胆囊结石教学查房.ppt

1、胆囊结石教学查房 胆囊结石 教学查房 病情介绍：病情介绍：2525床床xxxxxx，男，男，7171岁，住院号岁，住院号1112101311121013，江苏泰州人，因，江苏泰州人，因阵发性右上腹疼痛两天于阵发性右上腹疼痛两天于20112011年年1111月月4 4号号0808：3030扶入病房，入院诊断：扶入病房，入院诊断：急性胆囊炎、胆囊结石，入院时神志清，精神可，两天前无明显诱因急性胆囊炎、胆囊结石，入院时神志清，精神可，两天前无明显诱因出现右上腹疼痛，进食后明显，呈阵发性胀痛，向右侧腰背部放射，出现右上腹疼痛，进食后明显，呈阵发性胀痛，向右侧腰背部放射，有恶心，无呕吐，伴畏寒发热。体温

2、有恶心，无呕吐，伴畏寒发热。体温38.638.6，外院查，外院查MRIMRI示：胆囊颈示：胆囊颈部结石，查血常规示：白细胞部结石，查血常规示：白细胞11.9*109/L11.9*109/L，中性粒细胞，中性粒细胞9.4*109/L9.4*109/L，淀粉酶，淀粉酶30U/L30U/L，给于补液抗炎解痉治疗，症状不缓解，给于补液抗炎解痉治疗，症状不缓解，积极完善术前准备，于当天积极完善术前准备，于当天2020：4040在全麻下行胆囊切除术，术毕回房在全麻下行胆囊切除术，术毕回房于于2323：4545，术后小网膜孔引流管一根，切口皮下引流管一根，尿管一，术后小网膜孔引流管一根，切口皮下引流管一根，

3、尿管一根。根。既往既往史：无高血压、糖尿病病史，否认肝炎结核等传染病病史，无外伤及史：无高血压、糖尿病病史，否认肝炎结核等传染病病史，无外伤及输血史，无食物及药物过敏史。输血史，无食物及药物过敏史。个人个人史：否认吸烟饮酒史史：否认吸烟饮酒史 家族家族史：否认相关家族遗传病史史：否认相关家族遗传病史解剖图术前护理诊断一、疼痛：与胆道疾病、痉挛有关 护理措施：1、利用“长海痛尺”评分评估疼痛的程度、观察疼痛的性质、部位。2、安慰患者，保持病房环境安静。3、指导其禁食、卧床休息，取舒适卧位。遵医嘱给予解痉止痛药。二、焦虑：与病情危急，担心手术效果及预后有二、焦虑：与病情危急，担心手术效果及预后有关

4、关 护理措施：护理措施：1 1、评估患者焦虑程度，安慰患者，解除其紧张焦、评估患者焦虑程度，安慰患者，解除其紧张焦虑心理，树立战胜疾病的信心。虑心理，树立战胜疾病的信心。2 2、向病人及家属介绍医院的环境和同病室病友，、向病人及家属介绍医院的环境和同病室病友，介绍恢复良好的同种病例，医生丰富的临床经验，介绍恢复良好的同种病例，医生丰富的临床经验，先进的医疗设备，树立其战胜疾病的信心。先进的医疗设备，树立其战胜疾病的信心。3 3、向患者、家属讲解疾病的相关知识及术前、术后向患者、家属讲解疾病的相关知识及术前、术后的注意事项，使其配合治疗。的注意事项，使其配合治疗。术后护理诊断一、潜在并发症：出血

5、 护理措施：1、严密监测生命体征变化，测Bp、p、R30minx6次，平稳后改q2h，持续心电监测。2、保持引流管在位通畅，每1-2h挤压引流管一次，严密观察记录引流液的色、质、量，若引流液大于100ml/h，颜色鲜红，及时汇报医生。二、清理呼吸道低效：与年龄大、活动受二、清理呼吸道低效：与年龄大、活动受 限、心限、心肺功能差、切口疼痛有关肺功能差、切口疼痛有关 护理措施：护理措施：1 1、指导病人深呼吸，有效咳嗽。观察呼吸、血氧、指导病人深呼吸，有效咳嗽。观察呼吸、血氧饱和度变化。饱和度变化。2 2、协住病人每、协住病人每1-2h1-2h翻身拍背一次，促进痰液排出。翻身拍背一次，促进痰液排出

6、。3 3、咳嗽时保护伤口，以缓解切口张力；减轻疼痛。、咳嗽时保护伤口，以缓解切口张力；减轻疼痛。4 4、保持室温在、保持室温在18-2218-22，湿度在，湿度在50%-60%50%-60%5 5、遵医嘱使用化痰药，并给予雾化吸入、遵医嘱使用化痰药，并给予雾化吸入bidbid，三、有感染的危险：与术后抵抗力下降，留置多根引流管三、有感染的危险：与术后抵抗力下降，留置多根引流管有关有关 护理措施：护理措施：1 1、保持切口敷料及周围皮肤清洁干燥，如有潮湿、滑脱、保持切口敷料及周围皮肤清洁干燥，如有潮湿、滑脱及时换药。及时换药。2 2、保持引流管在位通畅，、保持引流管在位通畅，防止引流液倒流，引起

