的肌肉，随尺神经 深支追入深部，了解其分支和分布。在尺神经深支的附近清 理掌深弓，观察此弓由桡动脉终支和尺动脉掌深支吻合而成， 寻找掌深弓向远端发出的掌心动脉，追踪其中一支至与指掌 侧总动脉的连接点。清理 3 块骨间掌侧肌，理解它们的起止 和作用。 综上操作所见，手掌部层次结构多，以掌心部为例由浅入深 依次为：皮肤、浅筋膜、掌腱膜、掌浅弓、正中神经和尺神

19、经、指浅、深屈肌腱和蚓状肌、手掌筋膜间隙、骨间掌侧筋 膜，掌深弓和尺神经深支、 掌骨及骨间掌侧肌十个层次结构。 9解剖鱼际和小鱼际肌 切除鱼际肌表面的筋膜，观察居于浅层的二块鱼际肌：拇短 展肌（外侧）和拇短屈肌（内侧） ，钝性分离浅层肌，可见 到居于深层外侧（拇短展肌深面）的拇指对掌肌，在对掌肌 的内侧，可见到拇收肌，位置最深（视情况可切断浅层肌肉 （腱），有二个头： 横头和斜头分别起自第三掌骨和头状骨、 第 2、 3 掌骨底。前三者受正中神经支配，拇收肌由尺神经分布。修去小鱼际肌表面的筋膜，见小指展肌和小指短屈肌分居浅层内、外侧。沿尺神经和尺动脉的深支穿入小鱼际处，钝性分离二肌相邻缘，观察居于二肌深面的小指对掌肌。掌短肌 已解剖。小鱼际肌受尺神经支配 （图 517、518 、524）