7、逆行感染。防止引流液倒流，引起逆行感染。3 3、观察并记录引流液的色、质、量，定时更换引流袋，、观察并记录引流液的色、质、量，定时更换引流袋，严格无菌操作，定时挤压引流管，防止阻塞。严格无菌操作，定时挤压引流管，防止阻塞。4 4、注意观察病人体温的变化，手术后三天体温持续高于、注意观察病人体温的变化，手术后三天体温持续高于3838，白细胞计数和中性粒细胞计数升高，则考虑感染的，白细胞计数和中性粒细胞计数升高，则考虑感染的可能。可能。5 5、遵医嘱使用抗生素。、遵医嘱使用抗生素。四、营养失调，低于机体需要量：与禁食、术后四、营养失调，低于机体需要量：与禁食、术后机体消耗量增加有关机体消耗量增加有

8、关 护理措施：护理措施：1 1、禁食期间遵医嘱静脉补液，维持水电解质平衡。、禁食期间遵医嘱静脉补液，维持水电解质平衡。2 2、待肠蠕动恢复，肛门排气后，根据病情给予低、待肠蠕动恢复，肛门排气后，根据病情给予低脂、高蛋白、丰富维生素饮食，避免进肥肉、油脂、高蛋白、丰富维生素饮食，避免进肥肉、油煎油炸食物；少吃动物内脏，逐渐从流质过渡到煎油炸食物；少吃动物内脏，逐渐从流质过渡到普食，少量多餐。普食，少量多餐。3 3、定期复查血常规和血生化，了解病人的营养状、定期复查血常规和血生化，了解病人的营养状况。况。4 4、每周测体重一次，注意病人体重变化。、每周测体重一次，注意病人体重变化。五、自理能力下降

9、：与活动受限有关 护理措施：1、禁食期间，每天口腔护理1-2次，会阴护理2次，每周擦浴1-2次。如病情允许，协助病人刷牙洗脸。2、给予有效的半卧位，协助其翻身拍背，每1-2h一次。3、满足其基本生活需要 4、呼叫器放于可及之处。目前情况目前病人神志清，精神可，切口无渗出，生命体征平稳，尿管已拔除，小网膜引流管、切口皮下引流管均在位通畅。二级护理，流质。能在床上自行翻身，在协助下在床边坐起无头晕现象。目前还存在的护理问题：营养低于机体需要量，活动无耐力，感染等护理问题。胆囊结石病因病理 定义：正常情况下胆囊是不会发生结石的，因为在正常胆汁中有一定定义：正常情况下胆囊是不会发生结石的，因为在正常胆

10、汁中有一定比例的胆盐、卵磷脂使胆固醇保持溶解状态而不析出。当胆囊分泌的比例的胆盐、卵磷脂使胆固醇保持溶解状态而不析出。当胆囊分泌的胆汁中胆固醇结晶析出形成结石。胆囊切除手术，包括：传统开腹手胆汁中胆固醇结晶析出形成结石。胆囊切除手术，包括：传统开腹手术切除胆囊和腹腔镜微小切口切除、微创保胆取石手术胆囊。术切除胆囊和腹腔镜微小切口切除、微创保胆取石手术胆囊。形成结石的因素有：形成结石的因素有：1 1、长期高蛋白、高脂肪、高热量膳食、长期高蛋白、高脂肪、高热量膳食 2 2、某些肠道疾病由于丧失了胆盐，也使胆固醇处于相对过饱和状态。、某些肠道疾病由于丧失了胆盐，也使胆固醇处于相对过饱和状态。3 3、

11、不能按时进餐，胆汁在胆囊内潴留时间过长、不能按时进餐，胆汁在胆囊内潴留时间过长 4 4、胆道感染，胆囊壁发炎，其收缩功能减退。、胆道感染，胆囊壁发炎，其收缩功能减退。5 5、某些溶血性疾病或肝硬变时、某些溶血性疾病或肝硬变时 6 6、由于妊娠引起的胆汁淤滞，神经系统平衡失调，也可引起胆囊结、由于妊娠引起的胆汁淤滞，神经系统平衡失调，也可引起胆囊结石。石。7 7、长期禁食、静脉内营养，可导致胆囊内胆汁淤滞，结石形成。、长期禁食、静脉内营养，可导致胆囊内胆汁淤滞，结石形成。8 8胃大部分切除或迷走神经干切断术后，也可使胆囊排空延迟，利于胃大部分切除或迷走神经干切断术后，也可使胆囊排空延迟，利于胆石

12、的形成。胆石的形成。胆囊功能与作用(1)(1)储存胆汁：一个饥饿的人储存胆汁：一个饥饿的人(即非消化期间即非消化期间)，胆汁储存，胆汁储存在胆囊内，当消化需要的时候，再由胆囊排出，所以胆囊在胆囊内，当消化需要的时候，再由胆囊排出，所以胆囊被称为被称为“胆汁仓库胆汁仓库”。同时又起到缓冲胆道压力的作用。同时又起到缓冲胆道压力的作用。(2)(2)浓缩胆汁：金黄色碱性肝胆汁中的大部分水和电解质，浓缩胆汁：金黄色碱性肝胆汁中的大部分水和电解质，由胆囊粘膜吸收返回到血液，留下胆汁中有效成分储存在由胆囊粘膜吸收返回到血液，留下胆汁中有效成分储存在胆囊内，变成棕黄色或墨绿色呈弱酸性的胆囊胆汁。胆囊内，变成棕

13、黄色或墨绿色呈弱酸性的胆囊胆汁。(3)(3)分泌粘液：胆囊粘膜每天能分泌稠厚的粘液分泌粘液：胆囊粘膜每天能分泌稠厚的粘液20ml20ml，保，保护胆道粘膜，不受浓缩胆汁的侵蚀和溶解。护胆道粘膜，不受浓缩胆汁的侵蚀和溶解。(4)(4)排空：进食排空：进食3 35min5min后，食物经十二指肠，刺激十二指后，食物经十二指肠，刺激十二指肠粘膜，产生一种激素叫缩胆囊素，使胆囊收缩，将胆囊肠粘膜，产生一种激素叫缩胆囊素，使胆囊收缩，将胆囊内胆汁立即排入十二指肠，以助脂肪的消化和吸收，在排内胆汁立即排入十二指肠，以助脂肪的消化和吸收，在排出胆汁同时，也将胆道内的细菌与胆汁一起排出体外。一出胆汁同时，也将

14、胆道内的细菌与胆汁一起排出体外。一般讲，进食脂肪半小时，胆囊即可排空。般讲，进食脂肪半小时，胆囊即可排空。胆囊结石临床表现 (1)(1)无症状的胆囊结石无症状的胆囊结石(安静结石安静结石)：所谓无症状指没有胆绞痛，因结：所谓无症状指没有胆绞痛，因结石未嵌顿于胆囊颈部，胆汁排泄不受阻，所以患者几乎无症状，甚至石未嵌顿于胆囊颈部，胆汁排泄不受阻，所以患者几乎无症状，甚至终生不被发觉。有时仅有轻微上腹闷胀、隐痛、不适、嗳气等，尤其终生不被发觉。有时仅有轻微上腹闷胀、隐痛、不适、嗳气等，尤其是进食油腻饮食后明显。易被当做肝炎、胃炎看待。是进食油腻饮食后明显。易被当做肝炎、胃炎看待。(2)(2)胆绞痛：

15、表现为右上腹部剧烈绞痛，疼痛可向右肩、背放射，可胆绞痛：表现为右上腹部剧烈绞痛，疼痛可向右肩、背放射，可伴有恶心、呕吐，此为结石嵌顿于胆囊颈部所致。有时因体位改变，伴有恶心、呕吐，此为结石嵌顿于胆囊颈部所致。有时因体位改变，嵌顿解除而症状消失；否则会继发胆囊感染、化脓、坏疽、穿孔而出嵌顿解除而症状消失；否则会继发胆囊感染、化脓、坏疽、穿孔而出现发热、腹膜炎、休克等表现。胆绞痛多于饱餐或进食油腻后发作，现发热、腹膜炎、休克等表现。胆绞痛多于饱餐或进食油腻后发作，少数病人夜间发作。少数病人夜间发作。(3)(3)黄疸：结石落入胆总管或嵌顿于胆囊颈部的结石压迫胆总管均可黄疸：结石落入胆总管或嵌顿于胆囊

16、颈部的结石压迫胆总管均可造成肝内胆汁无法顺利排入肠道，当胆道压力增大时，可致使胆汁被造成肝内胆汁无法顺利排入肠道，当胆道压力增大时，可致使胆汁被吸收入血，出现全身皮肤、巩膜黄染，出现梗阻性黄疸。吸收入血，出现全身皮肤、巩膜黄染，出现梗阻性黄疸。胆囊结石并发症 1 1、胆囊结石有胆囊积水、积脓、坏死、穿孔的并发症，、胆囊结石有胆囊积水、积脓、坏死、穿孔的并发症，2 2、胆囊结石有胆石性肠梗阻的并发症，、胆囊结石有胆石性肠梗阻的并发症，3 3、胆囊结石有胆绞痛的并发症，如结石从胆囊移动至胆囊颈管或总胆管，或、胆囊结石有胆绞痛的并发症，如结石从胆囊移动至胆囊颈管或总胆管，或从总胆管移行至壶腹部时，往往发生嵌顿梗阻，此时胆囊或总胆管平滑肌收从总胆管移行至壶腹部时，往往发生嵌顿梗阻，此时胆囊或总胆管平滑肌收缩痉挛，因此产生剧烈的胆绞痛，这种胆绞痛会放射到肩和背部。缩痉挛，因此产生剧烈的胆绞痛，这种胆绞痛会放射到肩和背部。4 4、钙盐胆汁（或石灰胆汁）、钙盐胆汁（或石灰胆汁）5 5、胆囊结石有急性胰腺炎的并发症，结石嵌入总胆管的壶腹部，致胆汁反流、胆囊结石有急性胰腺炎的并发症，结石嵌入总胆管的壶腹